а) Составляющие пассивного курения и токсичность. Курение сигарет — самая устраняемая причина заболеваемости и смертности, от которой ежегодно в США умирает >438 000 человек. Причиной, по которой люди курят, является никотиновая зависимость. Наряду с активным употреблением табака серьезную опасность для здоровья детей и взрослых представляет пассивное курение в виде вдыхания вторичного табачного дыма.
Вторичный табачный дым — это смесь дыма, выделяющаяся между затяжками из горящего конуса сигареты (или иного вида курительного табака) (побочный поток дыма), и дыма, выдыхаемого курильщиком (выдыхаемый основной поток дыма). Эта смесь содержит 7000 компонентов. Вторичный табачный дым содержит >40 канцерогенов, а также 250 компонентов, токсичных для ЦНС, иммунной системы, сердца и печени.
Вторичный табачный дым содержит твердые частицы, представляющие отдельную опасность для здоровья. Твердые частицы — это микроскопические твердые и жидкие в-ва, взвешенные в воздухе, которые можно вдохнуть и которые могут попасть в кровоток. Наиболее изученными из них являются полициклические ароматические углеводороды и специфичные для табака нитрозамины, обладающие канцерогенными св-вами. Большая часть твердых частиц из побочного потока дыма не вдыхается и не фильтруется курильщиком, находится в субмикронном диапазоне (<1 мкм в диаметре) и классифицируется как мелкие частицы.
Они меньше, чем частицы в основном потоке дыма, и могут глубже проникать в легкие, что → к более высокой токсичности из-за развития окислительного стресса и воспаления. Кратковременное и долгосрочное воздействие этих частиц → к обострению бронхолегочной патологии, в т.ч. БА, развитию онкологических заболеваний, включая ЗНО легких, ССЗ → к летальному исходу. Вторичный табачный дым определяется в помещении в течение длительного периода после возникновения. Исследования показывают, что 50% твердых частиц, образующихся в результате вторичного табачного дыма, находится в воздухе спустя 5-6 ч.
Многие компоненты, такие как никотин и некоторые полиароматические углеводороды, присутствуют как в газовой фазе, так и в фазе твердых частиц вторичного дыма. Классифицированные как «полулетучие», они способны изменять форму в зависимости от условий окружающей среды; их можно обнаружить в помещении в течение длительного периода времени после активного курения.
Концентрация вторичного табачного дыма в помещении зависит от количества выкуриваемых сигарет за определенный период, объема помещения, скорости вентиляции и др. процессов, которые удаляют загрязняющие в-ва из воздуха. В отчете главного хирурга США (2006) говорится, что существует несколько механизмов, с помощью которых вторичный табачный дым вызывает повреждение ДП. Повреждение ССС происходит из-за дисфункции эндотелиальных клеток под воздействием дыма и его протромботических эффектов. Безопасного уровня воздействия табака не существует.
б) Несоответствие потребления и воздействия табака и рисков для здоровья. Курение табака и, как следствие, воздействие пассивного курения на детский организм наиболее распространено среди слоев населения с низким уровнем доходов. Именно эти слои общества не могут позволить себе лечение никотиновой зависимости и заболеваний, вызванных пассивным курением, основанное на принципах доказательной медицины. В США с 1960 г. отмечено резкое ↓ курения среди представителей высшего и среднего классов (83%), в то время как среди групп населения с низким уровнем дохода — менее значительным и составило 39%.
Общий уровень курения среди населения США достигает 17%, на долю взрослых, получивших только среднее образование, приходится 43%. Из-за такой разницы в уровне курения среди взрослых дети, рожденные в семьях с низким доходом, с большей вероятностью будут подвергаться воздействию пассивного курения. По данным исследования за 2011-2012 гг. (определения биологического маркера воздействия — содержания уровня котинина в сыворотке крови), >40% детей 3-11 лет в США подвергались воздействию табачного дыма.
Особую озабоченность вызывают дети из семей с низким доходом и дети афроамериканского происхождения, поскольку они имеют самые высокие показатели воздействия пассивного курения; каждое ↓ в семейном доходе соответствует ↑ уровня котинина в сыворотке у детей на 1,18 нг/л. Наличие курящего родителя в семье — фактор риска продовольственной необеспеченности детей.
в) Курение матери во время беременности и воздействие табачного дыма во время беременности. Курение беременной женщины влияет на течение самой беременности, долгосрочные последствия для плода. Воздействие на плод является самым важным модифицируемым фактором риска по отношению к ребенку и его долгосрочному здоровью.
