Жестокое обращение с детьми и пренебрежение ими являются широко распространенными проблемами во всем мире, имеющими краткосрочные и долгосрочные последствия для физического и психического здоровья, а также для общества в целом. Специалисты по уходу за детьми играют важную роль в решении этой проблемы. Помимо своей обязанности выявлять детей, подвергшихся жестокому обращению, и помогать обеспечивать их защиту и здоровье, специалисты по охране здоровья детей также могут играть принципиальную роль в отношении профилактики, лечения и защиты детских интересов. Частота встречаемости и подходы к этой проблеме отличаются в разных странах, а порой и внутри одной и той же страны.
Уровень жестокого обращения и предоставления помощи зависит от общей политики страны, провинции или штата, регулирующей распознавание данной проблемы, а также мер реагирования на жестокое обращение и пренебрежительное отношение к детям. Были определены 2 широких подхода: подход к обеспечению благополучия детей и семьи и подход к обеспечению безопасности детей. Хотя эти подходы во многом пересекаются, в первом случае основное внимание отводится семье в целом, а во втором — ребенку, который находится в группе риска. США в первую очередь придерживаются подхода обеспечения безопасности детей.
а) Определения:
1. Жестокое обращение определяется как действие, а пренебрежение — как бездействие. Правительство США определяет жестокое обращение с детьми («child abuse») как «любое недавнее действие или отказ от действия со стороны родителя или опекуна, которые приводят к летальному исходу, серьезному физическому или эмоциональному ущербу, сексуальному насилию или эксплуатации, либо действие или бездействие, представляющее необратимый риск нанесения серьезного вреда». В некоторых штатах в это определение включены др. члены семьи. Дети могут оказаться в ситуациях, при которых не было причинено реального вреда и в которых необратимый риск серьезного вреда не очевиден, но потенциальный вред которых может вызывать беспокойство. Многие штаты включают потенциальный вред в свои законы о жестоком обращении с детьми.
Учет потенциального вреда дает возможность для превентивного вмешательства, хотя предсказать потенциальный вред по своей сути сложно. Следует учитывать два аспекта: вероятность вреда и серьезность этого вреда.
2. Физическое насилие включает избиение, тряску, ожоги и укусы. Однако телесные наказания все чаще запрещаются. «Глобальная инициатива по искоренению всех форм телесных наказаний детей» сообщает, что 52 страны запретили телесные наказания в любых условиях, в т.ч. и дома. Правительства 55 др. стран заявили о своей поддержке полного запрета. В США телесные наказания в семье являются законными во всех штатах, однако 31 штат запретил публичные телесные наказания.
Порог для определения телесных наказаний как жестокого обращения неясен. Любую травму, выходящую за пределы временного покраснения, можно рассматривать как жестокое обращение. Если родители шлепают ребенка, это должно ограничиваться ягодицами и происходить поверх одежды, при этом никогда не должны затрагиваться голова и шея. Когда родители помимо рук используют предметы, возрастает вероятность нанесения серьезного вреда. Акты серьезного насилия (напр., бросание твердого предмета, пощечина маленькому ребенку) должны рассматриваться как жестокие, даже если не ведут к травмам; существует значительный риск причинения вреда. Хотя некоторые специалисты по уходу за детьми считают, что удары допустимы в определенных условиях, почти всем известно, что предпочтительнее более конструктивные подходы к соблюдению дисциплины. ААР в недавнем заявлении выступила категорически против применения телесных наказаний.
Хотя многие думают, что никогда нельзя мириться с избиением ребенка и многие исследования документально подтвердили потенциальный вред, в США по-прежнему существует нежелание квалифицировать избиение как насилие, если только не случилось травмы. Очевидно, что эмоциональное воздействие от удара может оставить наиболее тревожный отпечаток еще надолго после того, как исчезнут синяки и заживет перелом.
3. Сексуальное насилие было определено как «вовлечение зависимых, незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они не полностью осознают, на которые они не могут дать согласия или которые нарушают социальные табу семейных ролей». Сексуальное насилие включает в себя воздействие материалов откровенно сексуального характера, орально-генитальный контакт, генитальный контакт с гениталиями, генитальный контакт с анальным отверстием и ласки половых органов. Любое прикосновение к половым органам со стороны родителей или опекунов в контексте, отличном от необходимого ухода, является неуместным.
