Столкновение с насилием в роли жертвы/преступника/свидетеля, лично или через СМИ — широко, глубоко и давно существует по всему миру. Считается, что в домашних условиях дети становятся свидетелями такой агрессии в 80-95% случаев. Столкновение с насилием нарушает полноценное развитие ребенка множеством способов. Педиатры должны быть компетентны в решении таких проблем у наблюдающихся у них детей и семей, пострадавших от насилия (травма-ориентированная МП).
Врачи на местном, государственном, национальном и международном уровнях несут большую ответственность за обеспечение безопасной среды, в которой должны расти и развиваться дети.
Если ребенок становится свидетелем насилия, это негативно сказывается на его развитии. Поскольку травмы свидетелей насилия носят эмоциональный, а не физический характер, педиатр может недооценить их страдания и, т.о., упустить возможность оказать необходимую помощь. Для детей, не проживающих в зонах боевых действий, источником первого столкновения с насилием часто является сексуальное насилие со стороны интимного партнера. Только в США каждый год >1 из 15 детей становятся свидетелями насилия со стороны интимного партнера, а во всем мире ок. 275 млн детей ежегодно сталкиваются с насилием со стороны интимного партнера.
Столкновение с насилием со стороны интимного партнера в младенчестве и детстве влияет на отношения привязанности, а дети школьного возраста, ставшие свидетелями насилия, испытывают трудности в развитии и поддержании дружеских отношений, кроме того, у таких детей повышается вероятность развития дезадаптивных отношений со сверстниками.
Еще одним источником очевидного насилия является насилие в обществе; это серьезная проблема в США, от которой непропорционально страдают дети из районов с низким доходом. Примерно 22% детей ежегодно становятся свидетелями насилия в своей семье/обществе; к свидетельству насилия относят нападения и издевательства, насилие сексуального характера, жестокое обращение со стороны опекуна, а также кражи/вандализм. Почти 60% детей испытают или станут свидетелями насилия в детстве. Наблюдение за актами насилия может стать серьезным стрессовым фактором в жизни детей. Наблюдение за насилием в обществе приводит к проблемам интернализации, таким как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), а также к проблемам экстернализации, в т.ч. делинквентное поведение, агрессия и употребление психологически активных веществ (ПАВ).
Чаще всего дети в США наблюдают насилие в СМИ, что иногда называют виртуальным насилием. Эта форма насилия не наносит физические травмы; скорее, это придает реалистичность с помощью технологий и все более интенсивных и правдоподобных игр. В повседневной жизни детей все больше появляется экранных устройств, в т.ч. компьютеры, планшеты и сотовые телефоны, в дополнение к давно существующим платформам, таким как телевидение и кино. Недавно произошедшие трагические события, включая массовые расстрелы и террористические акты, усилили фантомные страхи детей, поскольку они видят эти события на многочисленных экранах. Хотя столкновение с насилием в СМИ или виртуальным насилием нельзя приравнивать к воздействию насилия в реальной жизни, многие исследования подтверждают, что насилие в такая форма насилия уменьшает чувствительность детей к значению и влиянию агрессивного поведения.
Видеоигры со сценами насилия повышают показатели общей агрессии, вызывают более агрессивное поведение и мыслительный процесс, более агрессивные эмоции и снижение чувствительности, снижение эмпатии и повышение физиол. возбуждения.
Использование видеоигр со сценами насилия является фактором риска неблагоприятных результатов; однако нет достаточных фактических данных для изучения любой потенциальной взаимосвязи между видеоиграми с элементами насилия и правонарушениями или преступным поведением. В табл. 1 перечислены меры, направленные на снижение воздействия насилия в СМИ.
а) Последствия насилия. Все виды насилия оказывают глубокое влияние на здоровье и развитие как психологически, так и поведенчески; это может повлиять на видение мира глазами ребенка и своего места в нем. Дети начинают воспринимать мир как опасное и непредсказуемое место. Этот страх может мешать им в таком важном этапе развития, как изучение окружающего мира в детстве. Дети могут испытывать непреодолимый ужас, беспомощность и страх, даже если им в настоящий момент не угрожает опасность. Дошкольники наиболее восприимчивы к угрозам безопасности (или предполагаемой безопасности) их опекунов. Серьезное влияние насилия на детей старшего возраста коррелирует с ухудшением успеваемости в школе, симптомами тревоги, депрессией и сниженной самооценкой. Насилие, особенно насилия со стороны интимного партнера, м.б. ярким примером роли насилия в семейных взаимоотношениях.
Насилие может изменить взгляд детей на их будущее; у них появляются мысли, что они могут умереть в раннем возрасте, в связи с чем начинают подвергать себя большему риску, напр., употреблять алкоголь, злоупотреблять наркотиками, не пристегиваться ремнями безопасности и не принимать назначенные ЛС.
Некоторые дети, подвергшиеся серьезному и/или постоянному насилию, могут страдать от ПТСР, в т.ч. от ограниченной эмоциональности, нарушений концентрации внимания и вегетативных расстройств, воспроизводить травму через игру/действие. Согласно критериям ПТСР у детей <6 лет, указанным DSM-5, >50% дошкольников могут испытывать клинически значимые симптомы ПТСР после столкновения с насилием со стороны интимного партнера. Хотя маленькие дети могут не полностью соответствовать этим критериям, полученная травма приводит к определенным поведенческим изменениям, таким как нарушение сна, агрессивное поведение, новые страхи и повышенная тревога относительно разлуки (привязанность).
Проблема в лечении и диагностике ПТСР у детей заключается в том, что опекун ребенка также может страдать от этого расстройства вследствие той же самой травмы.
