а) Этиология. Два основных рода нематод (круглых червей) инфицируют людей. Necator americanus, единственный представитель этого рода, считается основной антропофильной анкилостомой и наиболее частой причиной заражения анкилостомами человека. Анкилостомы рода Ancylostoma включают антропофильную анкилостому Ancylostoma duodenale, которая также вызывает классический анкилостомоз, и менее распространенный зоонозный вид Ancylostoma ceylanicum (более распространенный в Юго-Восточной Азии). Зоонозная инфекция человека, вызванная анкилостомой собак Ancylostoma caninum, приводит к развитию синдрома эозинофильного энтерита. Основная причина кожной мигрирующей личинки — личиночная стадия Ancylostoma braziliense, окончательными хозяевами которой считаются собаки и кошки.
Инфекционные личиночные стадии антропофильных анкилостом находятся в неактивном состоянии в теплой влажной почве. Личинки заражают людей через кожу (N. americanus и A. duodenale) или при попадании внутрь (A. duodenale). Личинки, попадающие в организм человека-хозяина путем проникновения через кожу, перед проглатыванием проходят внекишечную миграцию через венозный кровоток и легкие, а изначально проглоченные личинки могут мигрировать вне кишечника или оставаться в ЖКТ (рис. 1 и рис. 2).
Рисунок 1. Передача анкилостомы (Ancylostoma duodenale и Necator americanus): диагностика и клинические особенности.
Личинки, возвращающиеся в тонкий кишечник, проходят 2 линьки, чтобы стать взрослыми половозрелыми личинками мужского и женского пола длиной 5-13 мм. Щечная капсула взрослой анкилостомы снабжена режущими пластинами (N. americanus) или зубами (A. duodenale) для облегчения прикрепления к слизистой и подслизистой оболочке тонкой кишки. Анкилостомы могут оставаться в кишечнике в течение 1-5 лет, где они спариваются и производят яйца. Хотя личиночным стадиям анкилостомы требуется до 2 мес, чтобы пройти внекишечную миграцию и развиться в зрелых взрослых особей, личинки A. duodenale могут задерживаться в развитии в течение многих месяцев, прежде чем возобновить развитие в кишечнике.
Зрелые самки глистов A. duodenale производят 30 000 яиц в день; ежедневная яйценоскость N. americanus составляет <10 000 яиц в день (рис. 3). Яйца — образования с тонкой оболочкой и овоидной формой размером ~40-60 мкм. Яйца, которые находятся в почве с достаточной влажностью и затенением, развиваются в личинки первой стадии и вылупляются. В последующие несколько дней при соответствующих условиях личинки дважды линяют до инфекционной стадии. Инфекционные личинки задерживаются в развитии и не получают питания. Они мигрируют в почве вертикально, пока не заразят нового хозяина или не исчерпают свои липидные метаболические резервы и не умрут.
Рисунок 3. Яйца гельминтов, передающиеся через почву
б) Эпидемиология. Анкилостомоз — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. В исследовании Global Burden of Disease Study (2015) сообщается, что 428 млн человек инфицированы анкилостомами, а дальнейшие оценки показывают, что анкилостомическая инфекция в мире приводит к потере 4,1 млн лет жизни из-за нетрудоспособности. Анкилостомоз — лидер по количеству лет, потерянных из-за инвалидности среди всех остающихся без должного внимания тропических болезней. В случае анкилостомоза все годы, потерянные из-за потери трудоспособности, объясняются анемией из-за кишечной кровопотери. Анкилостомоз также оказывает огромное социально-экономическое воздействие: по оценкам, анкилостомоз может причинить до 139 млрд долларов убытков из-за снижения производительности.
Из-за потребности в достаточной влажности почвы, тени и тепле заражение анкилостомами ограничивается сельскими районами, особенно там, где человеческие фекалии используются в качестве удобрений или в неадекватных санитарных условиях. Анкилостомоз — инфекция, связанная с экономической отсталостью и бедностью в тропиках и субтропиках. Распространенность анкилостомоза наиболее высока в Африке к югу от Сахары, Восточной Азии и тропических регионах Северной и Южной Америки. Высокие показатели заражения часто регистрируются при выращивании определенных сельскохозяйственных продуктов, напр. чая в Индии; сладкого картофеля, кукурузы, хлопка и тутовых деревьев в Китае; кофе в Центральной и Южной Америке и каучука в Африке.