4. Пренебрежение означает упущение в уходе, которое может привести к фактическому или потенциальному ущербу. К упущениям относятся отсутствие адекватной заботы о здоровье, образовании, отсутствие присмотра и защиты от опасностей окружающей среды, неудовлетворенные физические потребности (напр., в одежде, еде) и недостаток эмоциональной поддержки. Предпочтительной альтернативой сосредоточению внимания на упущениях воспитателя является рассмотрение базовых потребностей (или прав) детей (напр., достаточного питания, одежды, жилья, обеспечения здравоохранения (ЗО), образования, заботы). Пренебрежение происходит, когда потребность не удовлетворяется должным образом, что приводит к фактическому или потенциальному ущербу независимо от причин. Ребенок, чье здоровье находится под угрозой либо пострадало из-за отсутствия получения необходимой помощи, подвергается пренебрежению в отношении МП.
Не все такие ситуации требуют обязательного сообщения в службы защиты детей (СЗД); изначально могут потребоваться менее навязчивые усилия.
5. Психологическое насилие включает словесные оскорбления и унижение, а также действия, которые пугают или терроризируют ребенка. Хотя эта форма жестокого обращения м.б. чрезвычайно вредной для детей, приводя к депрессии, тревоге, заниженной самооценке или отсутствию сочувствия, СЗД редко вовлекаются из-за сложности доказательства таких обвинений. Несмотря на это, специалисты по уходу за детьми должны внимательно рассмотреть данную форму жестокого обращения, даже если проблема не достигает юридического или ведомственного порога для сообщения. Такие дети и семьи могут получить пользу от консультирования и социальной поддержки. Многие дети подвергаются более чем одной форме жестокого обращения; СЗД с большей вероятностью решат проблему психологического насилия в контексте др. форм жестокого обращения.
В США и за рубежом проблемы торговли детьми в целях получения дешевой рабочей силы и сексуальной эксплуатации подвергают детей всем только что отмеченным формам насилия.
б) Частота возникновения новых случаев и распространенность заболевания:
1. Во всем мире. Жестокое обращение с детьми и пренебрежение не являются редкостью и встречаются по всему миру. На основе международных исследований ВОЗ подсчитала, что 18% девочек и 8% мальчиков в детстве подвергаются сексуальному насилию, а 23% детей сообщают о физическом насилии (рис. 1 и 2). Кроме того, многие дети подвергаются эмоциональному насилию и пренебрежению. Результаты опросов, опубликованные Детским фондом Организации Объединенных Наций, подтверждают эти сообщения; один опрос, проведенный на Ближнем Востоке, показал, что 30% детей были избиты или связаны родителями, а в ходе опроса, проведенного в стране Юго-Восточной Азии, 30% матерей сообщили, что за последние 6 мес ударили своего ребенка каким-либо предметом.
Рисунок 1. Процент детей в возрасте 2-14 лет, которые подвергались за последний месяц жестоким дисциплинарным мерам (физическое наказание и/или психологическая агрессия) по странам.
Рисунок 2. Процент детей в возрасте 2-14 лет, испытавших психологическую агрессию, и процент детей в возрасте 2-14 лет, подвергшихся физическому наказанию за последний месяц, по странам за 2005-2006 г.
2. Соединенные Штаты Америки. Жестокое обращение и пренебрежение чаще всего происходят за закрытыми дверями и зачастую остаются в секрете. Тем не менее в 2015 г. в СЗД поступило 4 млн сообщений о 7,2 млн детей в США, подвергшихся жестокому обращению. Из 683 000 детей с подтвержденными сообщениями (9,2:1000 детей) 78,3% испытали пренебрежительное отношение (в т.ч. 1,9% по причине отсутствия МП), 17,2% — физическое насилие, 8,4% — сексуальное насилие и 6,2% — психологическое насилие. Хотя с начала 1990-х гг. произошло снижение процентных показателей, в 2014 и 2015 гг. они выросли по сравнению с предыдущими годами. Аналогичным образом, количество госпитализированных детей, подвергшихся серьезному физическому насилию, не снизилось за последние годы. Медперсонал составил 9,1% от всех обращений.
Др. источники, не зависящие от официальных статистических данных СЗД, цитированных выше, подтверждают распространенность жестокого обращения с детьми. В ходе опроса сообщества 3% родителей сообщили, что прибегали к очень жестокому насилию (напр., удару кулаком, ожогу, применению пистолета или ножа) в отношении своего ребенка в предыдущем году. Учитывая естественное нежелание раскрывать социально неудобную информацию, такие показатели являются заниженными и тревожными одновременно.