1. Диагностика и наблюдение. Самым простым способом выяснить, существует ли в семье проблема насилия, проведение обследования родителей и детей (>8 лет) на регулярной основе. Эта практика особенно важна во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде, когда женщины подвержены наибольшему риску жестокого обращения. Важно объяснить семьям, что не только их, а все семьи опрашивают об их подверженности насилию. Может помочь прямой подход: «Насилие является серьезной проблемой в нашем мире сегодня, влияющей на всех людей в нашем окружении. Поэтому я спрашиваю всех своих пациентов и их семьи о насилии, с которым они сталкиваются в своей жизни...». В др. случаях лучше начать с общих вопросов, а затем перейти к конкретным, напр., «Чувствуете ли вы себя в безопасности в своем доме и районе? Кто-нибудь когда-нибудь причинил боль вам/вашему ребенку?» В тех случаях, когда насилие затрагивает ребенка, важно собрать подробную информацию о симптомах и поведении.
Педиатр может эффективно проконсультировать многих родителей и детей, подвергшихся насилию. Независимо от типа насилия, с которым столкнулся ребенок, руководство выделяет следующие компоненты: (1) тщательный анализ фактов и деталей события, (2) обеспечение доступа к службам поддержки, (3) предоставление информации о симптомах и поведении, типичных для детей, подвергшихся насилию, (4) помощь в восстановлении чувства стабильности в семье для формирования чувства безопасности у ребенка и (5) помощь родителям в выстраивании диалога о произошедшем с детьми. В тех случаях, когда симптомы становятся хроническими (>6 мес) или не купируются, если насильственное событие повлекло за собой смерть или выселение одного из родителей, если опекуны неспособны выразить эмпатию ребенку, если безопасность ребенка в существующих условиях вызывает беспокойство, важно направить семью к специалистам в области психического здоровья для оказания дополнительной помощи.
б) Травля (буллинг), кибербуллинг и насилие в школе:
1. Буллинг и кибербуллинг. Люди подвергаются буллингу в течение всей жизни, однако особенно подвержены ему дети и подростки. Раньше травля иногда считалась обыденным явлением или списывалась на то, что «дети есть дети». В настоящее время признано, что буллинг может иметь серьезные краткосрочные и долгосрочные негативные последствия для всех участников, в т.ч. для агрессоров, жертв и свидетелей. Последствия буллинга могут повлиять на социальный опыт ребенка, его успеваемость и здоровье.
Травля (буллинг) — это любое нежелательное агрессивное поведение подростка/группы подростков направленное на др. подростка, которое включает имеющийся или предполагаемый дисбаланс сил, многократно повторяется или с высокой вероятностью может повториться. Как правило, агрессия со стороны братьев или сестер и насилие на свиданиях не входят в это понятие, специалисты относят эти проблемы к травле со стороны сверстников. Цифровые технологии изначально рассматривались как пространство, в котором может происходить буллинг. Дальнейшие исследования показали, что кибербуллинг — это не просто травля, которая происходит с использованием электронных коммуникаций, а скорее тип травли с такими отличительными элементами, как возможность отдельного события «стать вирусным», и использование технологий как инструмента для достижения дисбаланса сил.
Считается, что у буллинга и интернет-буллинга больше общего, чем различий, и что усилия по наблюдению, а также методы профилактики и вмешательства должны быть направлены на борьбу с обоими типами травли.
- Роли участников буллинга и терминология. Буллинг представляет собой динамическое социальное взаимодействие, в котором отдельный человек может играть разные роли на разных этапах. Ребенок м.б. виновником травли, объектом травли, свидетелем или случайным наблюдателем, просто ребенком, в окружении которого присутствует буллинг. В любой травле роли каждого ребенка могут меняться: объект травли может затем стать ее виновником или наоборот. Т.о., общепринятая терминология претерпела изменения и рассматривает детей как виновников или объектов травли в отношении настоящей ситуации, но не наклеивает ярлык на ребенка как на хулигана или жертву, что предполагает статичную роль и может повлиять на самооценку ребенка.
- Эпидемиология. Травля является распространенной проблемой среди детей и подростков. По текущим оценкам, травле в школе, вероятно, подвергаются 18-31% детей и молодежи, а интернет-травле — 7-15% молодых людей. Примерный уровень частоты травли зависит от формулировки (выражение «травил ли ты своих одноклассников?» стигматизировано), при правильной постановке вопроса в отсутствии ярлыков молодые люди с большей готовностью признают, что занимались деятельностью, которую можно отнести к категории травли. Оценки распространенности буллинга, как правило, основаны на сообщениях от жертв (а не агрессоров), но и здесь постановка вопроса может влиять на результаты. Жертвы др. типов социальных конфликтов могут преувеличивать/недооценивать свою виктимизацию, если при оценке не использовать точные определения.
- Факторы риска. Определенные группы более уязвимы для буллинга, в т.ч. молодые люди, относящиеся к сексуальным меньшинствам — лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры, неопределившиеся (ЛГБТК-сообщество); молодежь из числа иммигрантов и расовых меньшинств; молодые люди, страдающие ожирением: люди с ограниченными возможностями. Однако важно понимать, что, хотя эти индивидуальные факторы риска существуют, контекст и ситуация также могут представлять особые факторы риска. Некоторые исследования показали, что над афроамериканцами издеваются чаще, чем над латиноамериканцами, в то время как др. исследования не выявили групповых различий. Контекстные факторы, такие как школьный климат или преобладание определенной этнической группы в школьном окружении, м.б. важными факторами в данной ситуации травли. Исследование рискованного поведения молодежи, проведенное в 2015 г., показало, что школьники европеоидной расы гораздо чаще сообщали об издевательствах в школе/интернете по сравнению с подростками негроидной расы.
Т.о., важно осознавать, что в любом случае травли человек оказывается вовлеченным в ситуацию, которая находится в более широком социальном контексте. Данный индивидуальный подход в зависимости ситуации и контекста важно учитывать при определении причины наличия издевательства в одних случаях и их отсутствия в других.
