РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регламентирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Методические рекомендации «Металлическая ртуть и воздействие ее на организм человека» (утв. в 1996 г.).
Свинец, ртуть, мышьяк и кадмий — тяжелые металлы, которые, по данным ВОЗ, относятся к списку «Десять химических веществ, вызывающих наибольшую опасность для общественного здоровья» и представляют опасность для человека. Наиболее распространено воздействие свинца.
Токсическое воздействие тяжелых металлов вызывает многочисленные нарушения жизненно важных функций клеток, что → к разл. формам СПОН. Для правильной идентификации тяжелого металла, являющегося причиной клинических проявлений, потребуется изучение воздействия на окружающую среду. Напр., мышьяк оказывает воздействие через зараженную пищу или воду; во всем мире >140 млн человек хронически подвергаются воздействию высоких концентраций мышьяка при употреблении питьевой воды. Воздействие ртути — через продукты питания; рыба — основной источник воздействия метил-ртути.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регламентирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
а) Мышьяк:
1. Эпидемиология. Мышьяк — полуметалл, существует в четырех формах: элементарный мышьяк, газообразный арсин, неорганические соли мышьяка (форма пятивалентного арсената или форма трехвалентного арсенита) и органические соединения мышьяка. Растворимые соединения с более высокой валентностью обладают более высокой токсичностью. Арсин — самая токсичная форма мышьяка. На протяжении всей истории происходили массовые отравления в результате воздействия мышьяка, напр. произошедшее в 1998 г. в Вакаяме (Япония), в результате которого были отравлены 70 человек.
У детей причиной отравления м.б. неорганические соли мышьяка, содержащиеся в пестицидах, гербицидах, красителях, гомеопатических ЛС и некоторых загрязненных народных средствах из Китая, Индии и Юго-Восточной Азии. Источником отравления артезианских скважин являются скопления мышьяка в почве. Загрязнение подземных вод мышьяком — распространенная проблема в развивающихся странах, на Аляске, Мэн, Северной Каролине и в районах на западе США.
Использование зараженной воды для приготовления некоторых продуктов питания (напр., риса, органических сиропов из коричневого риса, фруктовых соков), которые способны абсорбировать мышьяк, ↑ его концентрацию в пище (рис. ниже). ВОЗ установила максД 10 мкг/л в качестве верхнего предела безопасности. Во многих частях Азии и Южной Америки этот предел часто превышается.
Средние концентрации неорганического мышьяка в моче и его основных метаболитов монометиларсоновой кислоты и диметиларсиновой кислоты по категориям потребления риса детьми 6-17 лет, Национальное исследование состояния здоровья и питания 2003-2008 гг., за исключением детей, недавно употреблявших морепродукты
В четверти колодцев в Бангладеш концентрации мышьяка >50 мкг/л, и 35-77 млн из 125 млн жителей Бангладеш регулярно потребляют загрязненную мышьяком воду. Профессиональное воздействие происходит в следующих отраслях: производство, добыча, плавка или рафинирование стекла, керамики, электронных и полупроводниковых компонентов и лазерных приборов. Хотя мышьяк в настоящее время не производится в США, он по-прежнему производится во многих странах и импортируется в США для промышленного использования.
Органические соединения мышьяка можно найти в морепродуктах, пестицидах и некоторых ветеринарных фармацевтических ЛП. В отличие от ртути, органические формы мышьяка, содержащиеся в морепродуктах, не являются токсичными.
2. Фармакокинетика. Элементарный мышьяк не растворяется в воде и биологических жидкостях организма, поэтому практически не всасывается и не токсичен для человека. Газообразный арсин быстро всасывается через легкие. Неорганические соли мышьяка хорошо всасываются через ЖКТ, кожу и легкие. Органические соединения мышьяка лучше всасываются в ЖКТ. После острого воздействия мышьяк сначала связывается с белковой частью Hb в эритроцитах и быстро разносится по всем тканям.