в) Этиология. Жестокое обращение с детьми редко имеет единственную причину; скорее, обычно существуют множественные и взаимодействующие биопсихосоциальные факторы риска на 4 уровнях. Как иллюстрация воздействия на индивидуальном уровне — инвалидность ребенка, депрессия родителей или злоупотребление ПАВ обуславливают предрасположенность ребенка к жестокому обращению. На уровне семьи насилие со стороны интимного партне-ра/домашнее насилие представляет опасность для детей. Общественные факторы влияния включают факторы стресса, такие как опасные районы или отсутствие мест для отдыха. Профессиональное бездействие может способствовать пренебрежительному отношению, напр., когда план лечения не изложен четко.
Общие социальные факторы, такие как бедность и связанное с ней бремя, также способствуют жестокому обращению. По оценкам ВОЗ, уровень убийств детей в ~2 раза выше в странах с низким доходом по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (2,58 против 1,21:100 000 населения), однако очевидно, что убийства происходят и в странах с высоким уровнем жизни. Дети всех социальных слоев могут подвергаться жестокому обращению, и специалисты по уходу за детьми должны остерегаться предубеждений в отношении семей с низкими доходами.
И напротив, защитные факторы, такие как поддержка семьи или забота матери о своем ребенке, могут смягчить факторы риска и защитить детей от жестокого обращения. Выявление защитных факторов и опора на них может иметь принципиальное значение для эффективного вмешательства. Можно сказать родителю: «Я вижу, как сильно вы любите (имя ребенка). Что мы можем сделать, чтобы он/она не попал(-а) в больницу?» Жестокое обращение с детьми является результатом сложного взаимодействия факторов риска и защитных факторов. Мать-одиночка, которая недавно потеряла работу, и ребенок которой страдает от колик, — ситуация, при которой ребенок подвергается риску жестокого обращения, однако любящая бабушка может защитить его. Хорошее понимание факторов, способствующих плохому обращению, а также тех, которые являются защитными, должно определять соответствующие ответные меры.
г) Клинические проявления. Жестокое обращение с детьми и пренебрежение по отношению к ним могут проявляться по-разному. Критическим элементом физического насилия является отсутствие правдоподобной истории, кроме причиненной травмы. Ответственность за внимательное рассмотрение дифференциальной диагностики и отсутствие поспешных выводов лежит на клиницисте.
1. Гематома — наиболее частое проявление физического насилия. Признаки, указывающие на нанесенные синяки, включают 1) гематома у новорожденного (встречаются только у 2% младенцев), 2) гематома на мягких и менее открытых участках (ягодицы, щеки, уши, гениталии), 3) узорчатые гематомы или ожоги, соответствующие форме объекта или лигатуры на запястьях, 4) множественные гематомы, особенно явно нанесенные в разные промежутки времени (рис. 3 и табл. 1). Более ранние предположения об оценке времени, прошедшего с момента появления синяков, были опровергнуты. С точностью определить время появления гематомы очень сложно.
Рисунок 3. Для нанесения ребенку травм можно использовать самые разные предметы. Зачастую выбор предмета — это вопрос удобства. Отпечатки на теле имеют тенденцию к образованию силуэта или очертания формы предмета. Возможность нанесения преднамеренной травмы должна в большой степени вызывать подозрения, когда у ребенка травмы геометрической формы, парные, зеркальные, разного типа, нанесены в разное время либо локализуются на относительно защищенных частях тела. Раннее определение травмы, нанесенной умышленно, важно для лечения и предотвращения получения более серьезной травмы
Др. состояния, такие как родинки и врожденный кожный меланоцитоз (напр., монгольские пятна), можно спутать с синяками и последствием жестокого обращения. Эти отметины на коже не являются болезненными и не меняют быстро свой размер или цвет. Может существовать основное мед. объяснение синяков, такое как дискразия крови (гемофилия) или нарушения соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса). Анамнез или обследование обычно дают ключ к причине этих состояний. Пурпура Шенлейна-Геноха, наиболее распространенный васкулит у детей раннего возраста, м.б. ошибочно принят за результат жестокого обращения. Форма и расположение синяков, вызванных жестоким обращением, обычно отличаются от синяков, вызванных коагулопатией. Синяки, не нанесенные преднамеренно, характерны для передних поверхностей при локализации над костными выступами, такими как голени и лоб. Наличие заболевания не исключает жестокого обращения.