Последствия, связанные с беременностью: курение матери ↑ риск возникновения плацента-ассоциированных осложнений беременности, с ↑ частоты отслойки и предлежания плаценты среди курящих матерей. Активное курение, воздействие вторичного табачного дыма на мать приводят к ↓ МТ ребенка при рождении и повышают риск преждевременных родов. В/утробное воздействие табака (активное употребление табачных изделий матерью или воздействия на мать пассивного курения) ↑ частоту мертворождений.
Курение во время и после беременности является фактором риска возникновения синдрома внезапной детской смерти; по данным 2005-2009 гг. из отчета главного хирурга США за 2014 г., курение табака во время беременности → к 1000 младенческих смертей в год, что составляет 8% всех младенческих смертей и 17% всех смертей от синдрома внезапной детской смерти. Эти взаимосвязи могут быть изменены с помощью государственной политики. В некоторых странах Европы после принятия всеобъемлющих законов о запрете курения наблюдалось ↓ возникновения перинатальных осложнений; в США уровни осложнений беременности и развития синдрома внезапной детской смерти обратно пропорциональны повышению уровня налогов на табачную продукцию.
Долгосрочные эффекты — ВПР: курение матери на ранних сроках беременности считается причиной развития расщелин нёба у ребенка (отчет главного хирурга США, 2014 г.).
Активное курение во время беременности, воздействие пассивного курения на мать в дальнейшем повышают риск развития у ребенка избыточного веса. Это открытие может показаться неожиданным из-за давно известной взаимосвязи между курением во время беременности и НМТ ребенка при рождении. Эта взаимосвязь была показана в нескольких эпидемиологических исследованиях и м.б. скорректирована с учетом потенциальных факторов, влияющих на ситуацию, таких как ИМТ родителей, грудное вскармливание, режим питания семьи и образ жизни. Метаанализ семи соответствующих исследований 1990-2011 гг. показал скорректированный OR 1,47 (95% доверительный интервал: 1,26-1,73) при избыточной МТ.
Курение матери во время беременности → повышенному риску возникновения проблем с обучением и нейроповеденческих проблем в детстве. Неблагоприятное влияние курения в пренатальном периоде на нервно-психическое развитие → нарушение развития речи и ↓ когнитивных функций, ↓ двигательной активности ребенка, умственного развития (измеряется по шкале Bayley), показателей IQ и речевого развития в возрасте <3 лет. Все вышеперечисленные факторы ↑ риск развития проблем поведения у детей, включая проявление агрессивного и гиперактивного поведения, продолжительных периодов словесной или физической агрессии и социально нежелательного поведения (расстройств поведения), а также совершение правонарушений в более старшем возрасте.
Проведенное исследование выявило связь между количеством сигарет, выкуриваемых матерью во время беременности, и ↑ степени неуспеваемости в школе. В отчете главного хирурга США за 2014 г. было указано, что «собрано достаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, что воздействие никотина во время в/утробного развития — “критического окна” для развития мозга ребенка — имеет длительные неблагоприятные последствия».
1. Курение матери во время беременности и физиологическое развитие легких. Курение во время беременности → к нарушению роста и развития дыхательной системы у плода, появлению хрипов у детей 2-4 лет. Согласно отчету главного хирурга США (2014 г.), существует достаточное количество доказательств, чтобы считать эту связь причинно-следственной.
г) Воздействие пассивного курения постанально - влияние на ребенка. Дети, подвергшиеся воздействию вторичного табачного дыма, чаще страдают БА, в т.ч. более тяжелыми формами. В отчете главного хирурга США (2006 г.) сделан вывод о наличии причинно-следственной связи между курением родителей и кашлем, мокротой, хрипом и одышкой, БА среди детей школьного возраста.
Дети, подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма, имеют более слабый ответ на терапию ИГКС. Пассивное курение у ребенка с БА ↑ частоту вызова НМП, количество и длительность госпитализаций, по сравнению с детьми с БА, у которых данный тип воздействия исключен. ↑ частоты повторных госпитализаций по поводу БА имеет прямую связь с уровнем содержания в слюне ребенка котинина — биомаркера воздействия табачного дыма — и является достоверным признаком даже при низких уровнях воздействия.
