Перфорация пищевода у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Большинство перфораций пищевода у детей являются результатом тупой травмы (ДТП, огнестрельные ранения, жестокое обращение с детьми) или ятрогенного воздействия. Среди основных причин повреждений пищевода описаны: массаж сердца, маневр Геймлиха (Heimlich), установка назогастральной трубки, травматическая ларингоскопия/эндотрахеальная интубация, чрезмерно интенсивная послеродовая санация ДП во время неонатальной реанимации, сложная верхняя эндоскопия, склеротерапия варикозных вен пищевода, компрессия пищевода манжетой эндотрахеальной трубки и дилатация при коррекции ахалазии и стриктур.
Разрыв пищевода м.б. осложнением сильной рвоты у пациентов с анорексией и следствием травмы пищевода при проглатывании щелочи, инородного тела, воздействия пищи, медикаментозного/эозинофильного эзофагита. Известно также, что быстрое употребление холодных газированных напитков может вызывать перфорацию пищевода.
Спонтанный разрыв пищевода — синдром Бурхаве (Boerhaave) — встречается реже, он вызван внезапным повышением в/эзофагеального давления при рвоте, кашле и напряжении во время дефекации. У детей и взрослых с эозинофильным эзофагитом также был описан синдром Бурхаве, преимущественно при сильном рвотном позыве после приема пищи. У детей старшего возраста, как и у взрослых, разрыв происходит в области дистальной левой боковой стенки пищевода, так как гладкомышечный слой здесь слабее всего; у новорожденных (неонатальный синдром Бурхаве) спонтанный разрыв чаще происходит справа.
Эзофагография при синдроме Бурхаве (разрыве пищевода)
(Слева) На рисунке показан вертикальный разрыв стенки дистальных отделов пищевода, непосредственно над воротами диафрагмы и областью пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, полученной при рентгеноскопии после введения водорастворимого контрастного вещества через назогастральный зонд, определяется утечка контраста SB через поврежденный участок в области левой передней стенки дистального отдела пищевода - типичные изменения при синдроме Бурхаве.
Симптомы перфорации пищевода включают боль, болезненность в области шеи, дисфагию, п/к-крепитацию, лихорадку и тахикардию; в анамнезе у некоторых пациентов с перфорацией цервикального отдела было употребление больших объемов холодной воды в качестве попытки уменьшить боль в горле. Визуализирующие исследования являются приоритетными для постановки быстрого и точного диагноза.
При перфорации в проксимальной части грудного отдела пищевода симптоматика чаще возникает со стороны левой части ГК (пневмоторакс, выпот), тогда как в случае дистальных разрывов симптомы чаще локализуются справа. Часто используются обычная рентгенография (задний и боковой вид) и КТ области шеи и ГК, причем последняя является более чувствительной и точной для диагностики. Признаки перфорации включают: пневмомедиастинум, расширение средостения, п/к эмфизему, пневмоторакс, гидроторакс, плевральный выпот и коллапс легких.
Если результаты обычных рентгенограмм без патологии, следует провести эзофагографию с использованием водорастворимых контрастных в-в, но при этом они пропускают >30% перфораций цервикального отдела пищевода. Именно поэтому «-» результаты эзофагограммы с водорастворимым контрастом должны сопровождаться исследованием с барием; большая плотность бария может лучше выявить небольшой дефект, хотя и с более высоким риском развития воспалительного медиастинита. Эндоскопия также может помочь в диагностике, но имеет до 30% л/о-результатов.
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с жалобами на боль в шее и грудной клетке, возникшей после введения зонда для энтерального питания, визуализируется газ и водорастворимый контраст в средостении позади пищевода. Выход контрастного вещества и газа за пределы просвета пищевода произошел в результате повреждения дивертикула Ценкера зондом. «Полоска» контрастного вещества распространяется параллельно задней стенке пищевода в проксимальных отделах.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется подкожная эмфизема, а также включения газа и контрастного вещества в мягких тканях превертебральной области.
Лечение должно быть индивидуальным. Небольшие разрывы при минимальной контаминации средостения у гемодинамически стабильных пациентов можно консервативно лечить АБ широкого спектра действия в сочетании с дренированием желудка и парентеральным питанием.
Эндоскопические методы, считающиеся менее инвазивными и болезненными, в настоящее время используются чаще и включают клипирование дефектов <2 см, а также установку стентов и наложение швов в случаях образования более крупных дефектов. Обследование ГК и прямое хирургическое вмешательство в настоящее время применяются редко. Смертность колеблется в пределах 20-28%, причем плохой прогноз коррелирует с несвоевременной диагностикой и вмешательствами.