Культурные обычаи могут стать причиной возникновения синяков. Cao gio, или чеканка, является народной терапией в Юго-Восточной Азии. Твердый предмет энергично трется о кожу, вызывая петехии или пурпуру. Применение банок — еще один подход, популярный на Ближнем Востоке. К коже, зачастую на спине, прикладывают нагретый стакан. По мере охлаждения образуется вакуум, что приводит к образованию ровных округлых синяков. Контекст здесь важен, и такие обстоятельства не следует рассматривать как обстоятельства жестокого обращения.
Необходим тщательный сбор анамнеза о проблемах кровотечений у пациента и родственников первой степени родства. При подозрении на нарушение свертываемости крови следует провести полный ОАК, включая количество тромбоцитов, определение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. После консультации с гематологом следует рассмотреть возможность проведения более обширных тестов, таких как гемотест определения активности факторов VIII, IX и XIII и оценка динамики фактора фон Виллебранда.
P.S. Чеканка — технологический процесс изготовления рисунка, надписи, изображения, заключающийся в выбивании на пластине определенного рельефа. Один из видов декоративно-прикладного искусства.
P.S. Erik Adolf von Willebrand — финский врач-терапевт и ученый-медик, специалист по гематологии.
2. Укусы имеют характерный узор из 1 или 2 противоположных дуг с множественными синяками. Их может нанести взрослый, др. ребенок, животное или же сам пациент. Раннее судебные стоматологи разработали правила, позволяющие отличать укусы взрослых от укусов детей и укусы людей от укусов животных. Однако несколько исследований выявили проблемы с точностью и последовательностью анализа следов укуса.
3. Ожоги м.б. вызваны отсутствием надлежащего контроля. Погружение в воду или попадание брызг может вызвать ошпаривание. Ожоги, полученные при погружении, когда ребенка насильно держат в горячей воде, визуально имеют четкие границы между обожженной и здоровой кожей и равномерную глубину. Границы между пораженной и здоровой кожей могут повторять контур носков или перчаток. Следы от попадания брызг обычно отсутствуют в отличие от случаев, когда ребенок непреднамеренно сталкивается с горячей водой. Симметричные ожоги, такие как ожоги ягодиц и промежности, главным образом указывают на жестокое обращение (рис. 4). Хотя ожоги от брызг чаще всего происходят случайно, они также м.б. результатом жестокого обращения.
Рисунок 4. Следы от горячих предметов, вызвавших ожоги, повторяющие очертания предметов. Знание предметов, часто вызывающих ожоги, которые используются для травмирования детей, облегчает распознавание возможных умышленных травм. Для определения причины ожога важна его локализация. Дети склонны исследовать поверхности ладонью и редко прикасаются к нагретому предмету многократно и долго
При ожогах от горячих предметов, таких, как щипцы для завивки, радиаторы, паровые утюги, металлические решетки, горячие ножи и сигареты, остаются узоры, отображающие объект (рис. 5).
Рисунок 5. Виды ожогов, полученных при погружении: A — складки препятствуют поражению определенных участков; B — «чулочный» ожог погружения»; C — «перчаточный» ожог погружения; D — ожог ягодиц при насильственном погружении
Ребенок может быстро отстраниться от горячего предмета; т.о. обширные и глубокие ожоги отражают небыстротечный контакт и наводят на мысль о жестоком обращении.
Некоторые состояния имитируют ожоги от жестокого обращения, напр. прикосновение к горячему радиатору, ожоги от автокресла, гемангиомы и действие народных средств лечения, таких как прижигание. Импетиго может напоминать ожог от сигареты. Ожоги от сигарет обычно имеют диаметр 7-10 мм, в то время как импетиго имеет поражения разного размера. Непреднамеренные ожоги от сигарет обычно являются поверхностными и имеют овальную форму.
Пренебрежение часто приводит к возникновению детских ожогов. Дети, оставшиеся одни дома, могут сгореть в домашних пожарах. Если родитель принимает наркотики, это может привести к пожару, и он м.б. не в состоянии защитить ребенка. Дети в «исследовательских целях» могут потянуть на себя горячие жидкости, оставленные без присмотра. Жидкости охлаждаются по мере того, как они стекают вниз, поэтому ожог становится наиболее сильным и широким в проксимальном направлении. Если на ребенке есть подгузник или одежда, ткань может впитать горячую воду и вызвать более сильные ожоги, чем можно было ожидать. Некоторые обстоятельства трудно предвидеть, и единичный ожог в результате кратковременного перерыва в присмотре не следует автоматически рассматривать как пренебрежение в воспитании.
