Торговля людьми нарушает основные права детей и взрослых, ставших ее жертвами, и оказывает влияние на семьи, общество и отдельные сообщества. Жертвы торговли людьми имеют разл. происхождение и могут принадлежать к любой расовой, этнической, религиозной, социально-экономической и культурной группам. Они м.б. лицами любого пола. Согласно Протоколу Организации Объединенных Наций (ООН) о предупреждении и пресечении торговли людьми и наказании за нее, торговля детьми означает «вербовку, транспортировку, передачу, укрывательство и получение лица <18 лет в целях эксплуатации».
Два основных типа торговли людьми включают принудительный труд и сексуальную эксплуатацию (табл. 1). В то время как торговля взрослыми людьми в целях сексуальной эксплуатации в качестве ее средств требует демонстрации силы, мошенничества, мер принуждения, обмана и злоупотребления властью, для лиц <18 лет этого обычно не требуется. Интерпретация международного протокола различается по всему миру; закон США не требует, чтобы перемещение жертвы определялось как торговля людьми. Кроме того, несовершеннолетние, которые «соглашаются» на коммерческий секс в отсутствие третьей стороны (торговца людьми), становятся жертвами коммерческой сексуальной эксплуатации, поскольку их возраст не позволяет получить истинное информированное согласие.
Слово «жертва» используется в этой статье на сайте в юридическом смысле и относится к лицу, которому был причинен вред в результате преступления / др. события. Оно не подразумевает какую-либо субъективную интерпретацию чувств человека по поводу его/ее ситуации и не подразумевает какое-либо суждение об устойчивости этого человека.
Торговля детьми может происходить в пределах страны происхождения ребенка (внутренняя торговля) или может пересекать национальные границы (международная/транснациональная торговля). Во всем мире жертвы, как правило, продаются внутри своей страны или в страну того же региона. В США большинство выявленных жертв торговли детьми в целях сексуальной эксплуатации являются гражданами США или законными резидентами; существует мало статистических данных о жертвах торговли детским трудом. Различия в определениях терминов, проблемы со сбором данных и непризнание жертв затрудняют оценку распространенности торговли людьми, однако, по оценкам Международной организации труда, 5,5 млн детей в мире являются жертвами принудительного труда (включая торговлю людьми).
В исследовании Управления ООН по наркотикам и преступности, включившем 55 000 официально выявленных жертв торговли людьми, было выявлено, что 17% составляли девочки и 10% мальчики. Однако законы, определяющие сексуальную эксплуатацию в отношении девочек и женщин, а также культурные представления о гендерных ролях приводят к занижению сведений о мальчиках, особенно как жертвах торговли людьми в целях сексуальной эксплуатации, поэтому их число м.б. больше, чем предполагалось.
Факторы, создающие саму возможность торговли людьми, существуют на индивидуальном, семейном, общинном и социальном уровнях (табл. 2). Возраст является важным фактором риска для подростков, поскольку они находятся на той стадии своего развития, когда имеют ограниченный жизненный опыт, желание продемонстрировать свою независимость от родительского контроля и такой уровень зрелости ГМ, который способствует преобладанию принятия рискованных решений и импульсивного поведения над тщательным ситуационным анализом и др. исполнительными функциями. Они также очень интересуются социальными сетями и разбираются в использовании интернета, что делает их уязвимыми для онлайн-найма и использования.
Вербовка детей-жертв для торговли в целях получения рабочей силы или сексуальной эксплуатации часто связана с ложными обещаниями романтических отношений, возможностей трудоустройства и лучшей жизни. Дети могут оставаться в эксплуатации по ряду причин, в т.ч. из-за страха насилия по отношению к себе или своим близким, если они попытаются сбежать; чувства вины и стыда из-за веры в мошенническую схему найма или участия в незаконной и/или социально осуждаемой деятельности; унижения и боязни критики со стороны властей; долговой кабалы (полагая, что они должны торговцу непомерные суммы и не могут уехать, пока долг не будет выплачен) и страха ареста и/или депортации.