Неорганические соединения мышьяка подвергаются метилированию и выводятся преимущественно почками (95% выводится с мочой, 5% с желчью). Большая часть мышьяка выводится в первые несколько дней, а остальная часть выводится медленно в течение нескольких недель. Мышьяк концентрируется в волосах, ногтях и коже. Измерение расстояния линий Mees (поперечных белых полос на ногтях) от ногтевого ложа дает оценку времени воздействия (ногти растут со скоростью 0,4 мм/сут).
3. Патофизиология. Попав в организм, газообразные арсины всасываются и проникают в эритроциты, где окисляются до дигидрита мышьяка и элементарного мышьяка. Эти производные связывают сульфгидрильные группы мембран эритроцитов, что → к их нестабильности и массивному гемолизу. Неорганические соли мышьяка воздействуют на жизненно важные ферментные процессы клеточного метаболизма.
Трехвалентный мышьяк связывается с сульфгидрильными группами, что → к ↓ выработки АТФ за счет ингибирования ферментных систем, таких как пируватдегидрогеназный и α-кетоглутаратный комплексы. Пятивалентный мышьяк подвергается биотрансформации в трехвалентный или замещает фосфор в гликолитическом пути метаболизма, это → к прерыванию процесса окислительного фосфорилирования.
4. Клинические проявления. Арсин — бесцветный газ, не имеет запаха и раздражающих св-в, очень токсичен. Его вдыхание не вызывает немедленного развития симптомов отравления. После латентного периода продолжительностью 2-24 ч у людей, подвергшихся воздействию газа, наблюдаются массивный гемолиз, недомогание, головная боль, слабость, одышка, тошнота, рвота, боль в животе, гепатомегалия, бледность кожных покровов, желтуха, гемоглобинурия и ОПН (табл. 1). При попадании в ЖКТ больших доз мышьяка клиническая картина отравления развивается в срок от нескольких минут до нескольких часов и проявляется в виде тошноты, рвоты, болей в животе и диареи.
Геморрагический гастроэнтерит с массивной потерей жидкости и скоплением ее в «третьем пространстве» развитие гиповолемического шока. Кардиотоксичность проявляется удлинением интервала Q-T, полиморфной желудочковой тахикардией, ДКМП, отеком легких и кардиогенным шоком. Острая нейротоксичность включает развитие делириозного синдрома, судорог, ОГМ, энцефалопатию и кому. Смертельная доза арсенатов — 5-50 мг/кг; смертельная доза арсенита — <5 мг/кг.
Поздние осложнения включают гематурию, протеинурию и острый некроз почечных канальцев. Через несколько дней или недель после острого отравления наступает дегенерация аксонов, приводящая к развитию сенсомоторной периферической невропатии. Первоначально она проявляется болезненной дизестезией, затем наступает ослабление вибрационной, болевой, тактильной и температурной чувствительности; снижение глубоких сухожильных рефлексов. В наиболее тяжелых случаях — восходящий паралич с ДН, имитирующий синдром Гийена-Барре. У взрослых людей, переживших в детстве отравление мышьяком, высокая смертность от расстройств НС.
Подострая токсичность характеризуется длительной утомляемостью, недомоганием, потерей веса, головной болью, хронической энцефалопатией, периферической сенсомоторной невропатией, лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией, хроническим кашлем и гастроэнтеритом. У 5% пациентов через 1-2 мес после воздействия появляются поперечные полосы на ногтях, так называемые линии Mees. Изменения на коже и слизистых оболочках: алопеция, изъязвление слизистой оболочки полости рта, периферические отеки, зудящая пятнистая сыпь, шелушение.
У детей хроническая интоксикация при отравлении мышьяком ведет к поражениям кожи, заболеваниям легких и нарушениям уровня IQ. Длительное воздействие малого количества мышьяка, профессиональное или вследствие загрязнения внешней среды, хроническое отравление. Через некоторое время развиваются дерматологические поражения, включая гиперпигментацию, гипопигментацию, гиперкератозы (особенно на ладонях и подошвах), плоскоклеточный и базальноклеточный рак и болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак кожи in situ). Формируются энцефалопатия и периферическая невропатия.
