а) Производство вакцин. Производство вакцин — в первую очередь ответственность частных компаний. Многие вакцины, обычно рекомендуемые для детей, выпускаются только одним производителем. Вакцины, которые выпускают сразу несколько производителей, включают Hib, гепатит В, ротавирус, MCV4 (менингококковая конъюгированная вакцина против серогрупп А, С, W 135 и Y), дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточные коклюшные вакцины (DTaP), вакцины против столбняка, дифтерии и бесклеточные вакцины против коклюша (Tdaptus) для подростков и взрослых.
Инактивированная вакцина против полиомиелита (ИПВ) в качестве моновакцины имеет только одного производителя, но ИПВ также доступна в составе комбинированных продуктов (DTaP-гепатит B-IPV, DTaP-IPV/Hib и DTaP-IPV) от разных производителей. Вакцину против гриппа для детей в возрасте 6-35 мес производит меньшее количество производителей. Вакцины MMR, MMRV, ветряной оспы, пневмококковой конъюгированной вакцины (13-валентная, PCV13), против столбняка и дифтерии (Td) также производятся отдельными производителями.
б) Политика в отношении вакцин. Два основных комитета составляют рекомендации по политике вакцинации детей: комитет по инфекционным заболеваниям (COID; англ. Committee on Infectious Disease), ААР и консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP; англ. Advisory Committee on Immunization Practices) CDC. Ежегодно ААР, ACIP, Американская академия семейных врачей (AAFP; англ. American Academy of Family Physicians), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG; англ. American College of Obstetricians and Gynecologists) издают согласованный график иммунизации детей и подростков.
Рекомендации ACIP вступают в силу только после подписания их директором CDC и публикации в еженедельном отчете о заболеваемости и смертности (MMWR; англ Morb Mortal Weekly Report). Рекомендации ААР публикуются в педиатрической Красной книге (Redbook), которая включает постоянно обновляемую онлайн-версию (aapredbook.org).
в) Финансирование вакцин. Примерно 50% вакцин, которые обычно вводятся детям и подросткам в возрасте <19 лет, закупаются по контракту, заключаемому федеральным правительством с лицензированными производителями вакцин. По этому контракту доступны три основных источника средств для закупки вакцин. Наибольшая часть поступает из программы «Вакцины для детей» (VFC; англ. англ. Vaccines for Children Program), федеральной программы предоставления льгот, учрежденной в 1993 г. Программа VFC охватывает детей, получающих помощь по государственной программе бесплатной/льготной МП (Medicaid), детей без страховки (незастрахованных), а также коренных американцев и коренных жителей Аляски.
Кроме того, дети с недостаточным страхованием, страхование которых не покрывает иммунизацию, м.б. застрахованы через VFC, но только в случае, если они обращаются в лицензированный на федеральном уровне медицинский центр (http://www.cms. gov/center/fqhc.asp). В отличие от др. источников государственного финансирования, которые требуют утверждения дискреционного финансирования законодательными органами, средства VFC постоянно доступны для оплаты новых программ. Эти средства доступны только в случае, если ACIP проголосует за вакцину и рекомендует ее использование в программе VFC, тогда федеральное правительство заключает договор, а административно-бюджетное управление (ОМВ; англ. Office of Management and Budget) распределяет средства.
VFC может предоставлять бесплатные вакцины частным поставщикам, имеющим право на работу в рамках программы, для введения детям.
Второй крупный источник федерального финансирования — дискреционный федеральный грант по разделу 317. Программа по штатам и отдельным областям. Эти средства должны ежегодно выделяться Конгрессом, и, в отличие от VFC, они не имеют четких требований по их тратам. Третий крупный публичный источник финансирования — государственные ассигнования.
Сама программа VFC не покрывает расходы на вакцинацию. Medicaid покрывает административные расходы детей, участвующих в программе. Родители др. детей, имеющих право на участие в программе VFC, должны оплачивать административные сборы за свой счет, хотя закон предусматривает, что никому, имеющему право на участие в программе, не м.б. отказано в вакцинации из-за невозможности уплаты административного сбора. Закон о доступном медицинском обслуживании гласит, что все вакцины, рекомендованные ACIP и включенные в согласованные годовые графики иммунизации, должны предоставляться соответствующими программами страхования без доплаты и франшиз.
г) Мониторинг безопасности вакцин. За мониторинг безопасности вакцины отвечают FDA, CDC, производители вакцин. Важнейшая часть этого мониторинга зависит от отчетов, предоставляемых в систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS; англ. Vaccine Adverse Events Reporting System). О нежелательных явлениях после иммунизации можно сообщить, заполнив форму VAERS. Отдельные отчеты о случаях болезни VAERS м.б. полезны при создании гипотез о том, вызывают ли вакцины определенные клинические синдромы. Однако, в целом, отчеты бесполезны для оценки этиологического фактора развития побочного эффекта, т.к. большинство клинических синдромов, возникающих после вакцинации аналогичны синдромам, возникающим при отсутствии вакцинации, которые составляют фоновую частоту.
Для оценки причинно-следственной связи необходимы эпидемиологические исследования, сравнивающие частоту нежелательных явлений после вакцинации с частотой их у невакцинированных лиц. Статистически значимый более высокий показатель у вакцинированных лиц будет соответствовать причинно-следственной связи.
База данных по безопасности вакцин состоит из стационарных и амбулаторных записей крупнейших организаций, оказывающих МП в США, и облегчает оценку причинно-следственной связи. Кроме того, была создана сеть оценки безопасности клинической иммунизации (CISA; англ. Clinical Immunization Safety Assessment Network) для консультирования врачей первичного звена по оценке и лечению побочных эффектов. CISA способствует сотрудничеству CDC с экспертами по безопасности вакцин в ведущих академических медицинских центрах и укрепляет национальный потенциал по мониторингу безопасности вакцин.