Многие дети не осознают того, что их могут преследовать. Девушки, которые считают, что их торговец является их парнем, могут рассматривать свои коммерческие сексуальные действия как демонстрацию своей любви; мальчики, занимающиеся коммерческим сексом, чтобы получить кров или еду, живя на улице, могут чувствовать, что они эксплуатируют покупателей, а не становятся жертвами. Торговцы людьми могут использовать насилие, экономические и психологические манипуляции, чтобы контролировать своих жертв.
а) Клиническая картина. Жертвы торговли людьми могут обратиться за мелицинской помощью (МП) в связи с любым из бесчисленных физических и эмоциональных последствий эксплуатации. У них м.б. травмы, причиненные торговцами людьми, покупателями и др. лицами, либо травмы, вызванные небезопасными условиями труда. В их анамнезе может присутствовать сексуальное насилие и симптомы/признаки ИППП и инфекций, обусловленных скученностью и антисанитарными условиями. Они могут запросить тестирование на ВИЧ или пожаловаться на признаки/симптомы ВИЧ, а также инфекций, эндемичных для страны проживания жертвы (напр., малярии, шистосомоза, туберкулеза).
Др. клинические проявления могут включать беременность и осложнения беременности/аборта; недоедание и/или обезвоживание; истощение; симптомы, обусловленные воздействием токсинов, химикатов и пыли; признаки и симптомы ПТСР, тяжелой депрессии, суицидальной наклонности, поведенческих проблем с агрессией и соматизацией.
У некоторых детей, которые не получали адекватного лечения до или во время эксплуатации, м.б. уже существующие хронические заболевания (напр., СД, судорожное расстройство, БА). Лица, ставшие жертвами торговли детьми, также могут обращаться за МП по вопросам, связанным с их детьми.
Многие из тех же факторов, которые удерживают жертв в ловушке эксплуатации, не позволяют им раскрывать свою ситуацию др. людям. Большинство жертв, обращающихся за МП в клиники, больницы и ОНМП, не идентифицируют себя как жертв торговли людьми. Следовательно, медработник должен знать факторы риска, чтобы потенциальные жертвы м.б. выявлены и им были предложены необходимые услуги. Ребенок, ставший предметом торговли, может обратиться в ЛПУ самостоятельно, в компании родителя/ опекуна (который может знать или не знать о ситуации с торговлей людьми); друга или др. лица, не участвующего в торговле людьми; человека, работающего на торговца людьми (который может выдать себя за друта/родственника), и непосредственно торговца.
Последние м.б. мужчинами/женщинами, взрослыми/несовершеннолетними, а также членами семьи, знакомыми, друзьями и незнакомцами. Иногда детей привозят с собой правоохранительные органы или службы защиты детей в качестве известных или предполагаемых жертв. В табл. 3 перечислены возможные индикаторы торговли людьми в целях получения рабочей силы или сексуальной эксплуатации. В некоторых случаях лучшим индикатором является основная жалоба, которая может заключаться в состоянии, зачастую связанном с торговлей людьми [напр., подростковая беременность, симптомы/признаки ИППП (особенно при наличии ИППП в анамнезе), предотвратимые травмы, связанные с работой]. Медработник может обеспокоиться возможной торговлей людьми, обнаружив >1 факторов риска (статус беженца; недавняя миграция и текущая работа в секторе, известном как место торговли людьми).
б) Подход к ребенку, потенциально ставшему предметом торговли. Взаимодействуя с возможной жертвой торговли людьми, медработник должен использовать подход, основанный на получении информации о травмах, соблюдении прав человека, культурных традициях и гендерных аспектах (табл. 4). Это включает осознание того, что травма, пережитая детьми, может повлиять на их мысли о себе и др. людях, их убеждения и восприятие мира, а также на их поведение. Враждебность, отстраненность и недоверие м.б. реакциями на травму, и медработник должен реагировать на них чутко, с сочувствием и без осуждения. Физическая безопасность пациента и персонала имеет решающее значение, должны быть разработаны протоколы для решения проблем безопасности, которые могут возникнуть при нахождении торговца людьми в помещении.