Возникают гепатомегалия, гиперспленизм, нецирротический портальный фиброз и портальная гипертензия. Болезнь «черных стоп» — облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей, вызванное хроническим воздействием мышьяка, которое было описано в Тайвани. Канцерогенность хронического воздействия мышьяка отражается в ↑ заболеваемости ЗНО кожи, легких, печени, мочевого пузыря и почек, ангиосаркомой. Возможно, мышьяк канцерогенен из-за эпигенетической дисрегуляции. Последствия воздействия мышьяка в пренатальном периоде остаются неясными, включая НМТ при рождении.
5. Лабораторные признаки. Диагноз отравления мышьяком основывается на характерных клинических и анамнестических данных, повышенных уровнях содержания мышьяка в моче. Перед началом хелатной терапии при клинических признаках отравления мышьяком необходимо определить уровень мышьяка в ОАМ, хотя он м.б. и «-». Экскреция мышьяка с мочой на протяжении суток неравномерная, поэтому для подтверждения диагноза нужно исследовать суточную мочу. Об отравлении свидетельствует концентрация мышьяка в суточной моче >50 мкг/л (табл. 2). Мочу собирают в неметаллические емкости.
Употребление в пищу морепродуктов, содержащих нетоксичные арсенобетаин и арсенохолин, что → к ↑ уровня мышьяка в моче. Определение мышьяка в ОАК менее информативно из-за быстрой элиминации из крови при острых отравлениях. Повышенный уровень мышьяка в волосах или ногтях следует интерпретировать осторожно, это м.б. обусловлено внешним загрязнением. Мышьяк рентгеноконтрастен — проглоченный мышьяк м.б. выявлен при рентгенограмме БП.
Позднее в ОАК — анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, фрагментация ядер лейкоцитов, базофильная зернистость эритроцитов. В ОАК ↑ уровни креатинина, билирубина, трансаминаз; в моче — выявляется протеинурия, пиурия и гематурия; в исследовании СМЖ — ↑ уровня белка.
б) Ртуть:
1. Эпидемиология. Ртуть существует в трех формах: металлическая, или элементарная, ртуть, неорганические соли ртути и органическая ртуть (табл. 3). Элементарная ртуть присутствует в термометрах, сфигмоманометрах, барометрах, батареях, используется в процессах плавки золота или серебра и в некоторых латексных красках, произведенных до 1991 г. Дети подвергаются воздействию ртути, если их родители, работающие на производстве этих изделий, приносят домой спецодежду. Пары металлической ртути попадают в воздух помещений при очистке пылесосом ковров, загрязненных ртутью, или из разбитых ртутных люминесцентных ламп.
Серьезные ингаляционные отравления — результат попыток отделить золото от золотой руды путем нагревания ртути и образования амальгамы золота и ртути. Элементарная ртуть использовалась азиатским и мексиканским населением в народных средствах при заболеваниях ЖКТ, латиноамериканцами и уроженцами Карибского бассейна в оккультных практиках, а также в качестве осветляющего средства для кожи. Стоматологическая амальгама выделяет следы элементарной ртути и безопасна для здоровья.
По заключению экспертов Национальных институтов ЗО, существующие научные данные не указывают на то, что стоматологическая амальгама представляет опасность для здоровья, поэтому нет оснований отказываться от нее. Группа экспертов ВОЗ в 2009 г. пришла к выводу, что глобальный запрет на амальгамы в ближайшем будущем создаст проблемы для общественного здоровья, в частности для обеспечения стоматологического здоровья. Рекомендовано искать альтернативы амальгаме в рамках поэтапного отказа от использования амальгам, содержащих ртуть.
