а) Эпидемиология. Ежегодно в США регистрируется ~3 млн новых случаев хламидийных инфекций, передаваемых половым путем. С. trachomatis является основной причиной эпидидимита и является причиной 23-55% всех случаев негонококкового уретрита, хотя доля хламидийного негонококкового уретрита постепенно снижается. До 50% мужчин с гонореей могут быть инфицированы С. trachomatis.
Распространенность хламидийного цервицита среди сексуально активных женщин составляет 2-35%. Уровень инфицирования девочек в возрасте 15-19 лет составляет >20% во многих городах, но может достигать 15% и в пригородных районах.
Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, могут заразиться аногенитальной инфекцией С. trachomatis, которая обычно протекает бессимптомно. Однако, поскольку перинатально приобретенные ректальные и вагинальные инфекции С. trachomatis могут сохраняться в течение 3 лет или дольше, обнаружение С. trachomatis во влагалище или прямой кишке маленького ребенка не является абсолютным доказательством сексуального насилия.
б) Клинические проявления. Биовар С. trachomatis вызывает ряд заболеваний у сексуально активных подростков и взрослых. До 75% женщин с С. trachomatis не имеют симптомов инфекции. С. trachomatis может вызывать уретрит (острый уретральный синдром), эпидидимит, цервицит, сальпингит, проктит и ВЗОМТ.
Симптомы хламидийных инфекций половых путей менее остры, чем симптомы гонореи, и состоят из выделений, которые обычно имеют слизистый, а не гнойный характер. Бессимптомная инфекция уретры часто встречается у сексуально активных мужчин. Аутоинокуляция из половых путей в глаза может привести к сопутствующему конъюнктивиту включения.
в) Диагностика. Диагностика генитальной хламидийной инфекции теперь осуществляется с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). Эти тесты обладают высокой чувствительностью, возможно, даже на 10-20% большей, чем культура, при сохранении высокой специфичности.
Для обнаружения С. trachomatis коммерчески доступны 6 одобренных FDA NAAT, включая ПЦР (тест Amplicor Chlamydia, Roche Molecular Diagnostics, Nutley, NJ), замещение цепи амплификацией (ProbeTec, BD Diagnostic Systems, Sparks, MD), опосредованную транскрипцией амплификацию (Amp CT, Hologic, Сан-Диего, Калифорния) и анализ GeneXpert СТ/NG (Cepheid, Саннивейл, Калифорния).
ПЦР и замещение цепи амплификацией представляют собой тесты амплификации ДНК, в которых используются праймеры, нацеленные на последовательности генов криптогенной плазмиды С. trachomatis, которая присутствует в ~10 копиях в каждой инфицированной клетке. Опосредованная транскрипцией амплификация — анализ амплификации рибосомной РНК. GeneXpert — качественная ПЦР в реальном времени «по запросу».
Все эти анализы также доступны в качестве тестов коамплификации для одновременного обнаружения С. trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.
Выявление Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител.
Доступные коммерческие NAAT одобрены FDA для мазков из шейки матки и влагалища девочек-подростков и женщин, мазков из уретры мальчиков-подростков и мужчин, а также мочи подростков и взрослых. Использование мочи позволяет избежать клинического обследования ОМТ и может значительно облегчить скрининг в определенных группах населения, особенно среди подростков, хотя в настоящее время несколько исследований продемонстрировали, что эндоцервикальные образцы и вагинальные мазки лучше, чем моча для проведения NAAT.
Самостоятельно собранные образцы из влагалища, как правило, являются такими же надежными, как и образцы, полученные медработником.
Данные об использовании NAAT для анализа вагинальных образцов или мочи у детей очень ограничены и недостаточны для того, чтобы дать рекомендации по их использованию. CDC рекомендует использовать NAAT в качестве альтернативы культивированию только при наличии подтверждения. Подтверждающие тесты должны состоять из второго NAAT, одобренного FDA, который нацелен на последовательность гена, отличную от первоначальной.