Травля может сопровождаться др. видами поведения, сопряженными с повышенным риском. Учащиеся, которые носят оружие, курят и употребляют алкоголь >5-6 дней/нед, имеют наибольший риск стать инициаторами умеренно выраженной травли. Те, кто носит оружие, курит, употребляет >1 алкогольного напитка в день, имеет академическую успеваемость выше среднего, средний/высокий уровень достатка и ежедневно чувствует себя раздражительным/вспыльчивым, имеют наибольший риск стать инициаторами выраженного буллинга. Негативное родительское поведение подвергает детей умеренно высокому риску стать агрессором/жертвой (молодые люди, которые одновременно являются и агрессорами и жертвами) и риску, от небольшого до умеренного, стать объектом буллинга в школе.
Для кибербуллинга существуют некоторые специфические факторы риска. Более свободный доступ к технологиям у подростков (напр., владение мобильным телефоном) позволяет прогнозировать поведение при кибербуллинге и некоторые типы цифрового преследования. Кроме того, общение с помощью цифровых технологий м.б. ошибочно воспринято как враждебность, и такое неправильное восприятие, в свою очередь, может усилить электронные формы травли.
- Последствия травли. Участие в травле любого типа обуславливает ухудшение психосоциальной адаптации; как агрессоры, так и жертвы сообщают о более серьезных проблемах со здоровьем и худшей эмоциональной и социальной адаптации. Последствия травли, как традиционные, так и интернет-формы, особенно значительны в области физического и психического здоровья, а также академической успеваемости. У объекта травли обычно возникает особый стресс. Было показано, что воздействие такого стресса влияет на развивающийся ГМ и вызывает изменения в системе реакции на стресс, что создает повышенный риск для здоровья и академических трудностей в будущем. Долгосрочные последствия буллинга в детстве включают повышенный риск депрессии, низкую самооценку и жестокие отношения. Отрицательные последствия для агрессора при буллинге включают более высокий риск развития депрессии, а также злоупотребления ПАВ.
В зависимости от типа травли последствия для психического здоровья (как для преступника, так и для жертвы) включают повышенный риск развития депрессии, заниженную самооценку, увеличение суицидального поведения и тревогу. Академические трудности включают повышенный риск плохой успеваемости, неуспеваемости и отчисления.
2. Насилие в школе:
- Эпидемиология. Насилие в школе является серьезной проблемой в США. Почти 40% американских школ сообщают в полицию как минимум об одном инциденте с применением насилия, при этом количество жертв насильственных преступлений составляет >600 000 человек в год. Среди учеников 9-12 классов 8% за последние 12 мес подвергались угрозам или получали травмы на территории школы, а 14% за последний год участвовали в драке. Тем не менее насильственные смерти в школе редки. В 2009-2010 учебных годах в школах было совершено 17 убийств детей 5-18 лет. Среди всех убийств молодых людей <2% происходят в школе. В то время как в городских школах отмечается все больше случаев насилия, редкие вспышки насилия с применением огнестрельного оружия в сельских и пригородных школах свидетельствуют о том, что ни один регион не застрахован от насилия со смертельным исходом.
- Факторы риска. Травля и ношение оружия м.б. важными предвестниками более серьезного насилия в школе. Среди виновных в насильственной смерти в школе 20% были жертвами буллинга, а 6% приносили в школу оружие в последние 30 дней. К насилию в школе могут привести насилие, не приводящее к летальным исходам, проблемы с психическим здоровьем, расовая напряженность, нападения учеников на учителей и последствия быстрых экономических изменений в сообществе. Индивидуальные факторы риска насилия включают случаи насилия в анамнезе, употребление наркотиков, алкоголя и табака, связь с правонарушителями, плохие отношения в семье, низкие оценки в школе и уровень бедности в обществе.
К факторам семейного риска относятся раннее деторождение, низкая родительская привязанность и участие, авторитарный или снисходительный стиль воспитания и бедность. В районах с более высоким уровнем преступности и большим числом уличных банд наблюдается рост насилия в школах, что лишает детей возможности учиться в безопасной обстановке и у многих детей вызывает травматический стресс и страдание.
3. Борьба с буллингом и насилием в школе и их предотвращение. Педиатры, оказывающие помощь, имеют особую возможность выявлять, бороться и влиять на снижение буллинга и насилия в школе, помогая пострадавшим и стараясь предотвратить дальнейшие случаи.
- Объективные и субъективные симптомы. Признаки того, что в школе ребенок подвергается насилию и травле, включают жалобы на физическое состояние, такие как бессонница, боли в животе, головные боли и впервые возникший энурез. Могут возникать психологические симптомы, такие как депрессия, одиночество, тревога и суицидальные мысли. Часто отмечаются поведенческие изменения, такие как раздражительность, плохая концентрация внимания, школьные прогулы, и злоупотребление ПАВ. Также могут возникать проблемы в школе, такие как неуспеваемость, проблемы с общением и отсутствие друзей. Следует быть более бдительными в отношении детей, представляющих уязвимые группы для буллинга и агрессии, включая подростков с ограниченными возможностями, ожирением и представителей меньшинств, иммигрантов либо имеющих статус ЛГБТК.
- Скрининг случаев травли. Оценка причастности к буллингу и кибербуллингу является важной частью визитов к педиатру. Клиницистам могут помочь несколько руководств, в т.ч. Bright Futures Guidelines, согласно которому рекомендуется проводить скрининг при каждом посещении здорового ребенка. Рекомендуется вести беседу в обычном русле; напр., практикующие врачи могут сообщить пациенту, что издевательства — тема, которую они обсуждают со всеми своими пациентами. Желательно определять травлю, как рекомендовано в руководстве, но с использованием понятного языка, соответствующего уровню развития ребенка. Врачи могут спросить пациентов, принимали ли они участие в жестоком отношении к своим сверстникам, в качестве зрителя или жертвы, испытывали они злость или ненависть к другим. Заданный пациенту вопрос о том, травит ли он других детей, вряд ли вызовет доверие или честный ответ.
