а) Гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Доступные методы измерения всех гормонов ЩЖ в сыворотке крови: Т4, свободный Т4, Т3 и свободный Т3. В крови также присутствует метаболически инертный обратный Т3 (rТ3/3,5',3'-трийодтиронин), однако измерение уровня rТ3 редко используется в клинической практике.
Широко используется непосредственный анализ свободного Т4, который обычно надежен в отношении здоровых пациентов; однако результаты этого исследования м.б. недостоверными во время острого заболевания/у пациентов с тяжелыми нарушениями связывания тиреоидных гормонов.
Поэтому в таких ситуациях предпочтительнее измерить уровень общего Т4 и показатель связывания — тироксин-связывающий глобулин/измерить уровень свободного Т4 по методике равновесного диализа («золотой стандарт» диагностики). Большинство исследований свободного Т3 плохо стандартизированы, их клиническое применение ограничено. При интерпретации результатов исследования уровней всех тиреоидных гормонов необходимо учитывать возраст, особенно у новорожденных.
Тиреоглобулин — гликопротеин, который секретируется сквозь апикальную поверхность фолликулярной кл. ЩЖ в коллоид. Небольшие количества попадают в циркуляцию и м.б. измерены в сыворотке крови. Уровни тиреоглобулина увеличиваются при стимуляции ТТГ и снижаются при подавлении секреции ТТГ.
Уровни тиреоглобулина повышены в сыворотке крови у новорожденных, у пациентов с болезнью Грейвса и др. формами аутоиммунных заболеваний ЩЖ, у пациентов с эндемическим зобом. Выраженное повышение уровня тиреоглобулина м.б. у пациентов с дифференцированной карциномой ЩЖ. У младенцев с атиреозом отмечается выраженное снижение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови.
При первичной дисфункции ЩЖ наиболее чувствительным анализом является измерение уровня ТТГ в сыворотке крови. Уровни сывороточного ТТГ повышены при первичном гипотиреозе и снижены при гипертиреозе. По окончании периода новорожденности нормальным считается уровень ТТГ <5 мМЕ/л. При центральном (вторичном) гипотиреозе уровень сывороточного ТТГ низкий/ непропорционально нормальный, несмотря на низкий уровень Т4/свободного сывороточного Т4.
Хотя концентрация ТТГ м.б. нормальной, его биологическая активность у пациентов с центральным гипертиреозом ниже. Доступность чувствительных анализов на ТТГ и свободный Т4 устраняет необходимость стимуляции с ТТГ при проведении диагностики у большинства пациентов с заболеваниями ЩЖ.
б) Гормоны щитовидной железы у плода и новорожденного. Уровни Т4 и свободного Т4 в сыворотке крови плода прогрессивно повышаются начиная с середины беременности до ~9,5 мкг/дл и 1,4 нг/дл соответственно при нормальной продолжительности беременности. Уровни Т3 у плода низкие до 20-й недели, затем постепенно увеличиваются до ~60 нг/дл к моменту родов. У плода уровни обратного Т3 высоки (300 нг/дл на 30-й неделе) и снижаются до 200 нг/дл к моменту родов.
Уровни ТТГ в сыворотке крови постепенно увеличиваются до 6 мМЕ/л к моменту родов. Примерно 1/3 материнского Т4 проникает через плаценту к плоду. Материнский Т4 играет свою роль в развитии плода, особенно его ГМ, до того момента, пока у плода не начнется синтез собственных тиреоидных гормонов. Таким образом, плод с гипофункцией ЩЖ может быть частично защищен до момента рождения материнским Т4, если ЩЖ матери находится в состоянии эутиреоза, однако в случае гипотиреоза у матери может возникать риск развития поражения НС у плода.
Того количества Т4> которое проникает через плаценту, обычно недостаточно для того, чтобы повлиять на диагностику врожденного гипотиреоза у новорожденного.
В момент рождения происходит резкое высвобождение ТТГ с пиковой концентрацией в сыворотке крови, достигающей 70-100 мМЕ/л через 30 мин после рождения у доношенных младенцев. В течение последующих суток происходит быстрое снижение его уровня, а в течение следующих 5 дней — более постепенно снижение до <10 мМЕ/л. Резкое повышение уровня ТТГ вызывает значительное повышение уровней Т4 до ~6 мкг/дл и Т3 до -300 нг/дл на протяжении ~4 ч. Этот Т3 по большей части образуется в результате повышенной периферической конверсии Т4 в Т3.