Этиология большинства случаев нехламидийного негонококкового уретрита неизвестна, хотя Ureaplasma urealyticum и, возможно, Mycoplasma genitalium являются причиной одной трети случаев. Проктоколит может развиться у людей с ректальной инфекцией, вызванной штаммом LGV.
г) Лечение. Схемы лечения первой линии, рекомендованные CDC для неосложненной генитальной инфекции С. trachomatis у мужчин и небеременных женщин, включают азитромицин (1 г внутрь однократно) и доксициклин (по 100 мг внутрь 2 р/сут, 7 сут). Альтернативные схемы — эритромицин (по 500 мг внутрь 4 р/сут, 7 сут), этилсукцинат эритромицина (по 800 мг внутрь 4 р/сут, 7 сут), офлоксацин (по 300 мг внутрь 2 р/сут, 7 сут) и левофлоксацин (500 мг внутрь 1 р/сут, 7 сут). Высокие дозы эритромицина могут плохо переноситься.
Доксициклин и хинолоны противопоказаны беременным женщинам, а хинолоны — лицам <18 лет. Для беременных рекомендуется схема лечения азитромицином (1 г внутрь однократно) или ампициллином (по 500 мг внутрь 3 р/сут, 7 сут). Альтернативными схемами для беременных являются эритромицин (по 250 мг внутрь 4 р/сут, 14 сут) и этилсукцинат эритромицина (по 800 мг внутрь 4 р/сут, 7 сут или по 400 мг внутрь 4 р/сут, 14 сут).
Эмпирическое лечение без микробиологической диагностики рекомендуется только пациентам с высоким риском инфицирования, которые вряд ли вернутся для последующего обследования, включая подростков с несколькими половыми партнерами. Этим пациентам следует эмпирически лечить как С. trachomatis, так и гонорею.
Половых партнеров пациентов с негонококковым уретритом следует лечить, если они имели половой контакт с пациентом в течение 60 сут, предшествующих появлению симптомов. Следует лечить самого последнего сексуального партнера, даже если последний половой контакт был более чем через 60 сут с момента появления симптомов.
д) Осложнения. Осложнения генитальных хламидийных инфекций у женщин включают перигепатит (синдром Фитца-Хью-Кертиса) и сальпингит. До 40% женщин с нелеченой хламидийной инфекцией, у которых развиваются ВЗОМТ, будут иметь значительные последствия; 17% страдают хронической тазовой болью, 17% станут бесплодными и 9% будут иметь внематочную (трубную) беременность.
Девочки-подростки могут подвергаться более высокому риску развития осложнений, особенно сальпингита, чем пожилые женщины. Сальпингит у девочек-подростков также с большей вероятностью приводит к рубцеванию маточных труб, последующей обструкции с вторичным бесплодием и повышенному риску внематочной беременности. Около 50% новорожденных, рожденных от беременных женщин с нелеченой хламидийной инфекцией, приобретают инфекцию С. trachomatis. У женщин с С. trachomatis риск заражения ВИЧ-инфекцией повышается в 3-5 раз.
е) Профилактика. Своевременное лечение половых партнеров имеет важное значение для снижения риска повторного заражения. Половых партнеров следует обследовать и лечить, если у них был половой контакт в течение 60 сут, предшествовавших появлению симптомов у пациента. Следует лечить самого последнего полового партнера, даже если последний половой контакт имел место >60 сут назад. Пациентам и их половым партнерам следует воздерживаться от половых контактов до 7-го дня после приема однократной дозы или после завершения 7-дневного режима.
Ежегодный плановый скрининг на С. trachomatis рекомендуется для всех сексуально активных девушек-подростков, для всех женщин в возрасте 20-25 лет, а также для старших женщин с такими факторами риска, как новые или несколько партнеров или непостоянное использование барьерных контрацептивов. Оценка сексуального риска может указывать на более частое обследование некоторых женщин.