Также важно спросить о преследовании со стороны сверстников или насилии в школе. Во время этих обсуждений очень важно оказывать пациенту поддержку и эмпатию.
Одним из руководств, помогающих медработникам начать, а затем ориентироваться в этих обсуждениях, является Practice Enhancement Tool, разработанное Массачусетским центром по снижению агрессии (MARC; англ. Massachusetts Aggression Reduction Center) совместно с Бостонской детской больницей (рис. 1). Оно вводит определение травли на достаточно понятном языке, после чего пациенту задается вопрос: «Есть ли один ребенок или группа детей, которые придираются к тебе или заставляют чувствовать себя плохо снова и снова?» Руководство также помогает практикующему специалисту задавать вопросы о негативном опыте в социальных сетях и предлагает узнать, с кем ребенок говорил о проблеме и помогло ли это. Наконец, это руководство направляет практикующего врача, подчеркивая полезность разговора о проблемах ребенка в социуме и обсуждения помощи самого врача пациенту.
Рисунок 1. MARC/BACPAC* — педиатрический опросник по буллингу и кибербуллингу. * Массачусетский центр по снижению агрессии и Ассоциация по профилактике и информационной поддержке жертв буллинга и кибербуллинга
Агрессивным, чрезмерно самоуверенным, лишенным сочувствия, имеющим постоянные проблемы с поведением детям может потребоваться тщательный скрининг. Важно помнить, что травля — динамичный процесс, и в разные моменты жизни ребенок м.б. как агрессором, так и жертвой травли. Физические, поведенческие, психологические и образовательные симптомы травли могут совпадать с др. состояниями, напр., заболеванием, проблемами с обучением и психологические расстройствами. Т.о., рекомендуется обозначать буллингом само поведение, а не вешать ярлык «хулигана» на ребенка.
Управление травлей и насилием в школе включает несколько шагов. Во-первых, необходимо убедиться, что все стороны понимают соответствующую информацию (пациент, родители и школа). Во-вторых, нужно оценить потребность ребенка в специализированном консультировании или мероприятиях по развитию социальных навыков. Внеучебные мероприятия (напр., театральные кружки, кураторские программы, спорт) можно обсудить как возможности, которые помогут улучшить социальные навыки и самооценку ребенка. В-третьих, требуется обеспечить пациенту адекватную поддержку, в т.ч. дома и в школе. Сверстники являются особенно эффективным источником поддержки, и детей можно поощрять проводить время с друзьями, но также важным источникам эмоциональной поддержки являются родители и педагоги.
Многим детям полезно планировать свои действия в неформальной обстановке (напр., обсуждать, где они могут сидеть во время обеда), а для некоторых м.б. полезно участие в ролевых играх. Наконец, клиницист должен определить проблемы безопасности, в т.ч. суицидальные мысли и планы, злоупотребление ПАВ и др. виды поведения с высоким риском.
При подозрении на буллинг или кибербуллинг либо подтверждения их наличия, родителям и ребенку следует предложить обучение и справочную информацию.
Напр., поддерживаемый правительством веб-сайт stopbullying, а также сайт MARC. Оба ресурса предоставляют бесплатную загружаемую литературу, которую можно посоветовать родителям и семьям.
В клинике рассмотрение случаев буллинга или воздействия насилия часто требует междисциплинарного подхода. М.б. оправдано привлечение учителей/школьных психологов, направление к стороннему психологу, социальному работнику и консультанту. Следует учитывать такие факторы, как психическое здоровье родителей и ресурсных рисков.
- Профилактика. Для педиатров-клиницистов разумно ожидать, что в школах их пациентам будут предложены программы противодействия насилию и буллингу. Вместо сосредоточения только на жертве буллинга, для успешного решения проблемы требуются общешкольные подходы с участием множества заинтересованных сторон. Было показано, что школьный климат оказывает существенное влияние на распространенность случаев травли, поэтому этот подход имеет значение для первичной профилактики. Эти программы одновременно включают общешкольные правила и санкции, подготовку учителей, школьную программу и высокий уровень вовлеченности учащихся. Решение проблемы доступа к огнестрельному оружию, вовлечение общественных организаций и родителей, а также поддержка психического здоровья молодежи также имеют значение для создания безопасного школьного климата.
Программы предотвращения кибербуллинга находятся на начальной стадии, что отражает неопределенность в отношении распространенности этой практики; того, кто и откуда производит действия; как реагируют учащиеся, когда они становятся жертвами. Многие школы разработали политику предотвращения кибербуллинга и все больше обучают молодых людей руководящим принципам правильного онлайн-взаимодействия и мониторинга проблем виртуального запугивания. По состоянию на 2016 г. 23 штата включили кибербуллинг в свои законы о борьбе с травлей, а 48 штатов включили положения об «электронном преследовании». Хотя средства правовой защиты зачастую не являются наиболее продуктивным ответом на буллинг и кибербуллинг, педиатры должны знать местные законы и быть готовы при необходимости направить родителей на получение дополнительной информации об этих правовых нормах. Исследования показывают, что профилактические вмешательства, направленные на борьбу с издевательствами, оказывают влияние на интернет-травлю, и наоборот.
ААР предоставляет бесплатный онлайн-план использования семейных медиа, который позволяет семьям разрабатывать правила по использованию цифровых медиа и побуждает к обсуждениям безопасности и онлайн-отношений с целью предотвращения негативных последствий онлайн-поведения и взаимодействия в сети. Инструмент предназначен для постоянного обсуждения интерактивного опыта, семейных правил и ценностей с членами семьи.