Неорганические соли ртути содержатся в пестицидах, дезинфицирующих средствах, антисептических средствах, красящих в-вах, сухих батареях и взрывчатых в-вах, а также в качестве консервантов в некоторых ЛП. Источником органической ртути для населения в целом является рыба, содержащая метилртуть. Отрасли, в которых образовываются ртутьсодержащие сточные воды, включают производство хлора и каустической соды, горнодобывающую и металлургическую промышленность, гальванику, хим. и текстильное производство, производство бумаги, фармацевтическое производство и дубление кожи.
Соединения ртути в окружающей среде метилируются до метилртути бактериями воды и почвы. Метилртуть, содержащаяся в воде, быстро накапливается в рыбе (рыба-меч, королевская макрель, свежий тунец, черепичная рыба, акула) и др. водных организмах, которые, в свою очередь, потребляются человеком. Потребление женщинами большого количества рыбы во время беременности → неблагоприятное воздействие ртути на плод. С конца 1980-х гг. на Сейшельских островах проводится долгосрочное исследование развития детей. Первая когорта исследования включала 800 пар (мать и ребенок) с последующим расширением когорт.
По результатам данного исследования у детей <9 лет не было выявлено неблагоприятных последствий, несмотря на высокое потребление рыбы матерями (12 рыбных блюд в неделю). Крупные вспышки отравления метилртутью: инциденты в Японии в 1950-х гг. (болезнь Минамата, вызванная употреблением загрязненных морепродуктов) и в Ираке в 1971 г. (в результате потребления зерна, обработанного фунгицидом метилртути).
Тиомерсал — это содержащий ртуть консервант, который используется в некоторых вакцинах. Тиомерсал содержит 49,6% ртути и в организме расщепляется до этилртути и тиосалицилата. По данным постоянного наблюдения, проводимого по распоряжению FDA 1997 г., было выявлено, что дети, многократно иммунизированные вакцинами, содержавшими тиомерсал, получают > ртути, чем допускают КР. Для принятия превентивных мер ААР совместно с Американской академией семейных врачей, Консультативным комитетом по практике иммунизации и Службой общественного ЗО США в 1999 г. выпустили КР о скорейшем исключении тиомерсала из состава вакцин.
В США тиомерсал исключен из всех вакцин, включенных в рекомендованный календарь иммунизации детей. Младенцы и дети младшего возраста, которым вводили вакцины, содержащие тиомерсал, не нуждаются в обследованиях крови, мочи или волос на содержание ртути, т.к. концентрация ртути достаточно низкая и не требует лечения. Риски, из-за отказа от вакцинации, значительно перевешивают любой известный риск воздействия вакцин, содержащих тиомерсал.
Исследования не демонстрируют связи между вакцинами, содержащими тиомерсал и РАС; нет доказательств, подтверждающих изменения стандартных практик назначения вакцин, содержащих тиомерсал, в тех регионах мира, где они используются. Повышение уровня ртути в крови после однократной дозы вакцины против гепатита наблюдалось у недоношенных детей, но его клиническое значение остается неизвестным.
2. Фармакокинетика. При вдыхании 80% паров элементарной ртути всасывается через легкие и, в связи с высокой липофильностью, быстро достигает ЦНС. Элементарная ртуть окисляется каталазой до ионизированной формы, которая имеет высокую клеточную токсичность. В ЖКТ элементарная ртуть в жидком виде всасывается незначительно (<0,1%). Период полураспада элементарной ртути в тканях составляет 60 дней, при этом большая часть выводится с мочой.
Неорганические соли ртути в 10% всасываются из ЖКТ и в меньшей степени проникают через ГЭБ, чем элементарная ртуть. Соли двухвалентной ртути более растворимы, чем соли одновалентной ртути и поэтому обладают большей токсичностью. Период полувыведения составляет 40 дней, экскреция преимущественно с мочой.
Метилртуть — наиболее абсорбируемое органическое соединение ртути. 90% всасывается в ЖКТ. Липофильная короткоцепочечная алкильная структура метилртути позволяет ей быстро проникать через ГЭБ и плаценту. С желчью экскретируется 90% метилртути, а оставшаяся часть — с мочой. Период полувыведения -70 дней.
