Ряд положений данной статьи регулируются нормативно-правовыми актами (НПА) РФ*.
P.S. * Профилактика регулируется Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 г. №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней.
а) Онхоцеркоз (Onchocerca volvulus). Заражение Onchocerca volvulus приводит к онхоцеркозу/«речной слепоте». Онхоцеркоз встречается в основном в Западной Африке, но также в Центральной и Восточной Африке, он является второй ведущей инфекционной причиной слепоты в мире. Были разрозненные очаги в Центральной и Южной Америке, но теперь считается, что там инфекция ликвидирована. Личинки О. volvulus передаются человеку при укусе мошек Simulium, которые размножаются в быстротечных ручьях.
Личинки проникают через кожу, мигрируют через соединительную ткань и в конечном итоге развиваются во взрослых червей, которых можно найти в фиброзной ткани. Взрослые черви могут жить в организме человека <14 лет.
Женские особи червей производят большое количество микрофилярий, которые мигрируют в кожу, соединительную ткань и глаза. Большинство инвазий у людей протекает бессимптомно. У людей с высоким уровнем инвазии клинические проявления являются результатом локальных воспалительных реакций хозяина на мертвых/умирающих микрофилярий и подкожных взрослых червей, окруженных пальпируемой фиброзной капсулой. Кожные и глазные реакции на микрофилярий проявляются зудящим дерматитом, точечным кератитом, образованием паннуса роговицы и хориоретинитом. Взрослые черви в п/к-узелках не вызывают боли и, как правило, локализуются над костными выступами бедра. Диагноз можно установить, сняв срез кожи на лопатках, гребнях подвздошной кости, ягодицах, икрах.
Ножницы погружают в изотонический р-р натрия хлорида на несколько часов и исследуют под микроскопом на наличие микрофилярий, появившихся в жидкости.
Диагноз также можно установить, обнаружив микрофилярии в роговице/передней камере при осмотре с помощью щелевой лампы/обнаружив взрослых червей в образце биопсии узелка. Перед лечением поражений глаз следует проконсультироваться с офтальмологом.
Ивермектин (внутрь 150 мкг/кг однократно) является ЛС выбора и очищает кожу от микрофилярий О. volvulus на несколько месяцев, но не оказывает никакого воздействия на взрослых червей. Лечение ивермектином следует повторять каждые 6-12 мес до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы/не исчезнут признаки глазной инфекции. Побочные эффекты терапии ивермектином включают лихорадку, крапивницу и зуд, которые чаще встречаются у людей, заразившихся после интенсивного инфицирования и не родившихся в эндемичных районах, напр. у добровольцев Корпуса мира. У пациентов с сопутствующей микрофиляремией высокой степени вследствие лоаоза может развиться потенциально смертельная энцефалопатия при терапии ивермектином.
Лечение ивермектином следует приостановить до тех пор, пока не удастся уменьшить микрофиляремию Loa loa. Моксидектин — новый многообещающий ЛП. Меры личной защиты: необходимо избегать мест с многочисленной кусающейся мошкарой, носить защитную одежду и использовать репелленты от насекомых. В Африке были реализованы программы массового лечения ивермектином, направленные на снижение распространенности онхоцеркоза.
ВОЗ поставила цель по ликвидации онхоцеркоза к 2020 г. с помощью массового применения ЛС с ивермектином. О достижении цели можно объявить только через 3 года наблюдения после лечения по отсутствию микрофилярий в биоптатах кожи.
«Кивательный» синдром, форма эпилепсии у африканских детей, проживающих в центральных районах Уганды и Южного Судана, был эпидемиологически связан с онхоцеркозом, но этиологическая связь не установлена. Недавно исследователи определили нейротоксические ауто-АТл, перекрестно реагирующие с белками О. volvulus, которые чаще обнаруживались у людей с этим синдромом, чем у жителей той же деревни без синдрома. «Кивательный» синдром м.б. аутоиммунным эпилептическим расстройством, спровоцированным инфекцией О. volvulus.
б) Лоаоз (Loa loa). Лоаоз вызывается инфицированием тканевой нематодой Loa loa. Паразит передается человеку через укус дневной мухи (Chrysops), обитающей во влажных лесах Западной и Центральной Африки. Миграция взрослых червей через кожу, ПЖК и субконъюнктивальную область может привести к временным эпизодам зуда, эритемы и локализованного отека, известного как калабарские отеки, которые представляют собой неэритематозные области п/к-отека диаметром 10-20 см, обычно обнаруживаемые вокруг суставов, напр. запястье/колено (рис. ниже). Они разрешаются в течение нескольких дней/недель и могут рецидивировать на одном/разных участках. У постоянных жителей эндемичных по L. loa регионов возможны микрофиляремия и эозинофилия, но часто инвазия протекает бессимптомно.