Воздействие табачного дыма является причиной развития у детей инфекции НДП. Выводы главного хирурга 2006 г. были обновлены по результатам систематического обзора уровня курения среди родителей, в домашних хозяйствах и риска развития инфекций НДП в младенческом возрасте в 2011 г. Самая сильная взаимосвязь была установлена в отношении развития бронхиолита в случаях, когда риск любого воздействия дыма в доме ↑ OR на 2,51 (95% доверительный интервал 1,96-3,21) в 1-2 года жизни.
Воздействие пассивного курения в детстве ↑ частоту развития заболеваний среднего уха, включая острый, рецидивирующий отит и хронический экссудативный отит. В отчете Главного хирурга США (2006) эти доказательства были оценены как достаточные для вывода о причинно-следственной связи между курением родителей и заболеваниями среднего уха у детей.
Эффекты, оказываемые на ССС. Воздействие табачного дыма во взрослом возрасте → риск развития ССЗ. Большое количество доказательств связывает воздействие в детстве с данными о доклиническом атеросклерозе. К ним относят ↑ толщины интимы сонных артерий и ↓ поток-опосредованной дилатации, являющиеся косвенными признаками доклинических изменений, приводящих к атеросклерозу во взрослом возрасте. Результаты др. исследований описывали признаки воспаления за счет ↑ СРБ, изменения липидного профиля, ↑ АД, а также повышенную частоту развития метаболического синдрома среди детей и молодежи, подвергшихся воздействию пассивного курения.
Воздействие вторичного табачного дыма в детском возрасте → повышение частоты инвазивных менингококковых заболеваний у детей в возрасте <5 лет. Пассивное курение в доме удваивало риск инвазивной менингококковой инфекции (OR 2,18, 95% доверительный интервал 1,63-2,92, статистическая неоднородность = 72%), по некоторым данным, имеется дозозависимая связь. Самый сильный эффект был отмечен у детей <5 лет, при этом воздействие пассивного курения более чем вдвое Т частоту менингококковой инфекции (OR 2,48, 95% доверительный интервал 1,51-4,09). Эта взаимосвязь наблюдалась как при курении во время беременности (OR 2,93, 95% доверительный интервал 1,52-5,66), так и в постнатальном периоде (OR 2,26, 95% доверительный интервал 1,54-3,31).
Воздействие пассивного курения ↑ тяжесть протекания гриппа среди детей, госпитализированных с этой болезнью. Дети, подвергавшиеся воздействию пассивного курения, в 4,7 раза чаще попадали в отделение интенсивной терапии (95% доверительный интервал 1,4-18,5) и имели на 70% более длительный срок пребывания (95% доверительный интервал 12-230%), чем дети, не подвергавшиеся воздействию, с учетом возможного воздействия множества потенциальных сопутствующих факторов.
Анализ данных Национального обследования здоровья и питания за 2009-2012 гг. показал, что дети и подростки 3-19 лет, подвергшиеся воздействию пассивного курения, чаще обращались за МП по сравнению с их сверстниками, не подвергавшимися такому воздействию. Дети с высоким уровнем воздействия пассивного курения, определяемого по уровню содержания котинина в сыворотке крови, в 3 раза чаще оставались в больнице на ночь (95% доверительный интервал 1,81-4,34), имели в 3 раза большее количество госпитализаций, чем дети, на которых воздействия оказано не было (95% доверительный интервал 1,46-287).
Особо уязвимые группы детей: воздействие пассивного курения усугубляет протекание заболевания у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями. Дети с СКА, подвергшиеся воздействию пассивного курения, имеют повышенную заболеваемость; ↑ частота госпитализаций, в т.ч. в ОРИТ, по поводу вазоокклюзивного криза и острого грудного синдрома (инфаркт легкого вследствие окклюзии сосудов). Кроме того, у этих детей, вне зависимости от течения основного заболевания, отмечались ДН.
Дети с муковисцидозом — уязвимая группа населения, в которой воздействие пассивного курения представляет дополнительную угрозу для общего состояния здоровья. Основные проблемы со здоровьем для этой группы детей включают проблемы с ростом, функцией легких и легочные инфекции. Дети с муковисцидозом, подвергавшиеся воздействию пассивного курения 4-12 мес, имели замедленный рост по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию пассивного курения. Воздействие табачного дыма → повышенное реагирование бронходилататоров и остановку дыхания, ↑ устойчивости к MRSA и росту анаэробной флоры в посевах из респираторного тракта. Воздействие табачного дыма — модифицируемый фактор риска для детей с СКА и муковисцидозом.