Решение о том, был ли причинен ожог, зависит от истории болезни, характера ожога и возможностей ребенка. Отсрочка обращения за МП м.б. вызвана тем, что ожог сначала не выглядел значительным, прежде чем образовались волдыри либо произошло инфицирование. Данное обстоятельство может представлять собой разумное поведение и не должно автоматически считаться проявлением пренебрежения. Часто бывает полезно обследование дома (напр., проверка температуры воды).
4. Переломы, которые явно свидетельствуют о жестоком обращении, включают классические метафизарные повреждения, переломы задних ребер и переломы лопатки, грудины и остистых отростков, особенно у детей младшего возраста (табл. 2). Возникновение всех этих переломов требует воздействия большей силы, чем можно было бы ожидать от незначительного падения или повседневного обращения и действий ребенка. Переломы ребер и грудины редко возникают в результате СЛР, даже если она выполняется нетренированными взрослыми. Метод двух пальцев или двух больших пальцев, рекомендованный для маленьких детей с 2005 г., может привести к переднебоковым переломам ребер.
Для маленьких детей, пострадавших от жестокого обращения, наиболее характерны переломы ребер (рис. 6), метафизарные переломы (рис. 7) и переломы черепа. Переломы бедренной и плечевой костей у маленьких детей, не умеющих ходить, также вызывают серьезные подозрения относительно жестокого обращения. С увеличением подвижности и такого вида активности, как бег, малыши могут упасть с достаточной вращательной силой, что может привести к спиральному перелому бедренной кости. Множественные переломы, находящиеся на разных стадиях заживления, указывают на жестокое обращение; тем не менее необходимо учитывать основные условия. Переломы ключицы, бедра, надмыщелка плечевой кости и дистального отдела конечностей у детей >2 лет, скорее всего, не являются нанесенными преднамеренно при условии, если они не множественные или не сопровождаются др. признаками жестокого обращения.
Рисунок 6. Изображение ребер младенца 6 мес в косой проекции с высокой детализацией показывает множественные заживающие заднемедиальные переломы ребер (стрелки). Уровень детализации на этом изображении намного выше, чем на стандартной рентгенограмме органов грудной клетки.
Рисунок 7. (A) Метафизарный перелом дистального отдела большеберцовой кости у 3-мес младенца, поступившего в больницу с тяжелой травмой головы. Также наблюдается образование новой надкостницы большеберцовой кости, возможно, в результате предыдущей травмы. (В) Рентгенография костей того же младенца. Первоначальная рентгенография органов грудной клетки показала единичный перелом задней части 4-го правого ребра. При сцинтиграфии костей скелета, проведенной через 2 дня, были выявлены множественные переломы задних и боковых частей ребер, не опознанные ранее. (C) Контрольные рентгенограммы, сделанные спустя 2 нед, показали множественные заживающие переломы ребер. Данный тип перелома достаточно специфичен для жестокого обращения с детьми. Механизм возникновения этих травм обычно заключается в сильном сдавливании грудной клетки
Некоторые переломы являются патогномоничными для жестокого обращения; все должно рассматриваться в свете анамнеза и уровня развития ребенка. Наличие переломов может проявляться и тем, что ребенок становится раздражителен и беспокоен.
Дифференциальная диагностика (ДД) включает состояния, повышающие предрасположенность к переломам, такие как остеопения и несовершенный остеогенез, нарушения обмена в-в и питания (напр., цинга, рахит), почечная остеодистрофия, остеомиелит, врожденный сифилис и неоплазия. Некоторые указали на возможный рахит и низкие, но субклинические уровни витамина D как на причину переломов, которые считаются результатом жестокого обращения. Имеющиеся на сегодняшний день данные не подтверждают это предположение. Особенности врожденных или метаболических состояний, связанных с переломами, возникшими не в результате жестокого обращения, включают в себя повторные переломы после незначительной травмы, неправильную форму черепа, несовершенный дентиногенез, синдром голубых склер, краниотабес, слабость связок, искривление ног, грыжу и просвечивающую кожу в семейном анамнезе.
Поднадкостничное образование новой кости — неспецифическая находка, наблюдаемая при инфекционных, травматических и метаболических нарушениях. У маленьких детей образование новой кости м.б. нормальным физиол. признаком, обычно двусторонним, симметричным и имеющим глубину <2 мм.
Оценка перелома должна включать рентгенологическое исследование скелета у детей <2 лет в случаях, когда кажется возможным жестокое обращение (табл. 3). Необходимы многочисленные рентгенограммы с разной визуализацией; такого исследования, которое на сленге медработники называют «babygram1» (1 или 2 снимка всего тела) следует избегать. Если обследование нормальное, но остаются опасения по поводу скрытой травмы, необходимо провести сцинтиграфию костей скелета для выявления возможной острой травмы. Последующие снимки, сделанные через 2 нед, могут также выявить переломы, которые не были очевидны изначально.