Уровни Т4 постепенно снижаются в течение первых 2 нед жизни до 10-12 мкг/дл. Уровни Т3 снижаются в течение первой недели жизни до значений ниже 200 нг/дл. Уровни свободного Т4 в сыворотке крови — 0,9-2,3 нг/дл у младенцев и снижаются до 0,7-1,8 нг/дл у детей. Концентрация свободного Т3 в сыворотке крови -180-760 пг/дл у младенцев и снижается до 230-650 пг/дл у детей. Уровни обратного Т3 остаются высокими в течение 2 нед (200 нг/дл) и снижаются к 4-й неделе до уровня около 50 нг/дл.
У недоношенных младенцев изменения функции ЩЖ после рождения сходны по качеству с таковыми у доношенных детей, однако в количественном выражении они меньше. Уровни Т4 и Т3 в сыворотке крови снижены относительно гестационного возраста и МТ при рождении.
в) Тироксин-связывающий глобулин в сыворотке крови. Тиреоидные гормоны транспортируются в плазму крови в связанном виде, преимущественно с тироксин-связывающим глобулином, который является гликопротеином, синтезируемым в печени. Иногда требуется оценка связывания с тироксин-связывающим глобулином, т.к. оно бывает увеличено/снижено при целом ряде клинических ситуаций, влияя на уровень общего Т4 и Т3. Тироксин-связывающий глобулин связывает -70% Т4 и 50% Т3.
Уровни тироксин-связывающего глобулина повышаются во время беременности, в период новорожденности, у пациентов с гепатитом, при приеме эстрогенов (оральных контрацептивов), селективных модуляторов рецепторов эстрогена, героина/метадона, митотана, фторурацила («5-фторурацила»). Уровень тироксин-связывающего глобулина снижается под действием андрогенов, анаболических стероидов, ГКС, никотиновой кислоты, аспарагиназы («L-аспарагиназы»). Такие эффекты являются результатом изменения синтеза тироксин-связывающего глобулина в печени.
При гепатоцеллюлярном заболевании/из-за массивной потери белка в кишечнике (энтеропатия с потерей белка)/с мочой (врожденный нефротический синдром) уровни этого гормона м.б. значительно понижены в связи со снижением его продукции. Пониженный или повышенный уровень тироксин-связывающего глобулина м.б. также генетической особенностью.
Некоторые ЛП, включая фуросемид, салицилаты, НПВС, свободные жирные кислоты, подавляют связывание Т4 и Т3 с тироксин-связывающим глобулином. Кроме того, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, рифампин могут снижать уровни Т , стимулируя опосредованную печеночным цитохромом Р450 конъюгацию и экскрецию Т4.
г) Радионуклидные исследования. Доступность исследований функции ЩЖ, обладающих высокой чувствительностью, сократила необходимость в проведении исследований захвата радиоактивного йода, за исключением отдельных клинических ситуаций. Способность ЩЖ поглощать неорганический йод, преобразовывать его в органический можно оценить, измерив поглощение радиоактивного изотопа 123I (Т1/2 — 13 ч) с использованием доз радиоактивного йода (0,1-0,5 мКи), которые составляют лишь долю от тех, которые используются при исследовании с 123I.
Технеций [99mТс] — изотоп, применяемый у детей, т.к., в отличие от йода, он захватывается ЩЖ, но не преобразуется там в органический, а его Т1/2 — 6 ч.
Сканирование ЩЖ м.б. показано для определения возможной дисгенезии ЩЖ и для обнаружения эктопической тиреоидной ткани, также для оценки возможного наличия автономных (горячих) узлов ЩЖ. Диагностические исследования необходимо проводить, используя пертехнетат 99mТс или 123I, в связи с наличием у них преимуществ (более низкое радиационное воздействие, получение высококачественных сцинтиграмм). Для лечения радиоактивным йодом у детей с болезнью Грейвса/ дифференцированным раком ЩЖ применяется 131I, обладающий более длительным Т1/2 (8 дней), большим цитотоксическим эффектом.
д) Ультразвуковое исследование щитовидной железы. УЗИ ЩЖ определяет расположение, размер, форму ЩЖ, характеристики расположенных в ней узлов, м.б. использовано для обследования детей с подозрением на дисгенезию ЩЖ, однако его чувствительность зависит от опыта врача-диагноста, т.к. оно не позволяет достоверно обнаружить эктопическую тиреоидную ткань. УЗИ полезны для определения расположения нормальной ЩЖ у детей с подозрением на кисты щитовидно-язычного протока.
У детей с аутоиммунным тиреоидитом на УЗИ можно выявить гетерогенную эхоструктуру. УЗИ более точны, чем физикальное обследование, в определении размера ЩЖ, оценке узлов в ее ткани. Некоторые характеристики узлов ЩЖ: неровные края, наличие микрокальцинатов, гиперэхогенность, вертикальная пространственная ориентация — повышают вероятность озлокачествления узла, хотя ни один из этих признаков не обладает 100% чувствительностью/специфичностью.