Отдел здравоохранения и медицины (HMD; англ. Health and Medicine Division) Национальных академий наук, инженерии и медицины, ранее являвшийся институтом медицины (ЮМ; англ. Institute of Medicine), независимо рассмотрел ряд проблем, связанных с безопасностью вакцин, и опубликовал отчеты, обобщающие свои выводы. С 2001-2004 гг. ЮМ выпустил 8 отчетов, в которых был сделан вывод об отсутствии связи совокупности эпидемиологических данных между вакцинами и аутизмом.
В 2012 г. в отчете ЮМ (HMD) «Побочные эффекты вакцин: доказательства и причинная связь»1 2 рассмотрен список зарегистрированных побочных эффектов, связанных с 8 вакцинами, для оценки научных доказательств, если таковые имелись, о взаимосвязи между вакциной и нежелательным явлением. Комитет ЮМ разработал 158 выводов о причинно-следственной связи и отнес каждую связь между вакциной и нежелательным явлением на здоровье к 1 из 4 категорий причин. Комитет пришел к выводу, что имеющиеся данные убедительно подтверждают причинно-следственную связь между анафилаксией и вакцинами MMR, против ветряной оспы, гриппа, гепатита В, менингококковой инфекции и столбняка.
Кроме того, данные свидетельствуют в пользу отказа от 5 взаимосвязей между вакциной и нежелательными явлениями, включая вакцину MMR и аутизмом, инактивированными вакцинами против гриппа и эпизодами БА, паралича Белла, MMR, DTaP, СД 1-го типа. Для большинства случаев (135 пар вакцина — побочное событие) не было достаточных доказательств за принятие/опровержение причинно-следственной связи из-за редкости событий. В целом комитет пришел к выводу, что вакцины вызывают минимальное количество нежелательных явлений.
В 2013 г. HMD выпустил отчет «График иммунизации детей и безопасность: озабоченность заинтересованных сторон, научные данные и будущие исследования»3. HMD не обнаружил доказательств серьезных опасений по поводу безопасности, связанных с соблюдением рекомендованного графика иммунизации детей. HMD не обнаружил связи между графиком иммунизации и аутоиммунными заболеваниями, БА, гиперчувствительностью, судорогами, нарушениями развития детей, нарушениями обучения/ развития, дефицитом внимания/деструктивными расстройствами. Кроме того, использование нестандартных графиков вредно, т.к увеличивает период риска заражения предотвращаемыми с помощью вакцин болезнями и увеличивает риск неполной иммунизации.
Кроме того, агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) заключило контракт с Rand Corporation на независимый систематический обзор календаря иммунизации. В этом обзоре был сделан вывод о том, что некоторые вакцины связаны с серьезными побочными эффектами, но эти явления крайне редки и их необходимо сопоставлять с защитными преимуществами, которые обеспечивают вакцины. ААР обобщила информацию по ряду вопросов безопасности различных вакцин.
Национальная программа компенсации за развившиеся нежелательные явления на фоне введеных вакцин (VICP, англ. National Vaccine Injury Compensation Program), учрежденная в 1988 г., предназначена для выплаты компенсации людям, пострадавшим от вакцинации в рамках календаря иммунизации детей и подростков. Программа финансируется за счет акцизного налога в размере 0,75 долл. США на вакцины, рекомендованные CDC за каждое предотвращенное заболевание одной дозой (например, трехвалентная вакцина против гриппа облагается налогом 0,75 долл. США, т.к. она предотвращает одно заболевание; вакцина против кори и паротита облагается налогом 2,25 долл.
США, т.к. предотвращает три заболевания). По состоянию на 2018 г. эта программа охватывает все рекомендуемые вакцины, защищающие детей от 16 болезней. VICP была создана для обеспечения безошибочной системы отслеживания нежелательных явлений и сроков их появления (данные вносятся в таблицу). В апреле 2018 г. таблица была изменена, чтобы отразить изменения внесенные «законом о лекарствах 21 в.», который требует, чтобы VICP охватывала вакцины, рекомендованные для регулярного введения беременным женщинам. Все люди, заявляющие о нежелательных явлениях в результате вакцинации, должны сначала подать заявление в программу. Если истец не получает компенсацию, что бывает достаточно редко, он может подать жалобу.
Все врачи, вводящие вакцину, которая входит программу, по закону обязаны предоставлять утвержденное информационное письмо о действии вакцин (VIS, англ. Vaccine Information Statement) родителю/опекуну ребенка при каждом посещении перед введением вакцины.
д) Доставка вакцины. Для обеспечения эффективности вакцины следует хранить при рекомендованных температурах. Исчерпывающий ресурс для поставщиков, содержащий рекомендации по хранению и обращению с вакцинами, лучшим стратегиям их использования. Необходимо отметить даты истечения срока годности и выбросить просроченные вакцины. Лиофилизированные вакцины часто имеют длительный срок хранения. Однако срок годности восстановленных вакцин обычно короткий: от 30 мин для вакцины против ветряной оспы до 8 ч для вакцины MMR.
Все вакцины имеют предпочтительный способ введения, который указан в инструкции по применению и в рекомендациях ААР и ACIP. Большинство инактивированных вакцин, включая DTaP, вакцины против гепатита А, гепатита В, Hib, гриппа (IIV), ВПЧ, PCV13, MCV4 и Tdap, вводятся в/м. Напротив, MPSV 4 и более часто используемы живые аттенуированные вакцины (MMR, MMRV, ветряная оспа) должны вводиться п/к. Ротавирусная вакцина вводится перорально. IPV и PPSV23 (пневмококковая полисахаридная вакцина) можно вводить в/м или п/к. Одна вакцина против гриппа (LAIV), вводится интраназально, др. — в/к.