Нередко встречаются микст-инфекции, вызванные N. americanus и A. duodenale. N. americanus преобладает в Центральной и Южной Америке, а также на юге Китая и Юго-Восточной Азии, тогда как A. duodenale преобладает в Северной Африке, на севере Индии, в Китае к северу от реки Янцзы и среди аборигенов Австралии. Возможность A. duodenale выдерживать более суровые условия окружающей среды и климата может отражать его способность задерживаться в развитии в тканях человека. Инфекция A. ceylanicum встречается в Индии и Юго-Восточной Азии.
Эозинофильный энтерит, вызванный A. caninum, впервые описан в Квинсленде, Австралия, с 2 зарегистрированными случаями в США. Из-за его глобального распространения у собак первоначально предполагалось, что инфекции человека A. caninum будут обнаружены во многих местах, но этого не произошло.
в) Патогенез. Основные проявления анкилостомоза человека — результат кишечной кровопотери. Взрослые анкилостомы прочно прикрепляются к слизистой и подслизистой оболочке проксимального отдела тонкой кишки с помощью режущих пластин или зубов и мышечного пищевода, который создает «-» давление в их щечных капсулах. Воспалительный ответ хозяина в месте прикрепления подавляют высвобождаемые анкилостомидами противовоспалительные полипептиды. Разрыв капилляров собственной пластинки сопровождается кровотечением, причем часть крови попадает непосредственно в организм анкилостомы. После проглатывания кровь подвергается антикоагуляции, эритроциты лизируются, а НЬ высвобождается и переваривается.
Каждая взрослая особь A. duodenale вызывает потерю ~0,2 мл крови в день; кровопотеря меньше при инвазии N. americanus. У людей с легкими формами инфекции наблюдается минимальная кровопотеря: возможна инвазия анкилостомами, но не развитие анкилостомоза. Существует прямая зависимость между количеством взрослых анкилостом в кишечнике и объемом фекальной кровопотери. Анкилостомоз развивается только тогда, когда люди с умеренными и тяжелыми инфекциями испытывают достаточную кровопотерю для развития дефицита железа и анемии. Кроме того, могут возникать гипоальбуминемия, отек и анасарка из-за потери в/сосудистого онкотического давления. Эти особенности сильно зависят от пищевых резервов хозяина.
г) Клинические проявления. Дети с хронической инфекцией, страдающие анкилостомозом средней и тяжелой степени, сталкиваются с кишечной кровопотерей, которая приводит к дефициту железа и анемии, а также к белковой недостаточности. Длительный дефицит железа, связанный с анкилостомами в детстве, может привести к задержке физического роста и когнитивным и интеллектуальным нарушениям.
Антропофильные личинки анкилостомы вызывают дерматит, иногда называемый «земляным зудом» (локализуется на стопах, особенно в межпальцевых промежутках), когда они проникают через кожу человека. Образование пузырьков и отек становятся более выраженными при повторном заражении. Заражение зоонозными нематодами, особенно A. braziliense, может приводить к боковой миграции личинок, вызывая характерные кожные тракты мигрирующих личинок.
Кашель возникает при инфицировании анкилостомозом A. duodenale и N. americanus, когда личинки мигрируют через легкие и вызывают ларинготрахеобронхит, через ~1 нед после заражения. Кроме того, может возникнуть фарингит. Начало эозинофилии совпадает с попаданием личинок анкилостомы в ЖКТ. В этот период может возникнуть боль в верхней части живота, но со временем она проходит.
Хроническая кишечная анкилостомическая инфекция не характеризуется конкретными жалобами со стороны ЖКТ, хотя боль, анорексия и диарея объясняются наличием анкилостомы. Основные клинические проявления — результат кишечной кровопотери. У сильно инфицированных детей проявляются все признаки и симптомы ЖДА и белковой недостаточности. В некоторых случаях у детей с хроническим анкилостомозом наблюдается желто-зеленая бледность кожных покровов — хлороз.
Описана детская форма анкилостомоза, возникшая в результате тяжелой инфекции A. duodenale. Больные младенцы страдают диареей, меленой, нарушением нормального развития и тяжелой анемией. Инфантильный анкилостомоз приводит к значительной смертности.
