а) Этиология. Трихинеллез человека (др. название трихиноз) — инфекция, вызванная употреблением в пищу мяса, содержащего инцистированные личинки Trichinella spiralis. Trichinella spiralis — обитающая в тканях нематода, распространенная во всем мире. После употребления в пищу сырого или недостаточно приготовленного мяса свиней (или др. источников мяса, напр. лошадей), содержащих жизнеспособные личинки трихинеллы, гельминты высвобождаются из кисты после кислотно-пепсинового переваривания стенок кисты в желудке, а затем переходят в тонкий кишечник.
Личинки проникают в столбчатый эпителий тонкой кишки у основания ворсинок и развиваются во взрослых червей. Взрослая самка червя производит 500 личинок в течение 2 нед, а затем выводится с фекалиями. Личинки попадают в кровоток и поражают поперечнополосатую мускулатуру, проникая в отдельные мышечные волокна. В течение 3 нед они сворачиваются, увеличиваясь в 10 раз в длину, и становятся способными заразить нового хозяина при попадании внутрь. Личинки со временем инцистируются и могут оставаться жизнеспособными в течение многих лет.
«Дикие» штаммы Trichinella spp. (Т. brivoti, Т. nativa, Т. pseudospiralis и Т. murrelli), присутствующие в традиционных местных продуктах (мясо моржей и дичь), также могут вызывать заболевание, подобное тому, которое вызывает Т. spiralis.
б) Эпидемиология. Несмотря на усилия общественного 30 по борьбе с трихинеллезом путем отказа от практики кормления домашних свиней помоями, эпидемии и отдельные случаи инфекции Trichinella spp. остаются проблемой во многих регионах мира. Заболевание наиболее распространено в Азии, Латинской Америке и Центральной Европе. Свиньи, которых кормили помоями, могут заразиться при употреблении сырых объедков, содержащих трихинеллы, чаще из мяса др. свиней, или при поедании туш зараженных диких животных (напр., крыс).
Показатели распространенности Т. spiralis среди домашних свиней колеблются от 0,001% в США до >25% в Китае. Возрождение этой болезни м.б. вызвано перемещением популяций животных, путешествиями людей и экспортом пищи, а также попаданием лесных трихинелл в организм через мясо дичи. В США с 1997 по 2001 г. мясо дичи (особенно мясо медведя или моржа) считалось наиболее распространенным источником инфекции. Большинство вспышек происходит в результате употребления в пищу свинины, инфицированной Т. spiralis (или конины в регионах мира, где едят лошадь), полученной из одного источника.
в) Патогенез. В течение первых 2-3 нед после инфицирования патологические реакции на инфекцию ограничиваются ЖКТ и включают легкую частичную атрофию ворсинок с воспалительным инфильтратом нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов в слизистой и подслизистой оболочке. Личинки выпускаются самками червей и распространяются в течение следующих нескольких недель. Волокна скелетных мышц демонстрируют выраженные изменения с отеком и базофильной дегенерацией. Мышечное волокно может содержать типичного спиралевидного червя, стенку кисты, полученную из клетки-хозяина, и окружающий лимфоцитарный и эозинофильный инфильтрат.
г) Клинические проявления. Развитие симптомов зависит от количества проглоченных жизнеспособных личинок. Большинство инфекций протекает бессимптомно или в легкой форме, и у детей часто проявляются более легкие симптомы, чем у взрослых, которые потребляли такое же количество инфицированного мяса. Водянистая диарея — наиболее частый симптом, соответствующий созреванию взрослых червей в ЖКТ. Этот процесс развивается в течение первых 1-2 нед после употребления зараженного мяса. Пациенты также могут жаловаться на дискомфорт в животе и рвоту. Фульминантный энтерит может развиться у людей с высоким содержанием гельминтов в организме.
Классические симптомы лицевого и периорбитального отека, лихорадки, слабости, недомогания и миалгии достигают максимума через ~2-3 нед после проглатывания инфицированного мяса, когда личинки мигрируют по организму, а затем проникают в мышцы. Возможны головная боль, кашель, одышка, дисфагия, субконъюнктивальные и «осколочные» кровоизлияния, а также макулярная или петехиальная сыпь. Пациенты с высокоинтенсивной инфекцией могут умереть от миокардита, энцефалита или пневмонии. У пациентов с симптомами часто встречается эозинофилия, которая м.б. значительно выраженной.
д) Диагностика. Диагностические критерии CDC для трихинеллеза требуют «+» серологии или биопсии мышц на трихинеллу с >1 клиническими симптомами (эозинофилия, лихорадка, миалгия, отек лица или периорбитальной области). Чтобы объявить вспышку, как минимум у одного человека должна быть «+» серология или биопсия мышц. АТл к трихинеллам выявляют через ~3 нед после заражения. Тяжелое поражение мышц приводит к повышению уровня КФК и ЛДГ в сыворотке крови.
Биопсия мышц чаще не требуется, но при необходимости следует взять образец из центра пораженной опухшей мышцы. История употребления недоваренного мяса подтверждает диагноз. Кисты могут кальцифицироваться и быть видны на рентгенограмме.
Личинка Т. spiralis внутри скелетной мышцы
е) Лечение. Рекомендуемое лечение трихинеллеза, диагностированного на стадии поражения ЖКТ — албендазол (внутрь 400 мг 2 р/сут в течение 8-10 сут для всех возрастов) для уничтожения взрослых глистов, если пациент проглотил зараженное мясо в течение предыдущей 1 нед. Альтернативный режим — мебендазол (внутрь 200-400 мг 3 р/сут в течение 3 сут, а затем 400-500 мг 3 р/сут в течение 10 сут).
Нет единого мнения о лечении трихинеллеза на мышечной стадии. Могут использоваться ГКС, хотя доказательства их эффективности разрознены.
ж) Профилактика. Личинки трихинеллы м.б. уничтожены путем варки мяса при температуре >55 °C до тех пор, пока не исчезнут следы розовой жидкости или мяса, или хранением в морозильной камере при -15 °C в течение >3 нед. Замораживание для уничтожения личинок следует применять только к свинине, потому что личинки в мясе лошади, кабана или дичи могут оставаться жизнеспособными даже после 4 нед замораживания. Копчение, соление и сушка мяса — ненадежные методы уничтожения трихинеллы.
Строгое соблюдение мер общественного здравоохранения (ЗО), включая правила кормления животных, строгий контроль над грызунами, предотвращение контакта свиней и др. домашнего скота с тушами животных, создание барьеров между скотом, дикими животными и домашними животными, а также надлежащее обращение с тушами диких животных охотниками может уменьшить заражение трихинеллой. В настоящее время проверка мяса на трихинеллез осуществляется путем непосредственного переваривания и визуализации инцистированных личинок в образцах мяса. Серологические тесты не используются для проверки мяса.