Для в/м-инъекций у младенцев и маленьких детей предпочтительное место введения — мышцы переднелатеральной поверхности бедра. Рекомендуемая длина иглы варьируется в зависимости от возраста и роста: 5/8 дюймов (1,6 см) для новорожденных, 1 дюйм (2,54 см) для младенцев в возрасте 2-12 мес, 1-1,1/4 дюйма (2,5-3,2 см) для детей старшего возраста. Для подростков и взрослых дельтовидная мышца руки — предпочтительное место для в/м-введения с помощью иглы длиной 1-1,1/4 дюйма в зависимости от роста пациента. Большинство в/м-инъекций можно сделать с помощью игл диаметром 23-25. Для п/к-инъекций длина иглы обычно колеблется 5/8-3/4 дюймов (1,6-1,9 см) с диаметром 23-25.
Дополнительные аспекты иммунизации, важные для педиатров и др. медицинских работников, подробно описаны на веб-сайтах, перечисленных в табл. 5.
е) Рекомендуемый график иммунизации. Все дети в США должны быть вакцинированы от 16 болезней (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков в возрасте 18 лет и младше — США, 2019 г.
Рисунок 2. График повторной иммунизации для лиц в возрасте 4 мес-18 лет, которые начинают поздно/опаздывают с вакцинацией более чем на 1 мес. США, 2019 г.
Эти рекомендации необходимо читать вместе с нижеследующими примечаниями. Тем, кто отстает или поздно начинает вакцинацию, проведите наверстывающую вакцинацию при первой возможности, как указано зелеными полосами.
Чтобы определить минимальные интервалы между дозами, см. график наверстывания (рис. 2). Данные для возрастных групп детей, поступающих в школу, и подростков, получивших вакцинацию, заштрихованы на рисунке серым цветом.
На рис. 2 представлены графики наверстывания и минимальные интервалы между дозами для детей, вакцинация которых была отложена. Повторное начало введения серии вакцины не требуется, независимо от времени, прошедшего между дозами. Следует использовать раздел, соответствующий возрасту ребенка. Всегда используйте эту таблицу вместе с рис. 1 и последующими примечаниями.
НерВ рекомендуется вводить по схеме из 3 доз, начиная с рождения. Доза этой вакцины при рождении, так же как и иммуноглобулина против гепатита В, имеет решающее значение для младенцев, рожденных от матерей с положительным поверхностным HBsAg, чей иммунный статус к гепатиту В неизвестен. Рекомендуется вводить 1-ю вакцину против гепатита В всем новорожденным в течение 24 ч после рождения, 2-ю дозу — через 1-2 мес, с минимальным интервалом между 1-й и 2-й дозами в 4 нед, а 3-ю дозу — в 6-18 мес. Между 2-й и 3-й дозой должно пройти не менее 8 нед. Если используется комбинированная вакцина DTaP-HepB-IPV, допустима схема из 4 доз, которая включает отдельное введение НерВ при рождении и комбинированную вакцину для следующих 3 доз.
Серия DTaP состоит из 5 доз, вводимых в возрасте 2, 4, 6 и от 15 до 18 мес, а также от 4 до 6 лет. Четвертая доза DTaP м.б. введена в возрасте 12 мес при условии, что с момента приема 3-й дозы прошло не менее 6 мес. Пятая (бустерная) доза вакцины DTaP не требуется, если 4-я доза была введена в возрасте >4 лет. Необходимо введение одной дозы препарата Tdap для взрослых и всех подростков в возрасте 11-12 лет, даже если доза Tdap/DTaP была введена случайно/в рамках серии наверстывающих действий в возрасте 7-10 лет. Подростки 13-18 лет, пропустившие бустерную дозу вакцины Tdap в 11-12 лет, должны получить однократную дозу вакцины Tdap, если они прошли серию вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша.
Tdap м.б. введена через любой интервал после последнего Td. В табл. 6 перечислены ЛП, в которых АКДС сочетается с др. вакцинами. Одна доза вакцины Tdap рекомендуется беременным, предпочтительно между 27-36 нед беременности, независимо от времени, прошедшего после последней Tdap/Td. Имеющиеся в настоящее время данные предполагают, что вакцинация ранее периода 27-36 нед увеличивает пассивную передачу АТл младенцу. Эта рекомендация была предложена после получения данных, свидетельствующих об отсутствии защиты ребенка, когда материнская вакцина Tdap была получена до беременности.
Существует 3 лицензированных ЛП моноантигенных Hib-вакцин. Вакцина, конъюгированная со столбнячным анатоксином (PRP-T), вводится сериями из 4 доз в возрасте 2, 4, 6 и 12-15 мес; вакцину Hib, конъюгированную с белком внешней мембраны менингококка (PRP-OMP; англ. Polyribosylribitol phosphate-outer membrane protein PRP-белок), рекомендуется вводить серией из 3 доз в возрасте 2, 4 и 12-15 мес. Третья вакцина против Hib лицензирована как бустерная для детей в возрасте 15 мес-4 лет. Существует несколько вакцин, в которых Hib — компонент, в дополнение к моноантигенным конъюгированным вакцинам Hib (см. табл. 6 и 7).
Следует рекомендовать вакцину от гриппа для всех детей в возрасте >6 мес, с минимальным возрастом 6 мес для IIV и 24 мес для LAIV. Различные ЛП противогриппозной вакцины лицензированы FDA для разных возрастных групп1. Дети 6 мес-8 лет, вакцинируемые впервые, должны получить 2 дозы вакцины с интервалом не менее 4 нед. Если такие дети получили только разовую дозу IIV в предыдущем сезоне, им потребуется 2 дозы в следующем сезоне. Дополнительные рекомендации изложены в инструкции по дозировке в заявлении о гриппе, ежегодно обновляемой CDC (https://www.cdc.gov/flu/professionals/ acip/index.htm), ААР (aapredbook.org).