в) Насилие в средствах массовой информации. Современная молодежь растет в богатой как традиционными, так и цифровыми СМИ среде. Традиционные медиа включают телевидение, радио, газеты и журналы; цифровые медиа включают онлайн-контент, способствующий интерактивному и социальному взаимодействию. Цифровой мир предоставляет молодым людям мгновенный доступ к развлечениям, информации и знаниям; обеспечивает социальный контакт и маркетинг. Социальные и интерактивные медиа позволяют пользователям выступать как создателями, так и потребителями контента. Примерами являются приложения, многопользовательские видеоигры, видео на YouTube и видеоблоги (влоги).
Одним из самых ранних исследований, выяснявшим влияние СМИ на агрессию и насилие, был эксперимент с «куклой Бобо», в ходе которого дети, наблюдавшие агрессивную модель поведения взрослого, с большей вероятностью проявляли после этого агрессию по отношению к кукле. Широко распространено мнение, что воздействие СМИ может влиять на поведение; рекламная отрасль основана на концепции, что влияние медиа может изменить покупательское поведение. Влияние материалов СМИ сексуального характера связывают с более ранним началом половой жизни. Однако применение этих же конструкций к насилию в медиа пространстве вызывает споры. Некоторые полагают, что важны и др. концепции, такие как «дозозависимый» эффект СМИ или взаимодействие генов и окружающей среды.
Существуют 3 основных типа СМИ, в которых дети могут подвергаться влиянию насилия: видеоигры, традиционные СМИ и социальные сети. Воздействие жестоких видеоигр обуславливает возникновение таких последствий, как увеличение суммарного показателя агрессии, агрессивное поведение, агрессивное познание, агрессивный аффект и десенсибилизацию; снижение эмпатии и повышенное физиол. возбуждение.
Кино и телевидение часто моделируют агрессивное поведение в целях развлечения. Насилие в СМИ не всегда отражает реальные человеческие жертвы или страдания, вызванные насилием. Специальные эффекты могут сделать виртуальное насилие более правдоподобным и привлекательным, чем в реальности. Насилие в медиа пространстве может вызвать у некоторых детей тревогу, депрессию, ПТСР, нарушение сна или ночные кошмары. Неоднократное воздействие поведенческих сценариев, предоставленных СМИ, может привести к усилению чувства враждебности, ожидания агрессии, десенсибилизации к насилию, а также к повышенной вероятности взаимодействия и реагирования на других с применением насилия.
Социальные сети сопряжены с аналогичным риском виртуального насилия, однако вследствие интерактивного характера, эти чувства м.б. более личными и адресными. Социальные сети комбинируют влияние сверстников и медиа, тем самым представляя собой мощный источник мотивации поведения, будь то контент, созданный самими подростками, либо контент, который они находят и делят с ровесниками. Модель влияния Facebook описывает 13 разл. концепций, в которых социальные сети могут влиять на пользователей, напр. установление социальных норм и связь с идентичностью. Т.о., насильственный контент в социальных сетях может влиять на продвижение социальной нормы или связывание такого типа контента со своей личностью.
1. Скрининг. Важно, чтобы педиатры проводили скрининг и консультировали пациентов и их семьи по вопросам использования СМИ и воздействия материалов, содержащих насилие. Как количество, так и качество информации, предоставляемой СМИ, являются важнейшими факторами воздействия на ребенка. При выявлении чрезмерного использования ребенком СМИ следует обследовать его на предмет агрессивного поведения, страхов, нарушений сна и соответствующим образом вмешаться.
2. Рекомендации (см. табл. 1). Педиатры могут посоветовать родителям избегать влияния любых форм насилия СМИ на детей <8 лет. Дети младшего возраста не способны отличить фантазию от реальности.
Родители должны выбирать и совместно со своими детьми просматривать медиа, в т.ч. играть с ними в видеоигры, вместе смотреть фильмы и изучать контент социальных сетей. Затем родители могут дать оценку этих игр и шоу с точки зрения их обучающего потенциала в отношении общения и взаимодействия с др. людьми.
Родители должны чувствовать себя в праве вводить ограничения на игры и передачи, которые поощряют стрельбу, убийство и причинение вреда др. людям. Медиа являются влиятельным обучающим источником, родители могут принимать решение о том, с каким объемом насилия они хотят ознакомить ребенка. В качестве руководства по выбору СМИ родители могут использовать отраслевые рейтинги, напр. от Американской ассоциации кинематографистов и Совета по рейтингам развлекательного программного обеспечения, а также такие ресурсы, как Commonsense Media.
г) Последствия войны для детей. Неблагоприятные последствия войны для детей являются разрушительными и долговременными; к ним относят смерть, травмы, обезображивание, боль и др. физические и когнитивные нарушения, острые и хронические психологические страдания, временную и постоянную потерю членов семьи, похищение, изнасилование, призыв на военную службу, принудительное переселение, эпидемии, голод, засуху и остаточные травмы, длящиеся десятилетиями после прекращения военных действий. Влияние войны на детей ежегодно детализируется Генеральным секретарем ООН; в докладе 2016 г. он описал растущую интенсивность нарушения прав человека в большом количестве вооруженных конфликтных ситуаций по всему миру, включая массовые похищения детей, принудительный призыв, смерть детей или их родителей, нападения на школы и сексуальное насилие. В зонах конфликтов значительно возросла эксплуатация в форме торговли людьми.
Рабство, принудительные браки, проституция и детский труд часто являются следствием переселений, возросших в последние десятилетия из-за увеличения числа в/государственных конфликтов, особенно на Ближнем Востоке и в Северной Африке.
В 2017 г. Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев, Агентство ООН по делам беженцев, сообщило о поразительной статистике насильственного переселения 65,6 млн людей по всему миру.
Смертность и заболеваемость, обусловленные долгосрочными последствиями войны и гражданских конфликтов, часто имеют более высокие показатели, чем в период реальных боевых действий. Война и насилие не указаны в качестве основных причин детской смертности, однако регионы с наивысшими уровнями детской смертности, особенно среди детей <5 лет, — это регионы, где возникают военные конфликты. Страны, находящиеся в состоянии конфликта, выделяют значительную часть своих бюджетов на военные расходы за счет инфраструктуры здравоохранения (ЗО); значительная часть летальных исходов, обусловленных недоеданием, экологическими инфекционными заболеваниями и недостаточной иммунизацией, наступает в связи с последствиями войны. Дети, пострадавшие от насилия в военное время, подвержены риску возникновения долгосрочных последствий для здоровья с повышенным риском развития ожирения, АГ, инсульта и ССЗ.