Калабарная опухоль правой руки
Напротив, у путешественников в эндемичные регионы может развиться гиперреактивная реакция на инвазию L. loa, характеризующаяся частыми рецидивами отеков, высокой эозинофилией, истощением и серьезными осложнениями, такими как гломерулонефрит и энцефалит. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных, часто по рассказу инфицированного человека о движении гельминта в конъюнктиве. Микрофилярии можно обнаружить в мазках крови, собранных между 10:00 и 14:00. По возможности взрослых червей следует удалять хирургическим путем.
Диэтилкарбамазин — ЛС выбора для лечения ми-крофиляремии, но он не убивает взрослых гельминтов. Поскольку могут возникнуть связанные с лечением осложнения, такие как зуд, лихорадка, боль во всем теле, АГ и даже смерть, особенно при большом количестве микрофилярий, дозу диэтилкарбамазина следует увеличивать постепенно (дети: внутрь 1 мг/кг в сутки в 1-й день; 1,1 мг/кг 3 р/сут во 2-й день, 1-2 мг/кг 3 р/сут в 3-й день, 2 мг/кг 3 р/сут в 4-21-й дни; взрослые: внутрь 50 мг в 1-й день, 50 мг 3 р/сут во 2-й день, 100 мг 3 р/сут в 3-й день, 2 мг/кг 3 р/сут в 4-21-й дни). Людям без микрофиляремии можно вводить полные дозы в первый день (внутрь 3 мг/кг 3 р/сут в течение 12 дней). В связи с эмбриотоксическим действием на взрослых червей для медленного снижения уровня микрофиляремии L. loa также может использоваться трехнедельный курс албендазола.
Антигистаминные ЛП/ГКС могут применяться для ограничения аллергических реакций, вызванных гибелью микрофилярий. Меры личной защиты включают избегание мест с многочисленной кусающейся мошкарой, ношение защитной одежды и использование репеллентов от насекомых. Диэтилкарбамазин (внутрь 300 мг 1 р/нед) предотвращает инфицирование туристов, проводящих длительное время в эндемичных районах. L. loa не содержат эндосимбионтов Wolbachia, поэтому доксициклин не эффективен при данной инфекции.
в) Инвазии филяриями животных. Наиболее часто встречающиеся зоонозные филяриозные инфекции вызываются представителями рода Dirofilaria. Черви попадают в организм человека через укусы комаров, содержащих личинки третьей стадии. Наиболее распространенным филяриозным зоонозом в США является Dirofilaria tenuis, паразит енотов. В Европе, Африке и Юго-Восточной Азии инфекции обычно вызываются паразитом собак Dirofilaria repens. «Сердечный червь» собак, Dirofilaria immitis, является вторым наиболее часто встречающимся филяриозным зоонозом в мире. Др. роды, включая Dipetalonema-подобных червей, Onchocerca и Brugia, — редкие причины зоонозных филяриозных инфекций.
Филярии животных не подвергаются нормальному развитию в организме человека-хозяина. Клинические проявления и патологические находки соответствуют анатомическому месту инфекции и м.б. разделены на 4 основные группы: п/к, легочные, глазные и лимфатические. Патологическое исследование пораженной ткани выявляет локализованную реакцию на инородное тело вокруг мертвого/умирающего паразита. Очаг поражения состоит из гранулем с эозинофилами, нейтрофилами и некрозом тканей. D. tenuis не покидает ПЖК, тогда как Brugia beaveri в конечном итоге локализуется в поверхностных ЛУ Инвазии могут сохраняться до нескольких месяцев. Личинки D. immitis мигрируют в течение нескольких месяцев в ПЖК и чаще всего приводят к появлению четко очерченных, похожих на монеты, поражений в одной доле легкого.
РОГК обычно выявляет одиночный легочный узел диаметром 1-3 см. Окончательный диагноз устанавливается после хирургического удаления и идентификации нематоды в окружающей гранулематозной ткани. Ивазии D. tenuis и В. beaveri проявляются в виде болезненных эластичных узелков размером 1-5 см на коже туловища, конечностей и вокруг глазницы. Пациенты часто сообщают о деятельности, предрасполагающей к контакту с инфицированными комарами, напр. работали/охотились в болотистой местности. Лечение — хирургическое удаление.