Вакцина против гриппа обычно вводится в октябре/ноябре, хотя есть преимущества даже при введении в феврале/марте, т.к. сезон гриппа чаще приходится на февраль. Люди >9 лет должны получать 1 дозу вакцины против гриппа ежегодно. В сезон гриппа 2016-2017 гг. ACIP проголосовал за то, что LAIV не следует использовать вообще из-за низкой эффективности вакцины в течение трех предыдущих сезонов гриппа.
Полиомиелитную вакцину (IPV) необходимо вводить в возрасте 2, 4 и 6-18 мес с бустерной дозой в 4-6 лет. Последнюю дозу в серии нужно вводить в возрасте >4 лет и, по крайней мере, через 6 мес после предыдущей дозы. Последнюю дозу в серии IPV следует вводить в возрасте >4 лет независимо от количества предыдущих доз, а минимальный интервал от 3-4-й дозы — 6 мес. Для оральной полиовакцины (OPV; англ. Oral Polio Vaccine) общее количество доз, необходимых для завершения серии, такое же, как рекомендовано в США для IPV. Только документация, подтверждающая получение трехвалентной OPV, является доказательством вакцинации в соответствии с рекомендациями США по вакцинации против полиомиелита.
Это важно, т.к. с апреля 2016 г. трехвалентная OPV (tOPV) больше не доступна после ликвидации серотипа 2 типа. Т.о., дети, вакцинированные с тех пор, получали только компоненты 1-го и 3-го типа и не обладают иммунитетом ко 2-му типу. Напротив, IPV содержит все 3 серотипа полиомиелита. Рекомендации по вакцинации для наверстывающего периода см. в рекомендуемом календаре иммунизации детей (http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/ hcp/imz/catchup.html).
MMR необходимо вводить в возрасте 12-15 мес, 2-ю дозу которой — в возрасте 4-6 лет. Перед любой заграничной поездкой младенцы в возрасте 6-11 мес должны получить 1-ю дозу вакцины MMR. Этих детей следует ревакцинировать с помощью обычно рекомендуемых 2 доз вакцины MMR, начиная с возраста 12 мес. Детям >12 мес перед международным путешествием нужно ввести 2 дозы: 2-ю дозу вводить как минимум через 4 нед после 1-й дозы.
Следует ввести 2 дозы вакцины против ветряной оспы: 1-ю — в возрасте 12-15 мес, 2-ю — в возрасте 4-6 лет, при этом 2-я доза м.б. введена до достижения 4-летнего возраста, если с момента 1-й дозы прошло не менее 3 мес. Доступны ЛП MMR и MMRV. Четырехвалентная вакцина MMRV предпочтительнее, чем отдельные вакцины MMR и вакцины против ветряной оспы при введении в возрасте 4-6 лет. Из-за небольшого увеличения фебрильных судорог, связанных с комбинированной вакциной MMRV, по сравнению с одновременным введением отдельных ЛП, использование MMRV не является предпочтительным по сравнению с использованием отдельных вакцин MMR и против ветряной оспы для первичного введения в возрасте 12-15 мес.
Защита от пневмококковой и менингококковой инфекций м.б. обеспечена конъюгированными/полисахаридными вакцинами. Конъюгированные вакцины обладают рядом преимуществ по сравнению с полисахаридными вакцинами (см. табл. 4). PCV13 рекомендуется в виде серии из 4 доз в возрасте 2, 4, 6 и 12-15 мес. В последнем календаре иммунизации вакцина против пневмококковой инфекции PCV13 — единственная; ссылки на ранее доступную 7-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину [PCV7; англ. Pneumococcal Conjugate Vaccine (7-valent)] были удалены.
Серия из 2 доз MCV4 включает рекомендованную 1-ю дозу для всех подростков в возрасте 11-12 лет и бустерную дозу в 16 лет. Если 1-я доза вводится в возрасте 13-15 лет, то бустерная доза должна вводиться в возрасте 16-18 лет. Бустерная доза не требуется, если 1-я доза введена в 16 лет. Кроме того, MCV4 нужно вводить людям в возрасте 2 мес-55 лет с сопутствующими заболеваниями, повышающими риск тяжелого течения менингококковой инфекции. Кроме того, 2-3 дозы вакцины против менингококка В (МепВ) рекомендуются для лиц >10 лет с повышенным риском тяжелого течения менингококковой инфекции.
Вакцина против гепатита А, разрешенная для введения детям >12 мес, рекомендуется для универсального введения всем детям в возрасте 12-23 мес. И некоторым группам высокого риска. Две дозы в серии должны быть разделены как минимум интервалом в 6 мес.
Дети, получившие 1-ю дозу HepA до 24 мес, должны получить 2-ю через 6-18 мес после 1-й дозы. Для любого ребенка в возрасте >2 лет, который еще не получил 2-кратное введение вакцины против гепатита А, м.б. введены 2 дозы вакцины с интервалом 6-18 мес, если необходим хороший иммунитет против гепатита А. Это особенно важно для людей с хроническими заболеваниями печени, нарушениями выработки факторов свертываемости крови; мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами; инъекционных/неинъекционных потребителей наркотиков; бездомных; людей, подвергающихся воздействию вируса гепатита А на работе/в поездках, находящихся в тесном контакте с усыновленными детьми из др. стран.
Перед любой международной поездкой младенцы в возрасте 6-11 мес должны получить 1-ю дозу вакцины против гепатита А. Этих детей следует ревакцинировать с помощью обычно рекомендуемых 2 доз вакцины, начиная с 12-месячного возраста.