Психологической безопасности пациента может способствовать разлучение с любым сопровождающим лицом при выяснении истории болезни, проведение визита в теплой, дружелюбной к ребенку обстановке, выделение достаточного времени для установления взаимопонимания и доверительных отношений; необходимо убедиться, что переводчик, чьими услугами пользуются, не из того же сообщества, что и пациент, и соответствующим образом обучен в отношении темы торговли людьми.
Уважение прав пациента имеет значение, включая право на объяснение цели задаваемых вопросов, причин и элементов обследования и диагностической оценки. По возможности должно быть получено информированное согласие пациента на все этапы процесса. Пределы конфиденциальности должны быть объяснены т.о., чтобы ребенок мог выбирать, какую информацию раскрывать. Оценка риска должна включать обсуждение с пациентом вопросов безопасности (включая текущие риски и предполагаемые после выписки). Несмотря на то что многие жертвы торговли людьми совершили преступления в период эксплуатации, крайне важно относиться к ребенку с уважением и состраданием, рассматривая пациента как жертву эксплуатации, а не как преступника. Следует сделать все возможное для того, чтобы понять и проявить уважение к культурным и религиозным взглядам, которые могут изменить мнение ребенка в отношении своего тела, состояния и желаемого лечения.
В некоторых случаях специалист, оказывающий МП, может обеспокоиться вероятностью торговли людьми только после разговора с ребенком и выяснения истории болезни. Могут обнаружиться социальные и др. факторы уязвимости, вызывающие обеспокоенность в плане эксплуатации. В таких случаях специалист, оказывающий МП, может подумать о том, чтобы задать дополнительные вопросы, если это можно сделать нетравматичным способом. Такими вопросами м.б. следующие.
• «Многим детям, которые вынуждены жить на улице, трудно получить деньги на еду и жилье. Иногда им приходится получать необходимые вещи в обмен на секс. Случалось ли это когда-нибудь с вами или с кем-нибудь из ваших знакомых?»
• При выяснении сексуального анамнеза: «Кто-нибудь когда-либо просил/заставлял вас заниматься сексом, когда вы действительно этого не хотели? Вы чувствуете себя комфортно, рассказывая мне об этом?»
• «Если вы чувствуете себя комфортно, не могли бы вы немного рассказать мне о своей работе? Кто предложил вам работу? Вы выполняли ту работу, которую ожидали в момент, когда соглашались на нее? Вы могли оставить себе все заработанные деньги или отправить их домой? Где и с кем вы живете? Разрешено ли вам приходить и уходить из того места, где вы остановились, когда вы не работаете?»
Для специалиста, оказывающего МП, такие вопросы могут «открыть дверь» в обсуждение темы эксплуатации и облегчить определение необходимых средств и направлений.
Важны все элементы истории болезни и исследования систем организма, однако особое внимание следует уделять репродуктивному анамнезу (включая сексуальную ориентацию и идентичность, анамнез половых партнеров, ИППП, беременность/аборты, использование презервативов); истории травм; употреблению/злоупотреблению ПАВ; анамнезу психического здоровья и текущим симптомам. Уровни злоупотребления ПАВ, депрессии, ПТСР и суицидальных наклонностей крайне высоки, и вопросы могут указывать на необходимость оказания НМП или выдачи срочных направлений. Это также предоставляет возможность для профилактики, направленной на снижение вреда: обсуждение использования презервативов, ИППП, ВИЧ-инфекции или СПИДа и употребления ПАВ может оказаться бесценным по своему значению, поскольку многие жертвы не располагают точной информацией по этим вопросам. Важно выявить любые хронические состояния, особенно если не проводилось их лечение, и оценить прививочный статус.
Многие жертвы торговли людьми в прошлом получали МП очень низкого качества и были лишены основной ПМСП. Важно задавать вопросы о признаках/симптомах инфекций, эндемичных для страны проживания ребенка или стран, в которые ребенок был продан (напр., туберкулез, денге, малярия).
