Изолированное увеличение МЖ у девочек и появление лобкового оволосения у обоих полов — две самые распространенные формы неполного преждевременного полового развития, которые довольно часто встречаются в педиатрической практике.
а) Преждевременное телархе. Данный термин используется в отношении спорадического транзиторного изолированного увеличения МЖ, которое обычно наблюдается в первые 2 года жизни. У некоторых девочек увеличение МЖ присутствует уже при рождении и сохраняется в дальнейшем.
Оно м.б. односторонним/асимметричным и часто меняется по степени выраженности. Рост и созревание костей соответствуют возрасту/немного ускорены. Наружные половые органы не эстрогенизированы. Увеличение МЖ может регрессировать через 2 года, часто сохраняется на протяжении 3-5 лет и редко прогрессирует. Менархе наступает в обычные сроки, а репродуктивная функция не страдает. Уровни базального и ГнРГ-стимулированного ФСГ м.б. выше нормы.
Уровни ЛГ и эстрадиола плазмы обычно неопределяемы. По данным УЗИ размер яичников нормальный, однако нередко выявляют несколько маленьких (<9 мм) кист.
У некоторых девочек увеличение МЖ может сопровождаться определенными системными эффектами эстрогенов, такими как ускорение роста/костного возраста. При УЗИ ОМТ можно выявить увеличение яичников и/или матки. Это состояние, называемое чрезмерным/атипичным телархе, отличается от центрального преждевременного полового развития, поскольку оно регрессирует спонтанно. В ответ на стимуляцию лейпролидом/ГнРГ наблюдается выраженное повышение уровня ФСГ, низкий ответ ЛГ и (только на введение лейпролида) умеренное повышение эстрадиола через 24 ч (в среднем 60-90 пг/мл).
Патогенез типичного/атипичного телархе не ясен. Отсроченная инактивация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, которая активна в пренатальный и ранний постнатальный периоды, повышенная периферическая чувствительность к эстрогенам и др. причины являются недоказанными гипотезами. Кроме подробного анамнеза, если имеются какие-либо необычные клинические признаки, необходимо определить костный возраст. Уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови обычно низкие и не имеют диагностической ценности. Иногда м.б. показано проведение УЗИ ОМТ/стимуляция лейпролидом. Т.к. это состояние нельзя сразу отличить от истинного преждевременного полового развития, необходимо длительное наблюдение.
Регресс и повторное появление клинических признаков предполагают наличие функционирующих фолликулярных кист. Возникновение телархе у детей >3 лет чаще всего обусловлено др. состояниями, а не доброкачественным преждевременным телархе.
б) Преждевременное пубархе (адренархе). Данный термин традиционно применяется при появлении лобкового оволосения у девочек <8 лет/<9 лет у мальчиков без др. признаков полового развития. Намного чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Более высокая распространенность такого состояния наблюдается у афроамериканок и, в меньшей степени, латиноамериканок по сравнению с девочками европеоидной расы, что позволяет предполагать, что пороговый возраст начала полового развития, согласно эпидемиологическим данным, должен быть скорректирован для разных этнических групп. У девочек волосы появляются на лобке и больших половых губах, у мальчиков на промежности и мошонке; волосы в подмышечных впадинах обычно появляются позже. Типичный для взрослых запах пота — обычное явление. У детей с данным состоянием часто наблюдается небольшое ускорение роста и костного возраста.
Преждевременное адренархе возникает вследствие раннего начала выработки надпочечниковых андрогенов. Это связано с преждевременным созреванием сетчатой зоны, снижением активности 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы и повышением активности С-17,20-лиазы.
Такие ферментативные изменения приводят к увеличению базальных и АКГТ-стимулированных уровней Δ5-стероидов (17-гидроксипрегненолона и ДГЭА) и, в меньшей степени, Δ5-стероидов (особенно андростендиона) по сравнению со значениями контрольной группы соответствующего возраста. Уровни этих стероидов и ДГЭА-сульфата обычно сопоставимы с уровнями, характерными для детей старшего возраста на ранних стадиях нормального полового развития. Идиопатическое преждевременное адренархе — медленно прогрессирующее состояние, которое не требует лечения. Однако у части пациентов наблюдается атипичное преждевременное адренархе, которое характеризуется одним/несколькими признаками системного эффекта андрогенов, такими как заметное ускорение роста и костного возраста (на 2 SD больше среднего возраста), увеличение клитора (у девочек)/полового члена (у мальчиков), кистозное акне.
Подгруппе таких пациентов показано проведение АКТГ-стимуляционного теста с измерением уровня 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови с целью исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников, возникающей вследствие дефицита 21-гидроксилазы.
Распространенность неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы составляет ок. 3-6% среди детей с преждевременным пубархе; недостаточности др. ферментов (напр., дефицит 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы/11β-гидроксилазы) встречаются крайне редко. Хотя идиопатическое преждевременное адренархе считается доброкачественным состоянием, долгосрочные наблюдения показывают, что ок. 50% девочек с преждевременным адренархе во взрослом возрасте имеют высокий риск развития гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников, отдельно/чаще в сочетании с др. компонентами так называемого метаболического синдрома (инсулинорезистентность, возможно прогрессирующая до СД-2, дислипидемия, АГ, увеличение объема висцерального жира).
Возможно ли предотвратить нежелательную прогрессию гиперандрогении в пубертате с помощью инсулин-сенсибилизирующих ЛП (метформин 850-2000 мг/сут)/изменения образа жизни (диета, ФН), еще предстоит доказать в крупных исследованиях. У детей, малых к сроку гестации, повышен риск преждевременного адренархе и метаболического синдрома, что подтверждено исследованиями. Это, по всей вероятности, связано с инсулинорезистентностью и снижением резерва β-клеток, возможно, вследствие недостаточного питания плода.
в) Преждевременное менархе. Такое редкое состояние, встречающееся гораздо реже, чем преждевременное телархе/адренархе, является диагнозом исключения. У девочек с изолированным вагинальным кровотечением при отсутствии др. вторичных половых признаков необходимо исключить наиболее частые причины, напр. вульвовагинит, инородное тело (обычно также имеются выделения с неприятным запахом) и сексуальное насилие, а также редко встречаемые — пролапс уретры/ботриоидную саркому. Большинство девочек с идиопатическим преждевременным менархе имеют всего 1-3 эпизода кровотечения; половое развитие наступает в обычные сроки, и менструальные циклы соответствуют норме.
Уровень гонадотропинов в плазме низкий, однако уровень эстрадиола временами м.б. повышен. Возможно, это повышение происходит вследствие эпизодической секреции эстрогенов яичниками и сопровождается образованием фолликулярных кист, которые можно обнаружить при проведении УЗИ.
