Синдром первичного альдостеронизма включает заболевания, вызванные избыточной секрецией альдостерона, независимой от РААС. Эти заболевания характеризуются АГ, гипокалиемией и подавлением РААС.
а) Этиология. Альдостерон-секретирующие аденомы односторонние, описаны у детей до 3,5 лет, очень редко бывают злокачественными. Двусторонняя микроузловая гиперплазия коры надпочечников обычно возникает в более старшем возрасте. Первичный альдостеронизм также может возникнуть вследствие односторонней гиперплазии надпочечников.
Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Эпидемиология. Считается, что эти состояния у детей встречаются редко, но они могут составлять 5-10% среди всех случаев АГ у детей. Хотя это заболевание обычно возникает спорадически, описаны семьи, где этим нарушением страдали сразу несколько родственников. У некоторых из этих семей была выявлена генетическая связь с 7р22 хромосомой, но ответственный ген до сих не определен.
В некоторых семьях были выявлены мутации гена KCNJ5 (кодирующего G-белок, активируемый внутренним выпрямительным калиевым каналом 4), расположенного на хромосоме 11q24; эти мутации (G151R и G151E) нарушают селективность каналов, в результате чего ↑ уровень Na+, проводимость и деполяризация мембран → ↑ продукция альдостерона и пролиферация клеток клубочковой зоны коры надпочечников.
Более того, эти мутации были выявлены в подгруппе спорадических альдостерон-продуцирующих аденом. Также были описаны герминативные и соматические мутации в гене CACNA1D, кодирующем потенциал-чувствительные кальциевые каналы, и соматические мутации в АТР1А1 и АТР2ВЗ, кодирующих соответственно натрий-калиевые и кальциевые АТФазы. В большинстве случаев альдостерон-продуцирующих аденом обнаруживаются мутации, которые активируют Wnt/β-катенин сигнальный путь, как в самом β-катенине, так и в гене АРС, который регулирует этот путь.
в) Клинические проявления. У некоторых детей с этим нарушением симптомы отсутствуют, а диагноз устанавливается в результате случайного выявления умеренной АГ. У других отмечается выраженная АГ (до 240/150 мм рт.ст.) с головной болью, головокружением и нарушениями зрения. Хроническая гипокалиемия, если имеется, может привести к полиурии, никтурии, энурезу и полидипсии. У детей с выраженной гипокалиемией возникает мышечная слабость и дискомфорт, тетания, перемежающийся паралич, утомляемость и отставание в росте.
Эффекты активации системы «ренин-ангиотензин-альдостерон» при гипогидратации организма.
г) Лабораторные признаки. Часто возникает гипокалиемия. pH сыворотки крови и концентрации диоксида углерода и натрия могут быть ↑, а сывороточные уровни хлоридов и магния — ↓. Уровни кальция в сыворотке крови в пределах нормы, даже у детей с тетанией. Реакция мочи нейтральная или щелочная, а экскреция калия с мочой высокая. Уровни альдостерона в плазме крови могут быть в пределах нормы или ↑.
Концентрации альдостерона в суточной моче всегда ↑. Уровень ренина в плазме крови постоянно низкий.
Вопрос о диагностическом тесте выбора при первичном альдостеронизме спорный. Уровни ренина и альдостерона могут варьировать в зависимости от времени суток, положения тела и потребления натрия, в связи с чем трудно установить четкие диапазоны референсных значений. Желательно установить четкий протокол сбора образцов, напр. утром с 8:00 до 10:00 после того, как пациент находился в положении сидя в течение 15 мин. По возможности необходимо за несколько недель до исследования исключить прием антигипертензивных или других ЛП, которые могут влиять на секрецию альдостерона или ренина, в т.ч. диуретиков, β-блокаторов, иАПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, клонидина и НПВС.
Пациентам, принимающим эти ЛП, может потребоваться сменить их на а-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, которые оказывают более слабые эффекты на биохимические показатели. Соотношение концентрации альдостерона в плазме крови к активности ренина всегда высокое, и это представляет собой экономически эффективный скрининговый тест на первичный альдостеронизм. Уровень альдостерона не ↓ при введении солевого р-ра или флудрокортизона, а концентрация ренина не отвечает на сокращение приема соли и жидкости. Уровни 18-оксокортизола и 18-гидрокортизола в плазме крови и моче могут быть высокими, но не до такой степени, как при глюкокортикоидподавляемом гиперальдостеронизме.
д) Дифференциальная диагностика (ДД). Первичный альдостеронизм необходимо дифференцировать с глюкокортикоидподавляемым гиперальдостеронизмом, специфическое лечение которого проводится этими гормонами. Последнее заболевание можно заподозрить при наличии аутосомно-доминантного типа наследования. Диагностика глюкокортикоидподавляемого гиперальдостеронизма проводится с помощью дексаметазоновых супрессивных тестов и специального генетического исследования. В более общем плане первичный альдостеронизм следует отличать от других форм АГ с помощью исследований, которые были рассмотрены ранее.
е) Лечение. Лечение альдостерон-продуцирующей аденомы заключается в ее хирургическом удалении. Оно проводится в первую очередь путем лапаротомии и адреналэктомии; сообщалось об успешных результатах энуклеации альдостерон-продуцирующих аденом, равно как и лапароскопической адреналэктомии. Лечение гиперальдостеронизма в результате двусторонней гиперплазии надпочечников проводится с использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов спиронолактона (1-3 мг/кг/сут, максСД 100 мг) или эплеренона (25-100 мг/сут 2 р/сут), которые часто нормализуют АД и уровни калия в сыворотке крови.
Опыт применения спиронолактона больше, но этот ЛП обладает свойствами антиандрогена, что может быть нежелательно у мальчиков пубертатного возраста. Эплеренон — более специфичный антагонист минералокортикоидных рецепторов, безопасный для детей, но имеется достаточно небольшой опыт его применения при первичном альдостеронизме в детской возрастной группе. Как альтернатива может использоваться блокатор эпителиальных натриевых каналов, такой как амилорид, с добалением других антигипертензивных ЛП PRN. У пациентов, чье состояние невозможно улучшить при помощи медикаментозной терапии, должен быть рассмотрен вопрос о проведении односторонней адреналэктомии.