в) Обследование и диагностические тесты. Проведение тщательного физикального обследования позволяет врачу оценивать и лечить острые и хронические заболевания, собирать данные СМЭ (при необходимости), оценивать состояние питания и развития; документировать недавние и отдаленные травмы. При диагностическом обследовании м.б. выявлены беременность, ИППП, ВИЧ-инфекция; инфекции, не передающиеся половым путем; дефицит витаминов и минералов, анемия, токсическое воздействие наркотиков/алкоголя. Комплект доказательств сексуального насилия может выявить следы/ДНК преступников. Информированное согласие на обследование, комплект для доказательств совершения насилия и диагностические обследования важны, так же как и тщательное объяснение каждого шага во время процесса и наблюдение за пациентом в отношении признаков дистресса и беспокойства. Те, кто стал жертвами секс-торговли, могут испытывать особые страдания во время аногенитального обследования, обследования полости рта и при фотографировании травм. Сопровождающий, обученный в отношении общения с травмированными пациентами, очень помогает обеспечить пациенту комфорт и поддержку.
Обследование должно проводиться в отсутствие лиц, подозреваемых в причастности к торговле людьми. По окончании обследования врач должен объяснить его результаты, спросить ребенка, есть ли у него какие-либо вопросы по поводу обследования, и дать ему возможность обсудить проблемы, связанные с его телом. Люди, ставшие жертвами торговли людьми, могут испытывать беспокойство по поводу разл. проблем, включая вероятность бесплодия, будущих проблем со здоровьем и возможного необратимого ущерба от обусловленных работой травм и токсических состояний.
Специалисты, оказывающие МП, могут следовать рекомендациям CDC в рамках тестирования и профилактики ИППП. Дополнительная информация по лабораторным исследованиям на заболевания, передающиеся и не передающиеся половым путем, представлена на сайте CDC/BO3. В целом наиболее актуальными возбудителями ИППП являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, ВИЧ, сифилис, HBV и HCV. Методы тестирования и решения о лечении (напр., при положительных результатах теста по сравнению с профилактикой или посиндромным лечением) будут зависеть от национальных руководств, от мед. возможностей, которые в некоторых странах/регионах м.б. ограничены. Однако следует учитывать высокую вероятность того, что пациент м.б. потерян для последующего наблюдения после посещения, поэтому решение отложить лечение до получения результатов анализов может привести к нехватке необходимых ЛС.
Решения о тестировании и лечении должны быть изложены в протоколе. Экстренную контрацепцию и др. методы контроля рождаемости (особенно обратимую контрацепцию длительного действия) следует по мере возможности обсудить с пациентом.
Многие дети, ставшие жертвами торговли людьми (и дети взрослых, ставших жертвами торговли людьми), были лишены полноценного питания, иммунизации и пострадали от общего плохого состояния здоровья, особенно если они из стран с низким уровнем жизни или были рождены в ситуации торговли людьми. Рекомендации по мед. скринингу и уходу за детьми-иммигрантами также можно получить в CDC, «Красной книге» ААР, Руководстве по охране здоровья детей-иммигрантов. Следует учитывать болезни, предупреждаемые вакцинацией (включая столбняк, если есть открытые раны), и болезни, распространенные в стране происхождения ребенка. Жертвы внутри страны или из-за рубежа могут иметь дефицит железа, гемоглобинопатию, дефицит витамина D и не диагностированные проблемы со зрением/слухом.
Переполненные помещения, антисанитарные условия жизни в период торговли людьми повышают риск развития туберкулеза, чесотки и диарейных заболеваний. Могут присутствовать токсические уровни свинца или хим. в-в; следует учитывать дефицит витаминов/минера-лов. Оценка развития важна, если учитывать высокую вероятность низкого качества ПМСП и возможных тяжелых условий жизни в прошлом.
Чрезвычайно важно документирование состояния здоровья; оно должно быть достаточно подробным и точным. Необходимы диаграммы тела и фотографии (если они не травмируют ребенка), как и письменные описания места расположения травмы, ее типа (напр., ушиб, рваная рана), размера, формы и цвета. На всех фотографиях должны быть указаны идентификаторы пациента и измерительный инструмент, если это представляется возможным. Фотографии с дистанции для определения места нахождения травмы м.б. дополнены фотографиями крупного плана, сделанными с разных ракурсов. Необходимо как следует задокументировать физические признаки болезней, лечение которых не проводилось, признаки недоедания и др. состояний. При документировании истории болезни по возможности следует использовать прямые цитаты (цитаты специалиста, оказывающего МП, и заявлений потерпевших). Записи, в т.ч. письменные, видео-, аудио- и фотографические записи, должны храниться в защищенной мед. информационной системе с ограниченным доступом и защитой в виде пароля. Должны быть установлены и соблюдены строгие протоколы конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни в отношении пациентов.