г) Angiostrongylus cantonensis. Angiostrongylus cantonensis — легочный червь крысы, является наиболее частой причиной эозинофильного менингита во всем мире. Крысы — окончательный хозяин. Заражение человека происходит после попадания личинок третьей стадии из сырых/недоваренных промежуточных хозяев, таких как улитки и слизни, или переносчиков, таких как пресноводные креветки, лягушки и рыба. Большинство случаев носит спорадический характер, но сообщалось о групповых заболеваниях, связанных с потреблением салата из зараженных промежуточных хозяев/переносчиков. Несмотря на то что большинство инфекций было описано в Юго-Восточной Азии, южной части Тихого океана и на Тайване, путешествие инфицированных крыс на кораблях распространило паразита на Мадагаскар, Африку, Карибский бассейн и совсем недавно в Австралию и Северную Америку.
Личинки проникают в сосудистую сеть ЖКТ и мигрируют в мозговые оболочки, где они обычно умирают, но вызывают эозинофильный асептический менингит. Пациенты поступают через 2-35 дней после проглатывания личинок с сильной головной болью, болью в шее/ригидностью затылочных мышц, гиперестезиями и парестезиями (часто мигрирующими), усталостью, лихорадкой, сыпью, зудом, тошнотой и рвотой. Неврологические симптомы варьируют от бессимптомных до парестезий, сильной боли, слабости и очаговых неврологических проявлений, таких как паралич ЧМН. Проявления могут длиться от нескольких недель до месяцев, особенно головная боль. Кома и смерть от гидроцефалии при тяжелых инфекциях возникают редко.
Эозинофилия периферической крови не всегда выявляется при первичном осмотре, но достигает пика через ~5 нед после заражения, часто при улучшении состояния. В анализе СМЖ плеоцитоз с >10% эозинофилов в >50% пациентов, с умеренно повышенным уровнем белка, нормальным уровнем глюкозы и повышенным давлением открытия. КТ/МРТ головы обычно без особенностей. Диагноз устанавливается клинически с подтверждением туристического и диетического анамнеза. В CDC для тестирования СМЖ/сыворотки в ограниченном количестве доступен чувствительный и специфический ИФА.
Лечение в первую очередь поддерживающее, поскольку большинство инфекций протекает в легкой форме, и большинство пациентов выздоравливают в течение 2 мес без неврологических осложнений. При головной боли следует назначать анальгетики. Для купирования гидроцефалии следует осторожно проводить повторные люмбальные пукции. Противогельминтные ЛП не влияют на исход и могут усугублять неврологические симптомы. Использование ГКС может сократить продолжительность стойких и сильных головных болей. Среди детей частота стойких неврологических осложнений и смертности выше, чем среди взрослых. Заражения можно избежать, если не есть сырых/недоваренных крабов, креветок/улиток.
д) Angiostrongylus costaricensis. Angiostrongylus costaricensis — нематода, поражающая несколько видов грызунов и вызывающая ангиостронгилиоз БП, описанный преимущественно в Латинской Америке и Карибском бассейне. Способ передачи людям, которые являются случайными хозяевами, неизвестен. Предполагается, что инфекционные личинки от промежуточного хозяина-моллюска, такого как слизняк Vaginulus plebeius, заражают воду/растительность, случайно употребленные в пищу (измельченные в салатах/на растительности, загрязненной слизистыми выделениями). Хотя этот слизень не является аборигеном континентальной части США, он был обнаружен на импортных цветах и продуктах.
Инкубационный период абдоминального ангиостронгилиоза неизвестен, но ограниченные данные позволяют предположить, что он составляет от 2 нед до нескольких месяцев после проглатывания личинок. Личинки третьей стадии мигрируют из ЖКТ в брыжеечные артерии, где они созревают и становятся взрослыми. Они разрушаются и вызывают эозинофильную гранулематозную реакцию. Клинические признаки абдоминального ангиостронгилиоза напоминают аппендицит, хотя в первом случае обычно протекают вяло. У детей м.б. жар, боль в правом нижнем квадранте, опухолевидное образование, ригидность живота и болезненное ректальное обследование. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз с эозинофилией. Радиологическое обследование может выявить отек стенки кишечника, спастичность/дефекты наполнения илеоцекальной области и восходящей ободочной кишки.
Исследование стула на наличие яиц и паразитов A. costaricensis не информативно, но требуется для выявления др. кишечных паразитов. В CDC для диагностики в ограниченном количестве доступен ИФА, но тест имеет низкую специфичность и, как известно, перекрестно реагирует с Toxocara, Strongyloides и Paragonimus.