P.S. Проекция Тауне (TowneS Projection) — рентгенограмма заднепередней части черепа, позволяющая получить изображение всего черепа и нижней челюсти.
Подтверждая историю болезни и травму, можно оценить приблизительное время возникновения перелома (табл. 4). Отек мягких тканей спадает в течение 2-21 дня. Поднадкостничное образование новой кости можно увидеть в течение 6-21 дня. Потеря четкости линии перелома наступает через 10-21 день. Мягкая мозоль м.б. видна через 9 дней, а твердая — спустя 14-90 дней. Данные диапазоны короче в младенчестве и более продолжительны у детей с недостаточным питанием или основным хроническим заболеванием. Переломы плоских костей, таких как череп, не образуют мозолей и не могут быть подвержены оценке времени их возникновения, хотя опухоль мягких тканей указывает на приблизительную давность (в течение предыдущей нед).
5. Синдром детского сотрясения приводит к самой высокой заболеваемости и смертности. Травмы, нанесенные при жестоком обращении, м.б. вызваны прямым ударом, асфиксией или тряской. Субдуральные гематомы (рис. 8), кровоизлияния в сетчатку, особенно обширные и затрагивающие несколько слоев, и диффузные аксональные повреждения строго указывают на синдром детского сотрясения, особенно когда они возникают вместе. Слабый тонус мышц шеи и относительно большие размеры головы младенцев делают их уязвимыми для воздействия сил ускорения и замедления, связанных с тряской, что приводит к синдрому детского сотрясения. У детей могут отсутствовать внешние признаки травмы даже при серьезной в/черепной травме.
Рисунок 8. Компьютерно-томографический снимок внутричерепного кровоизлияния: А — старое кровотечение; В — новое кровотечение
Признаки и симптомы м.б. неспецифическими, начиная от летаргии, рвоты (без диареи), изменения неврологического статуса, возникновения судорог и развития комы. У всех детей довербального периода речевого развития должен существовать индекс подозрения на синдром детского сотрясения, когда дети обращаются с данными признаками и симптомами.
Острую в/черепную травму лучше всего оценивать с помощью проведения первичной и последующей КТ. МРТ помогает при дифференцировании экстрааксиальной жидкости, определении времени возникновения травм, оценке повреждения паренхимы и выявлении сосудистых аномалий. МРТ лучше всего проводить спустя 5-7 дней после возникновения острой травмы. Глутаровая ацидурия 1-го типа может проявляться в/черепным кровотечением, и ее следует учитывать. К остальным причинам субдурального кровоизлияния у младенцев относятся артериовенозные мальформации, коагулопатии, родовые травмы, опухоли и инфекции. При подозрении на синдром детского сотрясения следует исключить травмы в др. местах — скелете и БП.
6. Кровоизлияния в сетчатку — важный маркер синдрома детского сотрясения (рис. 9). Каждый раз, когда рассматривается возможность возникновения синдрома детского сотрясения, детский офтальмолог должен провести непрямую офтальмоскопию. Хотя кровоизлияния в сетчатку м.б. обнаружены при др. состояниях; множественные кровоизлияния, затрагивающие >1 слоя сетчатки и распространяющиеся на периферию, — крайне подозрительны на предмет жестокого обращения. Вероятнее всего, механизмом развития являются повторяющееся ускорение и замедление во время тряски. Явно указывает на жестокое обращение травматический ретиношизис.
Рисунок 9. Кровоизлияние в сетчатку. Стрелки указывают на кровоизлияния разных размеров
При др. причинах кровоизлияний в сетчатку картина обычно отличается от травм, возникших в результате жестокого обращения с детьми. После рождения они появляются у многих новорожденных, однако исчезают через 2-6 нед. Их причиной м.б. коагулопатии (особенно лейкемия), заболевания сетчатки, отравление угарным газом или глутаровая ацидурия. Тяжелая, не нанесенная преднамеренно травма головы с раздавливанием от прямого воздействия, редко может вызвать обширную геморрагическую ретинопатию. СЛР редко, если вообще когда-либо, вызывает кровоизлияние в сетчатку у младенцев и детей; если оно присутствует, то локализуется на заднем полюсе в виде нескольких кровоизлияний. Гемоглобинопатии, СД, обычные игры, легкие травмы головы, не нанесенные преднамеренно, и вакцинации не вызывают кровоизлияния в сетчатку у детей.