Невакцинированным детям в возрасте >12 мес необходимо ввести 2 дозы перед поездкой за границу в страны с высокой/средней заболеваемостью эндемического гепатита А; вторую дозу следует вводить как минимум через 6 мес после первой дозы.
Вакцинация 9vHPV рекомендуется в возрасте 11 или 12 лет, но ее можно начинать и в 9 лет у мальчиков и девочек. Для тех, кто начинает серию до достижения 15-летнего возраста, рекомендуется введение 2 доз вакцины 9vHPV. Минимальный интервал между первой и второй дозой — 5 мес. Если 2-я доза вводится с более коротким интервалом, 3-ю дозу следует вводить как минимум через 12 нед после 2-й дозы и как минимум через 5 мес после 1-й дозы. Для тех, кто начинает серию в возрасте >15 лет, рекомендуемый график — 3 дозы вакцины 9vHPV. Минимальные интервалы — 4 нед между 1-й и 2-й дозами, 12 нед между 2-й и 3-й дозами и 5 мес между 1-й и 3-й дозами.
Для детей с фактом сексуального насилия в анамнезе ACIP рекомендует плановую вакцинацию против ВПЧ, начиная с 9-летнего возраста. У мужчин и женщин с первичными/вторичными иммунодефицитными состояниями (дефицит В-лимфоцитов, полные/частичные дефекты Т-лимфоцитов, ВИЧ, ЗНО, трансплантация, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия), ACIP рекомендует вакцинацию 3 дозами 9vHPV (0, 1-2 и 6 мес.), т.к. иммунный ответ на вакцинацию м.б. ослаблен. 9vHPV можно использовать для продолжения/завершения серии вакцинаций у пациентов, которые начали с 4vHPV/2vHPV.
Доступны две ротавирусные вакцины: вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая («РотаТек») (RV 5) и ротарикс (RV 1). При использовании обеих вакцин 1-ю дозу можно вводить уже в 6-не-дельном возрасте и необходимо вводить в течение первых 14 нед. и 6 дней. Последняя доза в серии должна быть введена не позднее 8 мес. RV 5 вакцину вводят в 3 дозах с интервалом не менее 4 нед. Вакцину RV 1 вводят двумя дозами с интервалом не менее 4 нед. Иммунизацию не следует начинать для младенцев в возрасте >15 нед, как указано в календаре иммунизации.
Настоящий график, за исключением вакцины против гриппа, может потребовать до 34 доз, включая 31 дозу, которую необходимо вводить путем инъекции. Из них 25 рекомендуются до 2-летнего возраста, включая 22 инъекции. Вакцинация против гриппа, начиная с возраста 6 мес, может добавить дополнительные 20 инъекций до 18 лет. Чтобы снизить количество инъекций, доступно несколько комбинированных вакцин (см. табл. 6).
Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков предусматривает регулярное посещение педиатра подростков в возрасте 11-12 лет. Во время этого визита следует ввести вакцину MCV4, бустерную дозу Tdap и 9vHPV. Вакцину против гриппа нужно вводить ежегодно. Кроме того, визит в возрасте 11-12 лет — подходящее время для проверки всех прививок, которые подросток получил ранее, для выявления всех пропущенных доз и для анализа др. соответствующих возрасту профилактических мероприятий. Посещение врача в возрасте 1-12 лет создает важную платформу для введения др. вакцин. Доступна информация о текущем статусе лицензирования новых вакцин и рекомендации по применению.
Для детей в возрасте 4 мес-18 лет, которые задержали плановую вакцинацию как минимум на 1 мес, доступны графики дополнительной иммунизации. Кроме того, интерактивные графики иммунизации доступны для детей <6 лет. Только письмен-ные/электронные, датированные, достоверные записи должны приниматься в качестве доказательства иммунизации. В случае сомнений человека с неизвестным/не-определенным иммунизационным статусом следует считать «восприимчивым к заболеванию» и рекомендуемые прививки следует начинать без промедления по графику, соответствующему текущему возрасту. Нет доказательств вреда от введения вакцины реципиентам, уже имеющим иммунитет.
ж) Вакцины, рекомендуемые в особых ситуациях. Существует 8 вакцин (PCV13, PPSV23, MCV4, MenВ, Flu, Hib, НерА и НерВ), рекомендованных для детей и подростков с повышенным риском осложнений от болезней, предупреждаемых с помощью этих вакцин/для детей, которые имеют повышенный риск заражения этими заболеваниями, но не входят в возрастные группы, для которых обычно рекомендуются эти вакцины (PPSV23 и МепВ обычно не рекомендуются для любой возрастной группы детей и используются только для детей с состояниями высокого риска, см. табл. 7). Конкретные рекомендации по применению этих вакцин у детей с сопутствующими заболеваниями можно найти в рекомендуемом календаре иммунизации.
PCV13 рекомендуется детям в возрасте 24 мес-5 лет с определенными заболеваниями, которые подвергают их высокому риску заболевания пневмококковой инфекцией. Эта рекомендация включает детей с СКА и др. Hb-патиями, включая Hb SS, Hb S-C/Hb S-β-талассемию, детей с функциональной/анатомической аспленией; детей с ВИЧ-инфекцией; с хроническими заболеваниями (табл. 7). Дополнительные рекомендации по пневмококковой вакцине см. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/ pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html.
Дети с высоким риском пневмококковой инфекции также должны получать PPSV23 для обеспечения иммунитета к серотипам, не содержащимся в 13-валентной конъюгированной вакцине. PPSV23 следует вводить в день/после 2-го дня рождения и после завершения серии PCV13 как минимум через 6-8 нед. Рекомендуются 2 дозы PPSV23 с интервалом между дозами 5 лет. Иммунизацию детей >5 лет, состоящих в группах высокого риска, можно проводить с помощью PCV13 и/или PPSV23, в зависимости от состояния и истории вакцинации. Когда показаны обе вакцины (PCV13, PPSV23), сначала следует ввести PCV13. Две вакцины не следует вводить во время одного визита.