3. Патофизиология. После всасывания ртуть распространяется по всему организму. В первую очередь она попадает в ЦНС и почки. Ртуть вступает в реакцию с сульфгидрильными, фосфорильными, карбоксильными и амидными группами, что → к нарушению работы ферментов, транспортных механизмов, разрушению мембран и структурных белков. Распространенная дисфункция и гибель клеток при ртутном отравлении → СПОН.
4. Клинические проявления. Описано пять синдромов ртутного отравления.
1) Острое отравление парами элементарной ртути вызывает быстрое появление кашля, одышки, боли в груди, лихорадки, озноба, головных болей и нарушений зрения. Желудочно-кишечные симптомы включают металлический привкус, слюноотделение, тошноту, рвоту и диарею. В зависимости от тяжести воздействия эти симптомы или постепенно стихают, или, при прогрессировании отравления, → к развитию некротического бронхиолита, интерстициальной пневмонии и отека легких, вплоть до летального исхода от ДН.
Дети младшего возраста наиболее чувствительны к повреждающему действию паров ртути. У выживших развиваются рестриктивные заболевания легких. Подостро развиваются почечная дисфункция и неврологические нарушения (атаксия, стойкая слабость, эмоциональная лабильность). Хроническое воздействие летучей элементарной ртути в стоматологических амальгамах не имеет клинического значения.
2) Острое отравление вследствие попадания неорганических солей ртути в ЖКТ (обычно вторично на фоне проглатывания батарейки таблеточного типа) проявляется спустя несколько часов в виде эрозивного (или коррозивного) гастроэнтерита, проявляющегося металлическим привкусом, ожогом ротоглотки, тошнотой, кровавой рвотой, сильной болью в животе, примесью крови в кале; далее развивается острый канальцевый некроз, шок и летальный исход.
3) Хроническое отравление неорганическими соединениями ртути характеризуется классической триадой: тремор, нервно-психические расстройства и гингивостоматит. Оно наблюдается при длительном воздействии элементарной ртути, ее неорганическими солями, а также некоторыми органическими соединениями, которые метаболизируются до ионов ртути. Начальные проявления тремора проявляются мелкоразмашистым интенционным дрожанием пальцев при движениях, исчезающим во сне. Позднее вовлекаются мышцы лица, затем развивается хореоатетоз и спазматический баллизм.
Присутствуют смешанная сенсомоторная невропатия и нарушения зрения. Психоневрологические расстройства: эмоциональная лабильность, делирий, головные боли, потеря памяти, бессонница, анорексия и утомляемость. Почечная дисфункция — от бессимптомной протеинурии до нефротического синдрома.
4) Акродиния, или розовая болезнь, — это редкая идиопатическая реакция, вызванная повышенной чувствительностью к ртути, которая возникает преимущественно у детей, подвергшихся воздействию ртутьсодержащих порошков. Комплекс симптомов включает генерализованную боль, парестезии и акральные высыпания (на руках и ногах), которые распространяются на лицо. Обычно сыпь красно-розовая, папулезная, зудящая и болезненная; прогрессирует до развития десквамации и изъязвления. Описаны кореподобные, везикулярные и геморрагические варианты.
Выражены также анорексия, апатия, светобоязнь и гипотония, особенно в области плечевого и тазового пояса. Кроме того, наблюдаются раздражительность, тремор, потливость, бессонница, АГ и тахикардия. В некоторых случаях первоначально был поставлен диагноз «феохромоцитома». Прогноз после удаления источника ртути благоприятный.
5) Отравление метилртутью (болезнь Минамата после широко распространенного отравления ртутью, которое произошло в заливе Минамата в Японии у людей, употребивших в пищу зараженную рыбу) проявляется как замедленная нейротоксичность после латентного периода от нескольких недель до нескольких месяцев. Характерны атаксия; дизартрия; парестезии; тремор; двигательные расстройства; нарушение зрения, слуха, обоняния и вкуса; потеря памяти; прогрессирующая деменция; летальный исход.