Многие пациенты подвергаются лапаротомии при подозрении на аппендицит, у них обнаруживается объемное образование от подвздошной до восходящей кишки. Специфического лечения абдоминального ангиостронгилиоза не известно. Несмотря на то что использование антигельминтной терапии систематически не изучалось, было предложено применение тиабендазрла/диэтилкарбамазина. Прогноз в целом хороший. Большинство случаев проходят самостоятельно, хотя некоторым пациентам может потребоваться операция. Краеугольные камни профилактики включают избегание слизней и отказ от употребления сырой пищи и воды, которые м.б. загрязнены незаметными слизнями/их слизью. Борьба с крысами также важна для предотвращения распространения инфекции.
е) Дракункулез (Dracunculus medinensis). Дракункулез вызывается червем Dracunculus medinensis. ВОЗ нацелена на искоренение дракункулеза. По состоянию на 2016 г. передача инфекции ограничивалась Чадом, Эфиопией, Мали и Южным Суданом. Люди заражаются при употреблении загрязненной стоячей воды, содержащей незрелые формы паразита в кишечнике крошечных ракообразных (веслоногих ракообразных/во-дяных блох). Личинки освобождаются в желудке, проникают через слизистую оболочку, созревают и спариваются. Через ~1 год взрослая самка червя (диаметром 1-2 мм и длиной <1 м) мигрирует и частично выходит через кожу хозяина-человека, обычно в области ног. Тысячи незрелых личинок освобождаются, когда пораженная часть тела погружается в воду.
Цикл завершается, когда личиночные формы поедаются ракообразными. У инфицированных людей симптомы не проявляются, пока червь не достигнет ПЖК, вызывая развитие зудящей папулы, которая может сопровождаться крапивницей, тошнотой, рвотой, диареей и одышкой. Поражение пузырится, разрывается и образует болезненную язву, в которой видна часть червя. Диагноз устанавливают клинически. Личинок можно идентифицировать с помощью микроскопического исследования выделяемой жидкости.
Метронидазол (внутрь 25 мг/кг в сутки, разделенный на 3 приема, 10 дней; максД 750 мг) уменьшает местное воспаление. Хотя ЛП не убивает червя, он облегчает его удаление. Червя необходимо физически удалить, медленно накатывая на тонкую палочку в течение недели появляющегося из раны паразита длиной 1 м. Местные ГКС сокращают время до полного заживления, а местные АБ снижают риск вторичной бактериальной инфекции. Дракункулез можно предотвратить кипячением/хлорированием питьевой воды/пропусканием воды через тканевое сито перед употреблением. Ликвидация заболевания зависит от модификации поведения и образования.
ж) Gnathostoma spinigerum. Gnathostoma spinigerum — нематода собак и кошек, эндемичная для Юго-Восточной Азии, Японии, Китая, Бангладеш и Индии, но была обнаружена в Мексике и некоторых частях Южной Америки. Заражение происходит при проглатывании промежуточных хозяев, таких как сырая/недоваренная пресноводная рыба, куры, свиньи, улитки, лягушки, содержащих личинки паразита. Описано также проникновение через кожу личиночных форм и пренатальная передача. Неспецифические признаки и симптомы, такие как общее недомогание, лихорадка, крапивница, анорексия, тошнота, рвота, диарея и боль в эпигастрии, развиваются через 24-48 ч после заражения G. spinigerum. Проглоченные личинки проникают через стенку желудка и мигрируют через мягкие ткани на срок <10 лет.
Может развиться эозинофилия от умеренной до тяжелой. Кожный гнатостомоз проявляется периодическими эпизодами локализованного мигрирующего отека без ямок, сопровождающегося болью, зудом, эритемой. Об участии ЦНС в гнатостомозе свидетельствуют очаговые неврологические симптомы: сначала невралгия, за которой в течение нескольких дней следует паралич/изменения психического статуса. М.б. вовлечены множественные ЧМН, СМЖ м.б. ксантохромной, но обычно проявляется эозинофильный плеоцитоз. Диагностика гнатостомоза основывается на клинической картине и эпидемиологическом фоне. Поражения ГМ и спинного мозга можно увидеть на КТ/МРТ. Серологические тесты различаются по чувствительности и специфичности и доступны в CDC.
Не существует доказанной эффективной XT, однако рекомендуется албендазол (внутрь 400 мг 2 р/сут, 21 день) в качестве терапии первой линии/ивермектин (200 мкг/кг 2 дня) в качестве альтернативы без/совместно с хирургическим вмешательством. Может потребоваться несколько курсов. ГКС используются для снятия очаговых неврологических симптомов. Хирургическая резекция является основным методом терапии и методом выбора. Слепая хирургическая резекция п/к-участков диффузного отека не рекомендуется, т.к. червь удаляется в этой ситуации редко. Людям, живущим/посещающим эндемичные районы, следует уделять особое внимание профилактике, избегая употребления плохо приготовленной/сырой рыбы, птицы, свинины.