MCV4 рекомендуется ВИЧ-инфицированным лицам в возрасте >2 мес, детям с анатомической/функциональной аспленией (включая СКА), со стойким дефицитом компонентов комплемента (включая лиц с наследственными/ вторичными недостатками СЗ, С5-9, пропердина, фактора D и Н, на фоне приема экулизумаба).
Вакцина против менингококка В (МепВ) рекомендуется для лиц >10 лет с повышенным риском заражения менингококковой инфекцией — люди с дефицитом комплемента, анатомической/функциональной аспленией, повышенным риском заражения из-за вспышек менингококковой инфекции серогруппы В, микробиологи, регулярно контактирующие с изолятами Neisseria meningitidis. Молодые люди в возрасте 16-23 лет (предпочтительный диапазон 16-18 лет), которые не находятся в группе высокого риска заражения менингококковой инфекцией, м.б. вакцинированы любой из двух невзаимозаменяемых вакцин МепВ для обеспечения краткосрочной защиты от большинства штаммов менингококковой инфекции серогруппы В.
Вакцина Hib и вакцина НерА рекомендуются детям с определенными состояниями высокого риска. НерВ рекомендуется для младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей/матерей с неизвестным HBsAg-статусом (вакцинация проводится в течение 12 ч после рождения) (см. табл. 7).
В дополнение к вакцинам из рекомендованного списка разработаны варианты дополнительной вакцинации для детей и подростков, которые будут путешествовать в районы мира, где распространены определенные инфекционные заболевания (табл. 8). Вакцины для путешественников включают вакцины от брюшного тифа, гепатита А, гепатита В, японского энцефалита, MCV4/MPS 4, холеры, бешенства, желтой лихорадки, в зависимости от места и обстоятельств поездки.
Корь — эндемичное заболевание во многих частях мира. Дети в возрасте 6-11 мес должны получить дозу вакцины MMR и вакцины против гепатита А перед поездкой за границу. Однако дозы вакцины MMR и вакцины против гепатита А, полученные до 12 мес, не должны учитываться при определении соответствия рекомендованному графику введения вакцины MMR с двумя дозами. Невакцинированным детям >12 мес необходимо введение 2 доз перед поездкой за границу в соответствии с рекомендуемым графиком.
Рекомендации по вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями, как первичными (наследственными), так и вторичными (приобретенными), различаются в зависимости от основного состояния, степени иммунодефицита, риска заражения и вида вакцины (табл. 9 и рис. 3). Иммунизация детей с ослабленным иммунитетом имеет некоторые особенности: частота/тяжесть некоторых болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин, выше, поэтому конкретные вакцины рекомендуются для отдельных состояний; вакцины м.б. менее эффективными в период сниженной иммунокомпетентности, поэтому может потребоваться повторное введение ЛП при восстановлении иммуннитета; из-за измененной иммунокомпетентности некоторые дети и подростки могут подвергаться повышенному риску возникновения нежелательных явлений после введения живой вирусной вакцины.
Рисунок 3. Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков по медицинским показаниям — США, 2019.
Живые аттенуированные вакцины обычно противопоказаны людям с ослабленным иммунитетом. Исключение — MMR, которую можно вводить ребенку с ВИЧ-инфекцией при условии отсутствия у ребенка симптомов и признаков тяжелой иммуносупрессии. Вакцину против ветряной оспы можно вводить ВИЧ-инфицированным детям, если количество CD4+ лимфоцитов не менее 15%. MMRV в этих ситуациях не рекомендуется.
Изменение иммунокомпетентности считается фактором риска для ротавируса, но вакцина противопоказана только детям с тяжелым комбинированным иммунодефицитом. Инактивированные вакцины можно вводить детям с ослабленным иммунитетом, хотя их эффективность м.б. меньшей в зависимости от выраженности иммунодефицита. Дети с дефицитом комплемента могут получать все вакцины, включая живые аттенуированные. Пациентам с фагоцитарными расстройствами можно вводить инактивированные, живые аттенуированные вирусные вакцины, при этом живые аттенуированные бактериальные вакцины запрещены.
ГКС могут подавлять иммунную систему. Дети, их получающие (>2 мг/кг в день/>20 мг/сут преднизона/его эквивалента) в течение >14 дней, не должны получать живые вакцины до тех пор, пока терапия не будет прекращена как минимум на 1 мес. Дети, получающие такие же дозы, но в течение <2 нед, м.б. привиты живыми вирусными вакцинами сразу после прекращения терапии, хотя некоторые эксперты рекомендуют подождать 2 нед после ее окончания. Пациенты, получающие более низкие дозы ГКС, м.б. вакцинированы во время лечения.
Дети и подростки со ЗНО, перенесшие трансплантацию органов/гемопоэтических стволовых кл., получающие иммуносупрессивную/лучевую терапию, не м.б. вакцинированы живыми вакцинами против вирусов и бактерий из-за их иммунного статуса. Детям, прошедшим курс XT от лейкемии, может потребоваться повторная иммунизация соответствующими возрасту однократными дозами ранее введенных вакцин. Недоношенных детей обычно можно вакцинировать в том же хронологическом возрасте, что и доношенных детей, в соответствии с рекомендуемым календарем иммунизации детей. Исключение — доза НерВ при рождении. Младенцы весом >2 кг в стабильном состоянии должны быть привиты в течение первых 24 ч жизни. У новорожденных с МТ <2 кг введение НерВ необходимо отложить до месячного возраста/выписки из родильного дома, если они родились от HBsAg-отрицательной матери.