г) Направления и средства. Специалисты, оказывающие медицинскую помощь (МП), должны соблюдать законы об обязательной отчетности своего штата или страны, но при этом должны прилагать все усилия, чтобы не причинить вреда ребенку или его семье. В случае если жертвой торговли людьми является родитель, а не ребенок, следует позаботиться о том, чтобы ведение отчетов и выдача направлений на консультации осуществлялись только с согласия жертвы (если безопасность/здоровье ребенка не находятся под угрозой). Для тех, кто является практикующим специалистом в США, помощь в толковании законов, работе с подозреваемыми жертвами, составлении отчетов властям и выявлении местных источников рекомендаций можно получить, связавшись с Национальным центром ресурсов для помощи жертвам торговли людьми.
Этот центр подготовил персонал для оказания помощи жертвам и специалистам, включая переводчиков на >100 языков. Дополнительную помощь можно получить, связавшись с правоохранительными органами штата или местными целевыми группами по противодействию торговле людьми или местными центрами защиты прав детей. В некоторых странах службы помощи и горячие линии могут использоваться для обращения за помощью в отношении подозреваемых жертв торговли людьми. Медработнику важно знать о местных, государственных и национальных организациях для жертв торговли людьми. У эксплуатируемых людей есть многочисленные потребности, выходящие за рамки возможностей медработника. Необходим мультидисциплинарный командный подход, чтобы гарантировать предоставление ребенку необходимого питания, жилья, кризисного управления, устного перевода, иммиграционной помощи, обеспечения психического здоровья и МП, образовательных потребностей и др. услуг.
В такую группу могут входить местные мед. специалисты для помощи жертвам, персонал приютов, специалисты по поведенческому здоровью, работники служб защиты детей, правоохранительные органы, персонал центров защиты детей, специалисты, оказывающие помощь жертвам сексуального насилия, правозащитники. В табл. 5 перечислены потенциальные направления в отношении поддержания здоровья.
Жертвы торговли людьми могут столкнуться с серьезной социальной стигматизацией и дискриминацией. Их могут рассматривать как согласных участников, нелегальных иммигрантов, заслуживающих жестокого обращения, «плохих детей», несущих ответственность за свои действия. В некоторых странах законы о сексуальной эксплуатации не распространяются на мальчиков, а культурные убеждения способствуют тому, что мужчины не м.б. жертвами. Различия в возрасте согласия могут привести к тому, что ребенок будет считаться взрослым в одной стране и ребенком в другой. По этим и др. причинам для медработника важно при взаимодействии с др. специалистами отстаивать статус ребенка как жертвы и подчеркивать необходимость в комплексной продолжительной помощи с учетом травм.
Перед выпиской медработник, оказывающий медицинскую помощь (МП), должен убедиться, что пациент понимает результаты обследования и план лечения, имеет план безопасности и осведомлен о вариантах лечения в будущем. При направлении к др. врачу медработнику полезно предпринять шаги для обеспечения фактического получения услуг, проконсультировавшись с персоналом, к которому направляется пациент, отправив мед. записи (при необходимости и с согласия жертвы) и по возможности оказав жертве помощь в дальнейшей организации наблюдения. Нужно также консультировать жертву по основным правам человека, включая ее право на МП. Если врач несет ответственность за долгосрочное наблюдение за ребенком, он должен учитывать, что потребности в лечении со временем меняются, поэтому планы лечения необходимо периодически пересматривать. Непрерывность наблюдения важна, но м.б. проблематичной в случаях, когда ребенка переводят в др. город, отправляют обратно в родную страну и повторно продают.
Общение и сотрудничество с внешними агентствами и мед. специалистами м.б. чрезвычайно полезными, наряду с назначением куратора, который поможет обеспечить направление к специалистам в городах/сельских поселениях.
