Возвратный (эпидемический) тиф вызывается Borrelia recurrentis и передается от человека к человеку Pediculus humanus, телесной вшой человека. Заражение человека происходит в результате раздавливания вшей во время расчесывания, что облегчает проникновение инфицированной гемолимфы через поврежденную/нормальную кожу/слизистые.
Клещевой (эндемический) возвратный тиф вызывается несколькими видами Borrelia и передается людям от клещей Ornithodoros. Borrelia hermsii, Borrelia turicatae — распространенные виды на западе США, в то время как Borrelia dugesii — основная причина болезней в Мексике, Центральной Америке. Заражение человека происходит, когда клещ выделяет слюну, коксальную жидкость/экскременты во время кормления, что позволяет спирохетам проникать через кожу, слизистые.
б) Эпидемиология. Возвратный тиф, переносимый вшами, обычно возникает во время эпидемий, связанных с войной, бедностью, голодом, плохой личной гигиеной, часто в сочетании с тифом. Эта форма возвратного тифа больше не встречается в США, но является эндемической в некоторых частях Восточной Африки. При использовании анализов ПЦР 16S рРНК для молекулярного обнаружения до 20,5% всех необъяснимых лихорадок в районе Африканского Рога, включая северо-запад Марокко, где население традиционно живет в грязных хижинах, вызывается клещевым возвратным тифом, что делает его наиболее частой причиной бактериальных инфекций.
Клещи Ornithodoros — переносчики эндемической возвратной лихорадки, распространены по всему миру, в т.ч. на западе США, предпочитают теплую влажную среду, большие высоты, встречаются в норах грызунов, пещерах, др. местах гнездования (рис. 1). Грызуны (напр., белки и бурундуки) — основные резервуары. Зараженные клещи получают доступ к человеческим жилищам на грызунах-хозяевах. Контакт с человеком часто остается незамеченным, т.к. мягкие клещи безболезненно кусаются и отделяются сразу после короткого насыщения кровью.
Рисунок 1. Случаи клещевого возвратного тифа — США, 1990-2011 гг. В течение 1990-2011 гг. на западе США было зарегистрировано 483 случая возвратной лихорадки, передаваемой клещами, причем инфекции наиболее часто передавались в Калифорнии, Вашингтоне и Колорадо.
в) Патология и патогенез. Возвратный тиф носит циклический характер, поскольку организмы Borrelia претерпевают АГн-(фазовые) изменения. Множество АГн-вариантов развиваются одновременно во время первого рецидива, причем один из них становится преобладающим. Спирохеты, выделенные во время первичного приступа лихорадки, отличаются АГн от спирохет, выделенных во время последующего рецидива. Во время приступов лихорадки спирохеты попадают в кровоток, индуцируют выработку специфических иммуноглобулиновых АТл М и G и подвергаются агглютинации, иммобилизации, лизису и фагоцитозу. Во время ремиссии спирохеты Borrelia могут оставаться в кровотоке, но спирохетемии недостаточно для появления симптомов.
Количество рецидивов у нелеченных пациентов зависит от количества АГн-вариантов инфекционного штамма.
г) Клинические проявления. Возвратный тиф характеризуется приступами лихорадки продолжительностью 2-9 дней, разделенными афебрильными интервалами в 2-7 дней. Переносимая вшами болезнь имеет инкубационный период 2-14 дней, более длительные периоды гипертермии, меньше рецидивов и более длительные периоды ремиссии, чем при клещевом тифе. Инкубационный период клещевого тифа — 7 дней (диапазон 2-9 дней).
Каждая форма возвратного тифа характеризуется внезапным появлением высокой ТТ, летаргии, головной боли, светобоязни, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии. Дополнительные симптомы могут появиться позже — боль в животе, продуктивный кашель, легкое респираторное расстройство, кровотечения, включая носовое кровотечение, кровохарканье, гематурию, гематомезис. В конце первичного приступа лихорадки на туловище и плечах может развиться диффузная, эритематозная, макулярная, петехиальная сыпь, сохраняющаяся до 2 дней.