У детей, подвергшихся воздействию метилртути пренатально, поражения наиболее тяжелые: низкая МТР, микроцефалия, глубокая ЗВУР, ДЦП, глухота, слепота и судороги. Несмотря на высокую нейротоксичность метилртути, продолжительное наблюдение за детьми, подвергшимися отравлению в Ираке, в большинстве случаев показало полное или частичное излечение.
5. Лабораторные исследования. Диагноз отравления ртутью ставится на основании характерной клинической картины, анамнестических данных и подтверждается повышенным уровнем ртути в крови или моче. Для ДД воздействия органической ртути от неорганической используются методы тонкослойной и газовой хроматографии. Кровь собирается в специальные пробирки, исследования проводятся в аккредитованных лабораториях. Нормальным считается уровень <10 мкг/л в крови и <20 мкг/л в суточной моче (см. табл. 2). Уровень ртути в крови отражает количество поступившей в организм ртути при остром отравлении, при распределении в тканях он снижается.
При хроническом воздействии более информативным методом является определение ртути в суточной моче; исключение составляет метилртуть, которая экскретируется с мочой в минимальных количествах. Определение уровней ртути в моче используется для мониторинга эффективности хелатной терапии, в то время как определение уровней в крови — в основном для мониторинга отравлений органической ртутью.
Анализ волос на содержание ртути ненадежен, поскольку волосы отражают как эндогенное, так и экзогенное воздействие ртути (волосы активно связывают ртуть из окружающей среды). Ртуть рентгеноконтрастна, и рентгенограмма БП м.б. использована для обнаружения ртути в ЖКТ.
Маркеры поражения почек: микроальбуминурия, обнаружение в моче ретинол-связывающего белка, β2-микроглобулина и N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы. Ранний признак поражения ЦНС — изменение показателей нервно-психических тестов и нервной проводимости. КТ и МРТ показывают только тяжелое поражение ЦНС.
в) Лечение отравления мышьяком и ртутью. Основные принципы лечения отравления ртутью и мышьяком: быстрое удаление источника отравления, мероприятия по стабилизации и поддержанию жизненно важных функций, обеззараживание и хелатная терапия (применение комплексонов). При подозрении на отравление следует связаться с местным токсикологическим центром и согласовать лечение со специалистами по лечению отравлений тяжелыми металлами.
При отравлении газообразными арсинами — тщательный контроль гемолиза, микроскопическое исследование мазка крови и анализ мочи. Переливание эритроцитарной массы, в/в-введение жидкости, натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») и маннитола для предупреждения развития ОПН, вызванной отложением Hb в почечных канальцах. При отравлении парами элементарной ртути — наблюдение за дыхательной системой, включающее пульсоксиметрию, определение газов артериальной крови и РОГК. Поддерживающая терапия: оксигенотерапия, в тяжелых случаях — интубация и ИВЛ.
Острое отравление неорганическими солями мышьяка и ртути при попадании в-в через ЖКТ → геморрагический гастроэнтероколит, шок и СПОН. Для стабилизации гемодинамики — в/в-жидкость, вазопрессорная терапия и переливание компонентов крови. Показаниями к интубации и ИВЛ являются развитие тяжелой ДН, комы с утратой рефлексов с ДП, некупирующиеся судороги и паралич дыхательных мышц. Следует с особой внимательностью контролировать функцию почек на предмет признаков ОПН и потребности в гемодиализе.
Выведение после приема внутрь неорганических солей мышьяка и ртути из ЖКТ изучено недостаточно. Из-за разъедающего действия этих соединений не рекомендуется вызывать рвоту. Мышьяк и ртуть плохо адсорбируются активированным углем, его рекомендовано применять при подозрении на наличие комплексного отравления. Клизмы используются для полного удаления рентгеноконтрастного в-ва из ЖКТ.