Все недоношенные дети с НМТ при рождении, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны получить иммуноглобулин и НерВ (в разные анатомические области) в первые 12 ч после рождения. Кроме того, такие младенцы должны получить еще 3 дозы вакцины, начиная с 30-дневного возраста (см. рис. 2). Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны быть проверены на HBsAg и АТл в 9-12 мес/через 1-2 мес после завершения серии НерВ, если вакцинация была отложена. Если тест отрицательный на АТл против поверхностного АГн, рекомендуется дополнительная доза НерВ с тестированием через 1-2 мес после введения. Если у ребенка по-прежнему отсутствуют АТл, следует ввести еще 2 дозы вакцины.
Если статус HBsAg матери неизвестен, в течение 12 ч после рождения младенцу необходимо ввести вакцину против гепатита В независимо от веса при рождении. Для младенцев с весом <2 кг ввести иммуноглобулин против гепатита В в дополнение к НерВ в течение 12 ч после рождения.
Как можно скорее следует определить статус HBsAg у матери и, если мать HBsAg-положительна, то незамедлительно, не позднее 7-дневного возраста, ввести иммуноглобулин человека против гепатита В младенцам с массой >2 кг.
VariZIG (варизиг) необходимо вводить пациентам без IgG к ветряной оспе, которые подвержены высокому риску тяжелой формы заболевания и осложнений, после контакта с пациентом, болеющим ветряной оспой/опоясывающим герпесом, с противопоказанием к вакцинации. К таковым относятся пациенты с ослабленным иммунитетом; новорожденные дети, матери которых имели симптомы ветряной оспы во время родов (т.е. за 5 дней до/через 2 дня после); госпитализированные недоношенные дети, рожденные на сроке >28 нед, чьи матери не имеют доказанного иммунитета к ветряной оспе; госпитализированные недоношенные дети, рожденные на сроке <28 нед беременности/с МТ ≤1 кг при рождении, независимо от иммунитета их матери к ветряной оспе; беременные женщины без доказанного иммунитета.
У некоторых детей бывают ситуации, которые не рассматриваются непосредственно в текущих календарях иммунизации. В некоторых из этих случаев врачи могут использовать общие правила для принятия решений о вакцинации. В большинстве своем вакцины можно вводить одновременно, будь то инактивированные/живые ЛП. Различные инактивированные вакцины вводят с любым интервалом между дозами. Из-за теоретических опасений по поводу взаимодействия вирусов, разные живые аттенуированные вакцины (MMR, ветряная оспа), если они не вводятся в один день, нужно вводить с интервалом не менее 1 мес. Инактивированная и живая вакцины могут вводиться на любом расстоянии друг от друга.
Иммуноглобулин не влияет на инактивированные вакцины, но он может влиять на иммунный ответ при введении коревой и вакцины против ветряной оспы. При необходимости иммуноглобулин следует вводить как минимум через 2 нед после вакцинации от кори. В зависимости от полученной дозы иммуноглобулина прием вакцины MMR следует отложить на 3-11 мес. Ожидается, что иммуноглобулин не повлияет на иммунный ответ на вакцины против LAIV/ротавируса.
Некоторым взрослым (в т.ч. беременным) иммунизация рекомендуется для снижения риска инфицирования их детей [вирус гриппа, коклюш (Tdap)].
з) Меры предосторожности и противопоказания. Соблюдение действующих мер предосторожности и противопоказаний имеет решающее значение для обеспечения наиболее безопасного использования вакцин и получения оптимальной иммуногенности. Когда ребенок приходит на иммунизацию с клиническим состоянием, которое считается мерой предосторожности, врач должен взвесить преимущества и риски для этого конкретного ребенка. Если установлено, что польза превышает риски, вакцина/вакцины, о которых идет речь, м.б. введены. Противопоказание означает, что вакцину нельзя вводить ни при каких обстоятельствах.
Общее противопоказание для всех вакцин — анафилактическая реакция на предыдущую дозу: анафилактическая гиперчувствительность к компонентам вакцины. Однако, если вакцина необходима, для некоторых ЛП существуют протоколы снижения чувствительности. Основные составляющие, вызывающие озабоченность — противомикробные ЛС, яичные белки (для вакцин, приготовленных путем культивирования вируса на курином эмбрионе), желатин — стабилизатор многих вакцин. Рекомендации для людей с аллергией на яйца были изменены следующим образом: аллергия на яйца в анамнезе, у которых наблюдается только крапивница после контакта с яйцом, следует сделать вакцину от гриппа.
Лица, у которых были ангионевротический отек, РДС или которым требовался эпинефрин («Адреналин»), могут получить любую рекомендованную вакцину от гриппа. Вакцина должна вводиться в стационарных/амбулаторных условиях в присутствии медицинского работника, который может распознать и управлять тяжелыми аллергическими состояниями. LAIV не следует применять лицам с тяжелой аллергической реакцией на какой-либо компонент вакцины (за исключением яичного)/на предыдущую дозу любой вакцины против гриппа. Компоненты MMR для кори и эпидемического паротита также выращивают в культуре кл. куриного эмбриона. Однако количество яичного белка в MMR настолько мало, что не существует специальных процедур для введения вакцины человеку с анафилаксией на куриные яйца в анамнезе.
Обычно вакцинацию детей с умеренными и тяжелыми острыми заболеваниями следует отложить, независимо от наличия лихорадки, до выздоровления ребенка. Однако детям с легкими заболеваниями м.б. сделаны прививки. Исследования недовакцинированных детей документально подтвердили возможности, которые были упущены из-за того, что легкое заболевание использовалось как недействительное противопоказание. Полный перечень противопоказаний и неправильных трактовок противопоказаний представлен на сайте CDC.