Также м.б. лимфаденопатия, пневмония, спленомегалия. Болезненность печени, связанная с гепатомегалией, — частый признак желтухи у половины больных детей. Проявления со стороны ЦНС — летаргия, ступор, менингизм, судороги, периферический неврит, очаговые неврологические расстройства, паралич черепных нервов — м.б. основным признаком поздних рецидивов клещевой болезни. Тяжелые проявления — миокардит, печеночная недостаточность, диссеминированная в/сосудистая коагулопатия.
Начальный симптоматический период обычно заканчивается кризом через 2-9 дней, который характеризуется резким потоотделением, гипотермией, гипотонией, брадикардией, выраженной мышечной слабостью, прострацией. У нелеченных пациентов 1-й рецидив происходит в течение 1 нед, за ним обычно следуют 3, но до 10 рецидивов, при этом симптомы во время каждого рецидива становятся слабее и короче по мере удлинения периода афебрильной ремиссии.
д) Диагностика. Диагноз зависит от выявления спирохет при микроскопии темного поля/в тонких/обычных мазках крови, окрашенных по Гимзе/Райту, и при посеве крови (рис. 2). Во время афебрильных ремиссий спирохеты в крови не обнаруживаются. Серологические тесты не стандартизированы, обычно недоступны и вызывают перекрестные реакции с др. спирохетами, включая Borrelia burgdorferi, возбудителя болезни Лайма.
Рисунок 2. Окрашенный тонкий мазок периферической крови новорожденного, показывающий наличие многочисленных спирохет (обозначенных черными стрелками) на увеличении х63 — Colorado, 2011.
Молекулярные методы, в т.ч. тесты «гнездовой» ПЦР/ПЦР 16S рРНК, использовались для выявления рецидивирующей лихорадки, передаваемой клещами и вшами, и, как было обнаружено, обладают повышенной чувствительностью и специфичностью по сравнению с мазками крови. Однако эти анализы пока еще не доступны для коммерческого использования.
е) Лечение. Тетрациклин/доксициклин для перорального/паренте-рального введения — ЛП выбора для лечения возвратного тифа, переносимого вшами, клещами. Для детей >8 лет и молодых людей эффективны тетрациклин 500 мг внутрь Q6Н/доксициклин 100 мг Q12H 10 дней. Однодозовое лечение тетрациклином (500 мг внутрь)/эритромицином эффективно у взрослых, но опыт у детей ограничен. Детям <8 лет — эритромицин внутрь (50 мг/кг в сутки, разделенные на прием Q6H) 10 дней, хотя есть доказательства того, что доксициклин, вводимый в течение <2 нед, безопасен для детей >2-летнего возраста. Эффективны также пенициллины, хлорамфеникол.
Разрешение каждого приступа лихорадки в результате естественного кризиса/АБТ часто сопровождается реакцией Яриша-Герксхаймера, которая вызвана массивным высвобождением АГн. Предварительное назначение ГКС/жаропонижающих ЛС не предотвращает реакции.
ж) Прогноз. При адекватной терапии смертность от возвратного тифа — <5%. Большинство пациентов выздоравливают после лечения/без него после появления АТл против Borrelia, которые агглютинируют, убивают/опсонизируют спирохеты. Однако беременные женщины и их новорожденные подвержены повышенному риску клещевых рецидивирующих лихорадочных осложнений, включая РДС у взрослых, реакцию Яриша-Герксхаймера, преждевременные роды. Летальность новорожденных составляет <33%.
з) Профилактика. Вакцины не существует. Борьба с болезнями требует предотвращения/уничтожения членистоногих переносчиков. Во время эпидемий болезней, передаваемых вшами, их распространение может предотвратить хорошая личная гигиена, дезинфекция людей, жилищ, одежды с помощью имеющихся в продаже инсектицидов. Риск заражения клещами можно свести к минимуму в эндемичных районах за счет содержания жилищ, свободных от грызунов. Профилактическое введение доксициклина в течение 4 дней после укуса клеща может предотвратить клещевой возвратный тиф, вызванный Borrelia persica.