Хелатирование при остром отравлении мышьяком или ртутью эффективно при раннем начале терапии. Лечение продолжают до нормализации уровней мышьяка или ртути в суточной моче (<50 мкг/л для мышьяка и <20 мкг/л для ртути) и исчезновения симптомов отравления, кроме резидуальных. Эффективность хелатов при хроническом отравлении ограничена, т.к. их способность связывать тяжелые металлы в тканях относительно невелика и полностью токсическое воздействие они не устраняют.
Димеркапрол (2,3-димеркаптопропанол, или британский антилюизит) — хелатирующее ЛП для пациентов, которым невозможно ввести внутрь ЛП при очень тяжелом состоянии или при попадании в ЖКТ едких неорганических соединений ртути или мышьяка. Британский антилюизит выпускается в виде суспензии в арахисовом масле и бензилбензоате в ампулах по 3 мл в концентрации 100 мг/мл для глубокого в/м-введения. При отравлении мышьяком — британский антилюизит в/м с 2,5 мг/кг Q6H первые 2 сут, 2,5 мг/кг Q12H на третьи сутки, а затем 2,5 мг/кг р/сут 10 дней.
При тяжелом отравлении мышьяком дозу британского антилюизита увеличивают до 3 мг/кг Q4H первые 2 сут, 3 мг/кг Q6H 3 сут, затем 3 мг/кг Q12H 10 сут. При отравлении неорганической ртутью — британский антилюизит в/м с 5 мг/кг в сутки, а затем 2,5 мг/кг Q12-24H в течение 10 сут. Комплексы тяжелых металлов с димеркапролом выводятся с мочой и желчью. Между курсами хелатирования рекомендуется соблюдать 5-дневный перерыв. Побочные эффекты британского антилюизита: боль в месте инъекции, гипертония, тахикардия, потоотделение, тошнота, рвота, боль в животе, ощущение жжения в ротоглотке и ощущение сжатия в груди. Британский антилюизит вызывает гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД.
Внимание! Димеркапрол противопоказан при отравлении метилртутью, т.к. увеличивает нейротоксичность метилртути вследствие ее перераспределения из др. тканей в ГМ.
Пеницилламин — хелатор для приема внутрь, который можно использовать при легком отравлении ртутью или в качестве дополнения к терапии британским антилюизитом при отравлении мышьяком. Использование значительно ограничено из-за возможного развития лейкопении, тромбоцитопении и протеинурии. Новый исследуемый аналог, N-ацетил-D,L-пеницилламин, с переменным успехом используется при отравлении ртутью.
После стабилизации состояния больной способен принимать ЛП внутрь, болезненные инъекции британского антилюизита отменяются, и терапия продолжается др. хелаторными ЛП. Сукцимер (2,3-димеркаптоянтарная кислота) — водорастворимое производное британского антилюизита для приема внутрь. Выпускается в капсулах по 100 мг. Рекомендуемый режим приема сукцимера внутрь 10 мг/кг Q8H 5 дней. В комплексе с тяжелым металлом с мочой и желчью выводится 2,3-димеркаптоянтарная кислота. Между курсами хелатирования рекомендуется соблюдать 2 нед перерыва. Легкие побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита и временное повышение уровня ферментов печени.
2,3-димеркаптоянтарная кислота также вызывает гемолиз у пациентов с дефицитом Г-6-ФД. Пациенты, проглотившие элементарную ртуть, не требуют динамического наблюдения, за исключением наличия сопутствующей патологии, при которой замедлено выведение ртути из ЖКТ. Рекомендуется проведение рентгенограмм БП в динамике для контроля состояния. Отравление парами ртути и попадание неорганической ртути в ЖКТ требует экстренной госпитализации с целью контроля за состоянием дыхательной и пищеварительной систем. В отношении беременных пациенток м.б. рассмотрено прерывание беременности по мед. показаниям по причине тератогенного действия ртути.
Стратегии ↓ воздействия мышьяка, содержащегося в рисе, приведены в табл. 4.