и) Медицинские противопоказания. Во всех 50 штатах, округе Колумбия, Пуэрто-Рико есть правила, требующие проверки иммунизации для работы по уходу за детьми и посещения школы. Это обеспечивает прямую защиту вакцинированного населения и косвенную защиту тех, кто не м.б. иммунизирован. Это также помогает улучшить своевременную вакцинацию детей. Во всех 50 штатах правила допускают освобождение от прививок по медицинским показаниям, и в большинстве штатов разрешается ряд немедицинских исключений. Важно соблюдать редкие, признанные с медицинской точки зрения противопоказания. Немедицинские исключения подразумевают под собой религиозные/философские убеждения.
Лица, имеющие исключения, подвергаются большему риску заболеваний, предотвращаемых с помощью вакцин, чем население в целом. Когда дети с исключениями (особенно с немедицинскими) группируются, повышается риск заражения детей из этого сообщества, которые не защищены вакцинацией по различным причинам: слишком маленький возраст для вакцинации/наличие медицинских противопоказаний.
к) Улучшение охвата иммунизацией. Стандарты проведения иммунизации детей и подростков были разработаны для достижения высоких уровней охвата вакцинацией, обеспечения населения безопасными и эффективными вакцинами, для информирования родителей о рисках и преимуществах вакцинации (табл. 10).
Несмотря на очевидные преимущества вакцинации, многие дети недостаточно иммунизированы в результате того, что не получают рекомендованные вакцины вовсе/не получают их в рекомендованном возрасте. Основная часть проблемы недостаточного охвата прививками м.б. решена с помощью правильных действий врача. Большинство детей имеют постоянный доступ к МП. Однако упущенные возможности для проведения иммунизации при посещении МО включают непредоставление всех рекомендованных вакцин, которые можно было бы ввести при данном посещении одновременно, непредоставление иммунизации детям за пределами МО, когда отсутствуют противопоказания, ненаправление детей в государственные МО из-за невозможности оплатить вакцины.
Одновременное введение нескольких вакцин, как правило, безопасно и эффективно. Когда объясняются преимущества одновременной вакцинации, многие родители предпочитают такую иммунизацию дополнительному визиту. Введение всех необходимых вакцин одновременно должно быть стандартным в повседневной клинической практике.
Следует соблюдать только обоснованные противопоказания и меры предосторожности при введении вакцины. В идеале вакцинация должна проводиться во время посещений МО здоровыми детьми, однако, если нет противопоказаний, важно вводить вакцины во время любых посещений МО, особенно если ребенок отстает от графика.
Финансовые барьеры на пути иммунизации должны быть сведены к минимуму. Участие в программе «Вакцины для детей» (VFC) позволяет врачам бесплатно получать вакцины для своих пациентов, что помогает таким пациентам пройти иммунизацию в своем МО.
Было показано, что разнообразие подходов помогает врачам увеличить охват иммунизацией в их практике. Системы напоминания перед приемом/системы вызова для детей, которые не приходят на прием, неоднократно демонстрировали, что увеличивают охват иммунизацией. Оценка и обратная связь — важные факторы. Многие врачи переоценивают охват иммунизацией пациентов, которых они обслуживают, и поэтому не имеют мотивации вносить какие-либо изменения в свою практику для повышения эффективности. Оценка охвата иммунизацией пациентов, обслуживаемых отдельным врачом, с обратной связью о результатах м.б. основным мотиватором для улучшения.
Часто можно связаться с отделами общественного здравоохранения для оценки и обратной связи. В качестве альтернативы врачи могут провести самооценку. Обзор ~60 последовательных посещений 2-летних детей может дать разумную оценку охвата прививками.
Др. подход заключается в том, чтобы сотрудник просматривал карту каждого пациента, приходящего на прием и устанавливал в ней напоминания о необходимости иммунизации для врача. Для достижения этой цели м.б. разработаны ЭМК.
л) Сомнения в вакцинации. ВОЗ охарактеризовала колебания при принятии решения о вакцинации как задержку введения/отказ от вакцины, несмотря на доступность услуг по вакцинации. Факторы, влияющие на сомнения в отношении вакцинации — самоуспокоенность, удобство, уверенность. В общенациональном телефонном опросе родителей детей в возрасте 6-23 мес ~3% родителей отказались от всех прививок, 20% отказались/отложили хотя бы одну прививку по рекомендованному графику. Обеспокоенность безопасностью вакцины и вопросы о необходимости вакцины часто приводятся в качестве причин для отказа.
Лица, не решившиеся на вакцинацию — разнородная группа, и их индивидуальные проблемы следует уважать и решать. Многочисленные исследования показали, что наиболее важным фактором в убеждении родителей пройти вакцинацию остается личный контакт с информированным, заботливым и заинтересованным педиатром. Родителей следует заверить в том, что вакцины тщательно проверяются перед лицензированием, что после лицензирования существуют постоянные механизмы мониторинга безопасности и что текущий прививочный календарь — единственно рекомендуемый.
Важно подчеркнуть, что серьезное заболевание может возникнуть, если ребенок и/или семья не вакцинированы, т.к. невакцинированные дети подвергают риску детей, освобожденных от вакцинации по медицинским показаниям, которые живут в том же районе, некоторых детей, которые были вакцинированы (хотя большинство вакцин высокоэффективны, ни одна вакцина не обеспечивает 100% защиты). Информирование родителей может осуществляться через авторитетные источники информации о вакцинах (см. табл. 6).
Обеспокоенность врача по поводу ответственности должна быть устранена путем соответствующей документации, обсуждений в чате. Комитет по биоэтике ААР опубликовал руководящие принципы решения проблемы отказа родителей от иммунизации. В случае отказа от вакцинации родители должны оформить его письменно.