Сильный кашель или судороги редко вызывают кровоизлияния в сетчатку, которые можно принять за следствие синдрома детского сотрясения.
Зачастую возникает дилемма: может ли сила от незначительных повседневных воздействий обуславливать результаты, полученные при синдроме детского сотрясения? Простые линейные переломы черепа при отсутствии иных убедительных доказательств можно объяснить коротким падением, хотя даже это случается редко (1—2%), а сопутствующие травмы ГМ в результате коротких падений крайне редки. Время получения травм ГМ в случае жестокого обращения не является точным. Однако в смертельных случаях травма, скорее всего, произошла очень быстро, до того, как у ребенка проявились симптомы.
Могут наблюдаться и др. проявления синдрома детского сотрясения. Симптом очков возникает в сочетании с подапоневротическими гематомами после вытягивания передних волос и кожи головы или после удара по лбу. Нейробластома может проявляться аналогичным образом, и ее следует учитывать. На шее м.б. видны синяки от попытки удушения. Перекрытие ДП или удушье могут вызвать гипоксическое повреждение ГМ, часто без внешних признаков.
7. Абдоминальная травма является причиной значительной заболеваемости и смертности среди детей, подвергшихся насилию. Маленькие дети особенно уязвимы из-за их относительно больших размеров живота и его слабой мускулатуры. Сильный удар ногой может вызвать гематомы цельных органов (печени, селезенки, почек) в результате компрессии позвоночника, а также гематому (ДПК) или разрыв полых органов (желудка). В/брюшное кровотечение может возникнуть в результате травмы органа или рассечения сосуда. М.б. поражено >1 органа. У детей м.б. сердечно-сосудистая недостаточность либо острое состояние БП, зачастую после задержки с оказанием помощи. Рвота желчью без повышения ТТ или раздражения брюшины свидетельствует о гематоме ДПК, часто обусловленной жестоким обращением.
Проявления абдоминальной травмы зачастую незаметны, даже при тяжелых травмах. Ушиб брюшной стенки встречается редко, и симптомы могут развиваться медленно. Отсроченная перфорация может возникнуть спустя несколько дней после травмы; стриктуры кишечника или псевдокиста ПЖЖ могут возникнуть по прошествии нескольких нед или мес. Специалисты по оказанию помощи детям должны рассмотреть возможность скрининга скрытых абдоминальных травм в случаях, когда существуют др. доказательства физического насилия. Скрининг должен включать определение уровня печеночных и панкреатических ферментов, исследование мочи на гематурию.
Детям, результаты лабораторных анализов которых указывают на возможную травму, следует выполнять КТ БП. КТ или УЗИ также следует выполнять, если есть опасения по поводу возможного повреждения селезенки, надпочечников, печени или репродуктивных органов.
8. Повреждения полости рта могут проявляться в виде ушибов губ, кровотечения, разрыва уздечки, а также травмы зубов или кариеса (проявление пренебрежительного отношения).
9. Пренебрежение. Пренебрежение — наиболее распространенная форма жестокого обращения с детьми с потенциально серьезными и длительными последствиями. Она может проявляться по-разному, в зависимости от того, какие потребности не удовлетворяются должным образом. Напр., несоблюдение режима лечения может ухудшить состояние, равно как и задержка с обращением за МП. Недостаточное питание может проявляться нарушением роста; невнимательность к развитию ожирения может усугубить эту проблему. Плохая гигиена может способствовать инфицированию порезов или повреждений. Отсутствие адекватного присмотра способствует возникновению травм и случаев проглатывания.
Потребности детей в психиатрической МП, стоматологической МП и др. потребности, связанные со здоровьем, могут оставаться неудовлетворенными, что показывает проявление пренебрежения в этих областях. Потребности, касающиеся образования, часто остаются неудовлетворенными, особенно в отношении детей с ограниченными возможностями обучения.
Оценка возможного пренебрежения требует ответа на критические вопросы: «Является ли это пренебрежением?» и «Нанесли ли обстоятельства вред ребенку или поставили под угрозу его здоровье и безопасность?» Напр., неоптимальное соблюдение режима лечения может привести к небольшому числу явных последствий либо их отсутствию. Несоответствие в уходе, получаемого детьми, естественно, уменьшается вместе с континуумом, требуя ряда ответных мер, адаптированных к конкретной ситуации. Юридические соображения или политика СЗД могут препятствовать врачам в определении многих обстоятельств как пренебрежения.
