а) Клинические проявления. Вирилизация — самый распространенный ведущий симптом у детей с опухолями коры надпочечников, который возникает в 50-80% случаев. У мальчиков клиническая картина сходна с таковой при простой вирильной форме врожденной гиперплазии надпочечников*: ускорение темпов роста и мышечного развития, акне, увеличение полового члена и преждевременное развитие волос на лобке и в подмышечных областях.
P.S. * В российской литературе — врожденная дисфункция коры надпочечников.
Вирилизирующие опухоли надпочечников вызывают маскулинизацию у ранее нормально развивающейся девочки с увеличением клитора, ускорением роста, акне, огрубением голоса и преждевременным развитием волос на лобке и в подмышечных областях.
Напротив, опухоли надпочечников могут иногда (<10%) секретировать высокие уровни эстрогенов в результате сверхэкспрессии CYP19 (ароматазы). Начальным проявлением обычно является гинекомастия у мальчиков или преждевременное телархе у девочек (преждевременное развитие груди). Рост и развитие могут быть нормальными, или может возникать сопутствующая вирилизация.
Кроме вирилизации, у 15-40% детей с опухолями надпочечников также обнаруживается синдром Кушинга. В то время как изолированная вирилизация у детей возникает относительно часто, изолированный синдром Кушинга у детей с опухолями надпочечников обычно встречается редко.
Синдром Кушинга. А — клинические проявления, общие для всех причин. В — пациентка с болезнью Кушинга до начала лечения. С — та же пациентка через 1 год после успешного удаления микроаденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон, с помощью транссфеноидальной хирургии
б) Лабораторные признаки. Уровни дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и андростендиона в сыворотке крови обычно повышены, часто значительно. Уровни тестостерона в сыворотке крови часто повышены, как правило, в результате периферической конверсии андростендиона, однако сообщалось о младенцах с аденомами, преимущественно секретирующими тестостерон.
У пациентов с опухолями и признаками феминизации уровни эстрона и эстрадиола повышены. Уровень 17-кетостероидов (метаболитов половых стероидов) в моче также повышен, но в рутинной практике его измерение больше не проводится. Большинство опухолей коры надпочечников имеют относительный дефицит активности 11β-гидроксилазы и секретируют повышенные количества дезоксикортикостерона; у этих пациентов отмечается гипертензия, а опухоли у них обычно злокачественные.
в) Дифференциальная диагностика (ДД). Для функционирующих опухолей ДД проводится по основным признакам и симптомам. ДД синдрома Кушинга рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. ДД для признаков вирилизации включает вирильные формы гиперплазии надпочечников и воздействие синтетических андрогенов, напр. местных ЛП тестостерона.
ДД при гормонально неактивных аденомах коры надпочечников включает феохромоцитомы, карциному коры надпочечников и метастазы первичной вненадпочечниковой карциномы (среди детей встречаются редко).
С целью обнаружения признаков автономной секреции кортизола, андрогенов, минералокортикоидов или катехоламинов необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и оценку эндокринной функции. Нередко обнаруживается низкий уровень автономной секреции кортизола, что не вызывает появления клинически выраженных симптомов; это состояние иногда обозначается как субклинический синдром Кушинга.
г) Лечение. Функционирующие опухоли коры надпочечников должны быть удалены хирургическим путем. Нет данных, на которых могли бы основываться рекомендации относительно нефункционирующих инцидентальных опухолей детского возраста. У взрослых можно проводить тщательное наблюдение за такими опухолями при помощи визуализационных методов и повторных биохимических исследований в случае, если они <4 см в диаметре, но нет уверенности, что это применимо для маленьких детей.
Адреналэктомию можно проводить чрезбрюшинным или лапароскопическим доступом. Некоторые новообразования коры надпочечников крайне злокачественны и обладают широкими пределами метастазирования, но после удаления менее злокачественных, инкапсулированных опухолей можно проводить лечение, сопровождающееся регрессией маскулинизирующих или кушингоидных признаков. В послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг биохимических показателей с частым определением уровней андрогенов надпочечников, а также визуализирующие исследования.
Наличие рецидивирующих симптомов или отклонений в биохимических показателях должно побудить клинициста к тщательному поиску метастазов опухоли. Метастазы в первую очередь поражают печень, легкие и регионарные ЛУ Рецидивы метастазов по большей части возникают в течение 1 года после резекции опухоли. При возможности должна быть проведена повторная хирургическая резекция метастатических поражений и назначена адъювантная терапия. Лучевая терапия обычно не помогает.
Противоопухолевые ЛП, напр. цисплатин и этопозид, ифосфамид и карбоплатин, а также фторурацил ("5-Фторурацил") и кальция фолинат («Лейковорин»), имеют ограниченное применение у детей, а успешность такой терапии не установлена. При рецидивирующем заболевании терапия с o,p'-DDD (митотаном), который является адренолитическим ЛП, может купировать симптомы, обусловленные повышенным уровнем кортизола или вирилизацией. Лечение высокими дозами митотана длительностью >6 мес ассоциировано с увеличением выживаемости.
Другие ЛП, которые нарушают синтез стероидов надпочечниками, напр. кетоконазол, аминоглутетимид и метирапон, также могут купировать симптомы, обусловленные избытком стероидов, но не увеличивают выживаемость.
Новообразование одного надпочечника может вызвать атрофию другого, т.к. избыточная продукция кортизола опухолью подавляет стимуляцию нормального надпочечника АКТГ. Следовательно, хирургическое удаление опухоли может сопровождаться развитием недостаточности надпочечников. Этой ситуации можно избежать при помощи введения 10-25 мг гидрокортизона Q6H начиная со дня операции с отменой через 3-4 дня в послеоперационном периоде. Также необходимо введение достаточного количества воды, натрия хлорида и декстрозы («Глюкозы»).