Эозинофильный энтерит, вызванный A. caninum, сопровождается коликообразной болью в животе, которая начинается в эпигастрии и распространяется шире, боль усиливается после еды. Тяжелые случаи могут имитировать острый аппендицит.
д) Диагностика. Дети с анкилостомами выделяют яйца, которые можно обнаружить при прямом исследовании кала (см. рис. 3). Существуют количественные методы, позволяющие определить, количество гельминтов в организме ребенка, которые могут вызвать анкилостомоз. Яйца N. americanus и A. duodenale морфологически неотличимы. Идентификация вида требует вылупления яиц и дифференциации инфекционных личинок третьей стадии. Разработаны методики с использованием методов ПЦР, но они обычно не применяются в клинической практике.
Яйца не обнаруживаются в кале пациентов с эозинофильным энтеритом, вызванным А. caninum. Эозинофильный энтерит часто диагностируется путем обнаружения язв подвздошной и толстой кишки при колоноскопии при наличии значительной эозинофилии в крови. Анкилостомы собак у взрослых иногда м.б. обнаружены во время колоноскопической биопсии. У пациентов с этим синдромом развиваются серологические реакции с наличием IgG и IgE.
е) Лечение. Цель дегельминтизации — удаление взрослых анкилостом с помощью глистогонного ЛП. Противоглистные ЛС на основе бензимидазола, мебендазол и албендазол, эффективны при выведении анкилостомы из кишечника, хотя иногда требуется несколько доз. Албендазол (внутрь 400 мг однократно для всех возрастов) часто способствует излечению, хотя взрослые анкилостомы N. americanus более устойчивы: требуются дополнительные дозы. Мебендазол (внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 3 сут для всех возрастов) также эффективен. Во многих развивающихся странах мебендазол назначают однократно в дозе 500 мг; но процент излечения при этом режиме может составлять <10%.
По данным ВОЗ, детей следует поощрять жевать таблетки албендазола или мебендазола, поскольку принуждение очень маленьких детей к глотанию больших таблеток может вызвать асфиксию. Мебендазол рекомендуется при эозинофильном энтерите, ассоциированном с A. caninum, хотя при такой терапии часто встречаются рецидивы. Поскольку сообщалось, что бензимидазолы обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием у лабораторных животных, их безопасность во время беременности и у детей младшего возраста считаются потенциальной проблемой: необходимо учитывать соотношение риска и пользная
ВОЗ поддерживает использование бензимидазолов у инфицированных детей >1 года, но в меньшей дозе (200 мг для албендазола) в самой младшей возрастной группе (1-2 года). В некоторых странах пирантел («Пирантела памоат») (внутрь 11 мг/кг 1 р/сут в течение 3 сут; максД 1 г) доступен в жидкой форме и считается эффективной альтернативой бензимидазолам. Новый ЛП трибендимидин все еще находится в стадии клинической разработки и м.б. доступен в будущем. Заместительная терапия пероральным железом не требуется для коррекции дефицита железа, связанного с анкилостомозом у детей.
ж) Профилактика. В 2001 г. Всемирная ассамблея 30 призвала свои государства-члены осуществлять программы периодической дегельминтизации, чтобы контролировать заболеваемость анкилостомами и др. гельминтозами, передаваемыми через почву (см. табл. 1). Хотя антигельминтные ЛП эффективны при выведении анкилостомы из кишечника, высокая частота неэффективности ЛС при введении однократной дозы мебендазола или албендазола и повторного инфицирования детей после лечения предполагает, что массовое введение ЛС само по себе неэффективно для борьбы с анкилостомами в высокоэндемичных регионах.
Эффективность мебендазола также снижается при частом периодическом применении, что вызывает опасения по поводу возможного возникновения устойчивости к глистогонным ЛП. Чтобы уменьшить зависимость исключительно от глистогонных ЛП, разработана рекомбинантная вакцина против анкилостомы человека, которая проходит клинические испытания. Экономическое развитие и связанные с ним улучшения в области санитарии, санитарного просвещения и недопущения использования человеческих фекалий в качестве удобрений важны для сокращения передачи анкилостом и снижения эндемичности.