д) Лечение воздействия пассивного табакокурения. Лучший метод лечения воздействия пассивного курения на детей — устранить это воздействие, помогая родителям бросить курить. Методы ↑ воздействия пассивного курения, такие как «курение на улице» или «пиджак, в котором курят», не продемонстрировали устранения биохимически подтвержденного воздействия пассивного курения. Метаанализ шести контролируемых испытаний, направленных конкретно на ↓ воздействия пассивного курения на детей (а не на отказ родителей от курения), показал некоторое ↓ загрязнения табачным дымом после вмешательства. Однако в конце периода исследования во всех домах было отмечено значительное загрязнение воздуха, вызванное табаком.
Кабинет здорового ребенка — лучшее место для педиатров, в котором выявляют курящих родителей, подвергающих детей воздействию пассивного курения, оказывают МП родителям. ААР рекомендует, чтобы «педиатры задавали вопросы об употреблении табака и воздействии табачного дыма в рамках профилактических посещений и посещений по поводу заболеваний, которые м.б. вызваны или усугублены воздействием табачного дыма, а также решать вопросы табачной зависимости родителей/опекунов в рамках оказания МП детям и внедрять системы для выявления и предложения консультирования, лечения, рекомендаций по лечению и/или направления к специалистам для родителей с табачной зависимостью».
Метод «5-А» для проведения краткосрочных мероприятий против употребления табака был разработан для кабинетов оказания ПМСП взрослым. Шаги в этой модели:
• задайте вопрос (об употреблении пациентом табачных изделий);
• посоветуйте пациенту бросить курить;
• оцените готовность пациента бросить курить;
• помогите пациенту бросить курить, предоставив краткую консультацию, назначив фармакотерапию или соответствующие направления;
• позаботьтесь об организации последующего визита.
Для педиатрических кабинетов эта модель была сокращена до модели «Спроси, посоветуй, направь». Шаги этой модели:
• спросите, курит ли кто-нибудь в доме или из тех людей, кто осуществляет уход за ребенком;
• посоветуйте курильщику бросить курить;
• направьте курильщика для получения научно обоснованных методов лечения курения; чаще всего это делается по телефонной линии для бросающих курить или с помощью сервиса отправки текстовых сообщений. Телефонные линии для оказания помощи людям, бросающим курить, предоставляют потребителям табака бесплатное лечение для всего населения и повышают шансы бросить курить с использованием минимальных воздействий.
Клинические усилия по борьбе с пассивным курением — это программа, которая обучает педиатров и персонал ЛПУ систематическому консультированию и осуществлению вмешательств по отказу от курения для родителей и др. взрослых, которые курят; при этом предлагается фактическая МП в отношении отказа от курения, в отличие от модели «Спроси, посоветуй, направь». Модель «Клинические усилия по борьбе с пассивным курением» — это модель «Спроси, посоветуй, направь», включающая обучение педиатров методам назначения фармакотерапии для отказа от курения родителям, желающим бросить курить.
Модель «Клинические усилия по борьбе с пассивным курением» включает инструменты как для изменения структуры ОЗ педиатрического профиля для выявления курящих родителей, так и для облегчения работы педиатров, предоставления консультаций, назначения ЛП и выдачи направления для лечения табакозависимости.
Несмотря на рекомендации ААР для педиатров по внедрению этих методов в практику, метаанализ контролируемых испытаний в обычных ЛПУ по ↓ воздействия пассивного курения на детей, проведенный в 2016 г., не выявил эффекта от вмешательства. Три контролируемых испытания профилактики рецидивов курения у матерей в послеродовом периоде продемонстрировали «+» результаты вмешательства.
Сокращение числа случаев курения среди молодежи предотвратит воздействие пассивного курения на детей в будущем.
80% курильщиков среди молодежи продолжают курить во взрослом возрасте. У половины из них смерть наступит раньше, чем у их некурящих сверстников. 90% курильщиков начинают курить в возрасте <19 лет. ↑ порогового возраста покупки сигарет до 21 года предотвратит курение среди целого поколения. Движение «Табак 21» организовано в 2005 г. в Нидхэме, штат Массачусетс, и действует путем ↑ порогового возраста покупки табака до 21 года. К 2010 г. уровень курения среди молодежи 4- в ~2 раза (с 12,9 до 6,7%). С тех пор во многих муниципалитетах, включая Чикаго и Нью-Йорк, а также в двух штатах — Калифорния и Гавайи — действуют законы движения «Табак 21».