Во время войны возникает необходимость менять привычные модели поведения; часто встречается перенаселенность, а основные ресурсы, такие как вода и продукты питания, м.б. загрязнены/заражены. Война сопровождается бедствиями и эпидемиями, могут развиваться новые болезни. Возрождение полиомиелита и холеры и повышение вирулентности туберкулеза зарегистрированы в конфликтных регионах с массовым перемещением населения.
Заболеваемость детей, ставших свидетелями конфликта, весьма значительна (табл. 2). Пострадавших детей значительно больше, чем погибших. Дети несут психологические шрамы войны, возникшие в результате столкновений с насилием, потери опекунов и принудительного выселения из дома. Насильственная вербовка детей на службу в качестве солдат/агентов — форма эксплуатации, обуславливающая долгосрочные проблемы адаптации, поскольку служащим в качестве солдат детям довольно часто не хватает соответствующего образования и социализации, и, следовательно, их моральный компас часто сбит. Зачастую они неспособны понять источники конфликта/ причины, по которым они стали жертвами. Их мыслительные процессы более конкретны; им легче не воспринимать своих противников как живых людей. Дети, которые сами подвергаются насилию и жестокости, зачастую становятся самыми жестокими исполнителями преступлений.
После прекращения боевых действий дети по-прежнему рискуют получить опасные для жизни травмы в результате взрыва наземных мин, неразорвавшихся боеприпасов и др. взрывоопасных следов войны. До подписания международного договора о запрещении наземных мин в 1997 г., по оценкам, ежегодно от них погибало 20 000-25 000 человек. После запрета количество жертв от мин и взрывных устройств снижалось до 2015 г. до тех пор, пока не произошло значительного увеличения числа жертв, обусловленное увеличением числа конфликтов. Примерно 40% этих травм приходится на детей. Травмы и наступление летальных исходов, как правило, происходили, когда дети либо играли, либо занимались домашними делами, и в отличие от взрослых большая часть травм — ампутация верхних конечностей.
После окончания вооруженного конфликта продолжающееся распространение стрелкового оружия и легких вооружений, с которыми легко справляются дети, продолжает уносить человеческие жизни и препятствовать стабилизации в постконфликтных обществах.
1. Восприимчивость детей во время войны. Для того чтобы защитить себя, у детей не хватает физических/интеллектуальных возможностей. Взрослым легче преследовать детей, нежели др. взрослых. Любопытство детей старшего возраста, тяга к приключениям и несовершенная оценка степени риска часто побуждают их к опасному поведению. Дети младшего возраста более восприимчивы к болезням и голоду из-за своего маленького роста и незрелой физиологии, они с большей вероятностью могут получить смертельные травмы от баллистических снарядов и взрывных устройств, таких как мины. Взрывные травмы — частые причины насильственного травматизма — оказывают более разрушительное действие на детей, чем на взрослых. Определенные виды военных действий могут оказывать непропорционально большое влияние на детей.
При исследовании смертности во время войны в Ираке в 2003-2008 гг. было обнаружено, что 10% от всех смертей, вызванных насилием, составили дети. Большинство из них погибло от стрелкового оружия или взрывов террористов-смертников (35%). По сравнению со взрослыми, пропорционально большее число детей умирает в результате использования оружия неизбирательного действия, такого как минометы, ракеты и авиационные бомбы; 40% от общего числа пострадавших в результате подобных атак составили дети.
Во время войны нарушаются социальные запреты и культурные нормы. Эксплуатация детей, такая как заключение принудительных браков или принудительный призыв в армию, рационализируется как благая цель для общего дела. Отклоняющееся от нормы поведение, напр., изнасилование, пытки и грабежи, которое было бы немыслимо в мирное время, во время войны становится обычным явлением. На детей могут совершаться нападения; их могут похищать и использовать в качестве живого щита.
Меняющийся характер войны отрицательно сказался на детях. Традиционная война, в которой армии профессиональных солдат, представляющих разные страны, сражаются друг с другом, стала менее распространенной. Чаще встречаются в/государственные конфликты в виде гражданской войны. В 2013 г. в мире было 33 активных в/государственных вооруженных конфликта, о чем свидетельствует Упсальская программа сбора данных о конфликтах. Они часто коренятся во фракционных этнических, политических и религиозных идеологиях, и участниками часто становятся непрофессиональные нерегулярные формирования, которым недостает дисциплины и ответственности перед более высокими эшелонами, и ими руководят те, кто не признает и не уважает международные соглашения, регулирующие ведение войны.
Зачастую военные ресурсы противников непропорциональны, что побуждает более слабого протагониста к разработке компенсационной тактики, которая может включать партизанские, военизированные и террористические действия, в то время как более сильная сторона часто прибегает к непропорциональному применению силы.
Конфликты низкой интенсивности стали более распространенными. Конфликты такого типа часто характеризуются военными действиями, направленными против гражданского населения с целью нарушения нормальной повседневной жизни и создания гласности для преступников. Места насилия м.б. удалены с поля боя, когда одна/обе стороны в конфликте прибегают к террористической деятельности.
Терроризм и организованные военные банды в городах получили широкое распространение. Насилие, совершаемое террористическими группами или бандами, направлено на принуждение и запугивание как отдельных лиц, так и общества в целом. Дети часто становятся жертвами насилия по политическим или религиозным мотивам, поскольку это способствует максимальному усилению воздействия терроризма. Разрушение башен Всемирного торгового центра в Нью-Йорке в 2001 г. и гибель почти 3000 человек показали, что высокоорганизованные и мотивированные террористы практически не имеют запретов и могут нанести удар, куда угодно. Применялось биологическое и хим. оружие массового уничтожения, самым последним примером которого является использование ядовитых газов во время гражданской войны в Сирии. Дети более восприимчивы к хим. и биологическим токсинам в силу их более высокой частоты дыхания, повышенной проницаемости кожи и др. особенностей развития.
СМИ и интернет сыграли важную роль в усугублении последствий войны для детей. Война и террористические события освещаются в СМИ достаточно широко и наглядно, а социальные сети, с помощью которых пропаганда происходит через интернет, представляют собой удобный инструмент для распространения пропагандистских и графических видеоматериалов, предназначенных для вербовки добровольцев и шокирования противников. Дети, которые по сравнению со взрослыми более впечатлительны, часто просматривают этот материал бесконтрольно. Фотографии жертв, бесконтрольного насилия, людей, находящихся в состоянии шока, членов семьи, ищущих родственников в руинах, без цензуры могут травмировать детей и даже потворствовать неподобающему поведению. Открытая трансляция пропаганды, прославляющей войну и насилие, может побудить детей к участию в милитаристской или антиобщественной деятельности.
2. Психологическое воздействие войны. Подверженность войнам и насилию может оказать значительное влияние на психосоциальное развитие ребенка. Переселение, потеря опекунов, физические страдания и отсутствие соответствующей социализации — все это способствует ненормальному развитию ребенка (см. табл. 2). Часто реакции зависят от возраста (табл. 3). У детей дошкольного возраста может увеличиваться количество соматических жалоб и нарушений сна, а также проявляться отыгрывающее поведение, напр., истерики/чрезмерно цепляющееся поведение. Дети школьного возраста могут демонстрировать регрессивное поведение — энурез и сосание пальца. У них также чаще возникают соматические жалобы; часто это отрицательно сказывается на школьной успеваемости. Характерными состояниями для подростков являются психологическая замкнутость и депрессия.
Подростки часто демонстрируют отыгрывающее поведение, вызванное травмой. Мотивированные желанием отомстить, они могут быстро присоединиться к насилию и способствовать продолжению конфликта.
Происходит увеличение числа случаев развития как острых стрессовых реакций, так и ПТСР. Истинную заболеваемость трудно оценить из-за неоднородного характера войны, степени подверженности насилию и методологических проблем, связанных с точной характеристикой ПТСР. Факторы риска более серьезной психологической реакции на насильственное событие включают серьезность инцидента, личное участие (физическая травма, близость, потеря родственника), предыдущая история воздействия травмирующих событий, женский пол и дисфункциональная реакция родителей на то же событие. ПТСР может развиться у детей спустя много лет после травматического события. Дети не должны подвергаться прямому воздействию насилия, и освещение террористических событий в СМИ м.б. достаточным триггером для начала развития ПТСР.
Травмы, полученные детьми во время войны, могут иметь последствия, которые останутся на всю жизнь. Исследования детей, заключенных в концентрационные лагеря или эвакуированных из своих домов в Лондоне во время битвы за Британию, показывают, что эти люди подвергались большему риску развития ПТСР, тревожных расстройств и развитию более высокого уровня неудовлетворенности жизнью при обследовании, проведенном спустя десятилетия после травмирующих событий. Травма может иметь трансгенерационный эффект с эпигенетическими изменениями и влиянием окружающей среды, заставляя детей, ставших жертвами ПТСР, проявлять широкий спектр психологических расстройств. С др. стороны, дети более выносливы, чем взрослые. При соответствующей поддержке со стороны семьи и сообщества, а также при своевременном и интенсивном психологическом вмешательстве, дети могут выздороветь и вести нормальную продуктивную жизнь, несмотря на тяжелую травму, которую они, возможно, перенесли.
3. Усилия в отношении защиты детей от последствий войны:
- Международные конвенции. Война и террор нарушают права детей, включая право на жизнь, право на воспитание и защиту, право на надлежащее развитие, право находиться в семье и обществе и право на здоровое существование. Было ратифицировано несколько международных договоров и конвенций, начиная с Четвертой женевской конвенции (1949), в которой изложены принципы руководства в отношении надлежащего обращения с детьми во время войны. Конвенция ООН о правах ребенка (1990) очерчивает определенные права человека, присущие каждому ребенку (определяемому как любое лицо <18 лет), а последующий Первый факультативный протокол (2000) запрещает призыв/вербовку детей для военных действий. Третий факультативный протокол 2014 г. установил методы передачи жалоб о нарушениях прав человека с участием детей в Комитет по правам ребенка ООН и устанавливает процедуры, с помощью которых Комитет может проводить расследования предполагаемых нарушений прав человека среди подписавших его стран.
Римский статут Международного уголовного суда, принятый в 2002 г., объявил призыв/вербовку детей <15 лет военным преступлением, подлежащим судебному преследованию. За 10 лет после ратификации Римского статута количество вооруженных конфликтов, в которых дети участвовали в качестве солдат, во всем мире сократилось с 36 до 16.
Хотя эти договоры и конвенции определяют степень защиты, предоставляемой детям, средства обеспечения ее соблюдения, доступные международному сообществу, ограничены. Маловероятно, что люди, движимые рели-гиозным/националистическим рвением/этнической ксенофобией, будут ограничивать свою деятельность из-за страха преследования. Эти договоры скорее служат для повышения осведомленности о защищенности статуса детей в военное время и, возможно, отпугивают высокопоставленных лидеров, которые опасаются быть привлеченными к ответственности за военные преступления.
- Гуманитарные усилия. Несколько организаций, как неправительственных, так и действующих под эгидой ООН, участвуют в смягчении последствий войны для детей. Международный Красный Крест, ЮНИСЕФ, Управление Верховного комиссара ООН, Международный комитет спасения, ВОЗ и Врачи без границ оказали существенное влияние на сокращение числа жертв насилия в пострадавших от войны регионах. Оказание гуманитарной помощи в развивающихся странах зачастую способствует снижению общей смертности и заболеваемости за счет повышения уровня мед. и социальных услуг, доступных для населения в целом. Др. организации, такие как «Международная амнистия», Стокгольмский международный институт исследования проблем мира и «Врачи за права человека», активно отслеживают случаи нарушения прав человека с участием детей и др. гражданских групп. В 2005 г. Совет безопасности ООН одобрил создание системы наблюдения и отчетности, предназначенной для защиты детей, пострадавших от войны.
Целевые группы под руководством ООН ведут активное наблюдение в пострадавших от войны регионах, сообщая о 6 серьезных нарушениях прав детей во время вооруженного конфликта: убийствах/ранениях детей, вербовке детей-солдат, нападениях на школы/больницы, сексуальном насилии в отношении детей, похищении детей и отказе в предоставлении детям гуманитарного доступа.
4. Роль педиатров и смежных медицинских специалистов. Война — это хроническое состояние, и мед. специалисты должны быть готовы лечить детей, пострадавших в результате военной или террористической деятельности, заботиться о детях, пострадавших от последствий войны или связанного с ней насилия. Педиатры из сообществ и больниц должны участвовать в планировании действий на случай стихийных бедствий. При общем планировании на случай стихийных бедствий не должны игнорироваться уникальные потребности и нужды детей; при планировании действий в случае возможной хим. атаки необходимо создать запасы соответствующего реанимационного оборудования, подходящего для детей. Признаки биологической инфекции, хим. интоксикации и радиационного поражения у детей различаются, педиатры и персонал службы экстренной медицинской помощи (ЭМП) должны знать об этих различиях. Опросы педиатров и др. медработников показывают, что многие чувствуют себя неподготовленными к биотеррористическим атакам.
Профессиональные организации (напр., ААР, CDC) опубликовали программные документы; в «Красной книге» ААР есть специальный раздел, в котором представлены рекомендации по лечению конкретных патогенов, используемых в биологической войне. В регионах, где есть вероятность насильственной террористической деятельности, педиатрам, медсестрам и спасателям следует подумать о том, чтобы получить сертификаты в базовой программе Красного Креста и программе передовой системы поддержания жизни при травмах.
Педиатры должны знать о потенциальных последствиях войны и террора для родителей и детей. Разлука с родителями/опекунами/их потеря оказывает разрушительное воздействие на детей. Родители, которые сами испытывают огромную нагрузку, м.б. нечувствительны к воздействию тех же стрессовых факторов на их детей. Родители и опекуны должны осознавать влияние, которое может оказывать на их детей освещение в СМИ, и свою роль в посредничестве повторяющейся трансляции актов насилия в реальном времени и подстрекательских сообщениях, предназначенных для мобилизации поддержки по конкретным причинам. Педиатры должны привлечь внимание родителей и детей и побудить их свободно говорить о своих чувствах. Специалисты, оказывающие помощь по уходу за детьми, могут сыграть важную роль в обучении родителей необходимым знаниям о неправильной реакции детей на войну и насилие. При необходимости педиатры могут помочь семьям, направляя их в соответствующие службы поддержки.
Подобно тому, как важно оказывать первую ПМСП при физической травме, жертвам травмы крайне важно оказывать первую психологическую помощь. Отличным источником информации в онлайн-формате как для мед. специалистов, так и для лиц, осуществляющих уход, является Национальная сеть по борьбе с травматическим стрессом у детей. В повседневном общении с пациентами педиатр чаще всего сталкивается с ситуациями, вызванными стрессовыми реакциями, такими как ПТСР или депрессивные расстройства. Распознавание ПТСР имеет значение для начала лечения на раннем этапе. В DSM-5 указывается, что для постановки диагноза ПТСР должны быть проявления каждого из 4 кластеров симптомов: навязывание собственного мнения, избегание, негативные изменения процессов познания и настроения, а также изменения в процессах возбуждения и реактивности. В DSM-5 также установлен особый дошкольный подтип ПТСР, который имеет те же 4 группы симптомов, но со специфическими проявлениями, типичными для дошкольников, подвергшихся травме.
Признаки наличия ПТСР и острых тревожных реакций включают изменения в поведении, успеваемости в школе, аффект, изменения характера сна, а также увеличение соматических жалоб. Даже если триггерное событие не является ни по времени, ни физически близким, оно не должно разубеждать педиатра в необходимости выдачи соответствующего направления к специалистам в области психического здоровья, являющихся экспертами в области детских стрессовых расстройств.
Профессиональные мед. стандарты требуют, чтобы врач относился ко всем пациентам беспристрастно, независимо от их прошлого. Как международное право, так и профессиональные мед. сообщества запрещают врачам активно участвовать в пытках или др. деятельности, ущемляющей права человека, в т.ч. права детей. Трудно мириться с любой ситуацией, в которой медработник, даже действуя в качестве представителя своей страны, может прямо или косвенно нанести вред несовершеннолетнему. Из положительного: многие педиатры и др. врачи лечили детей во время войны как военнослужащие или добровольцы, зачастую в неблагоприятных условиях, отказываясь бросать своих пациентов, даже если это подвергало риску их собственную жизнь. Педиатры и педиатрические организации были в авангарде борьбы за мирное сосуществование, содействуя усилиям по оказанию медицинской помощи (МП) и пытаясь сократить неравенство в области здравоохранения (ЗО), возникшее в результате войны.
Медработники играют важную роль в предотвращении актов жестокости, совершаемых в отношении детей. Выступая в роли защитников прав детей, педиатры могут способствовать привлечению внимания общественности к сложному положению детей, подвергающихся жестокости и нанесению увечий в результате организованного насилия. Они могут распространить идею о недопущении лишения детей детства в результате влияния войны и террора.