Даже если проявление пренебрежения не соответствует пороговому значению для сообщения в СЗД, специалисты по уходу за детьми все равно могут помочь обеспечить адекватное удовлетворение детских потребностей.
д) Общие принципы оценки возможного жестокого обращения и пренебрежения. Неоднородность обстоятельств в ситуациях жестокого обращения с детьми исключает конкретную детализацию разл. оценок. Ниже приведены полезные общие принципы.
Ввиду сложности и возможных последствий определения жестокого обращения с детьми, оптимальным вариантом является междисциплинарная оценка с участием всех вовлеченных специалистов. Рекомендуется проконсультироваться с врачом, являющимся экспертом в случаях жестокого обращения с детьми.
• Подробный анамнез должен быть получен от родителя(-ей), оптимально путем отдельных интервью.
• Детей вербального периода речевого развития следует опрашивать отдельно, в соответствии с их развитием. Лучше всего использовать открытые вопросы (напр., «Расскажи, что случилось»). Для некоторых детей требуется использование более прямых расспросов (напр., «Как ты получил этот синяк?»); для др. необходимо использовать вопросы с несколькими вариантами ответов. Следует избегать наводящих вопросов (напр., «Это папа тебя ударил?»).
• Необходимо полное физикальное обследование.
• Особую важность имеет подробное документирование истории болезни и физического состояния. Имеют ценность дословные цитаты, в т.ч. цитата вопроса, на который был дан ответ. Полезно ведение фотопротокола.
• Для случаев жестокого обращения: какие доказательства позволяют сделать вывод о жестоком обращении? Исключены ли др. диагнозы? Каков вероятный механизм получения травмы? Когда могла быть получена травма?
• При пренебрежении: указывают ли обстоятельства на то, что потребности ребенка не были должным образом удовлетворены? Есть ли доказательства причинения реального вреда? Есть ли доказательства потенциального вреда и какие для них есть основания? Каков характер пренебрежения? Является ли это одним из образцов пренебрежения ?
• Есть ли признаки др. форм жестокого обращения? Была ли ранее вовлечена СЗД?
• Обеспечение безопасности ребенка является первостепенной задачей. Каков риск необратимого причинения вреда и какова степень его тяжести?
• Что способствует жестокому обращению? Рассмотрим категории, описанные в разделе по этиологии.
• Какие есть сильные стороны/ресурсы? Это так же важно, как и выявление проблем.
• Какие попытки вмешательства были предприняты и каковы были их результаты? М.б. полезно знать характер этих вмешательств, в т.ч. с позиции родителей.
• Каков прогноз? Мотивирована ли семья улучшать обстоятельства и принимать помощь или же сопротивляется этому? Имеются ли подходящие ресурсы, как формальные, так и неформальные?
• Есть ли в доме др. дети, которых следует оценить на предмет жестокого обращения?
е) Общие принципы решения проблемы жестокого обращения с детьми. Неоднородность обстоятельств также исключает конкретные детали, определяющие способы борьбы с разл. типами жестокого обращения. Ниже приведены общие принципы.
• Занимайтесь лечением любых мед. проблем.
• Помогите обеспечить безопасность ребенка, часто в сочетании с СЗД; это является приоритетом.
• Сообщайте родителям о проблемах жестокого обращения, будьте вежливы, но говорите об это откровенно. Избегайте обвинений. Испытывать злость в отношении родителей, которые плохо обращаются со своими детьми — это естественно, но они нуждаются в поддержке и заслуживают уважения.
• Позаботьтесь о наличии способов справиться со сложными эмоциями, которые может вызвать жестокое обращение с детьми.
• Проявляйте сочувствие и заявляйте, что заинтересованы в оказании МП или предложите помощь еще одного педиатра.
• Знайте свои национальные законы и законы штата и/ или местные правила СЗД по сообщению о жестоком обращении с детьми. В США юридическим порогом для сообщения обычно является «причина полагать» (или аналогичный термин, напр. «причина подозревать»); быть уверенным не требуется. Необходимо сообщить о физическом насилии и пренебрежении любой степени: от умеренной до серьезной.
При менее серьезном проявлении пренебрежения менее агрессивные вмешательства м.б. подходящей начальной реакцией. Напр., если легкая задержка развития ребенка вызвана ошибкой при приготовлении смеси, следует попробовать просвещение родителей и, возможно, посещения медсестры. И напротив, тяжелая задержка развития может потребовать госпитализации, а если способствующие факторы особенно серьезны (напр., психотическая мать), может потребоваться размещение вне дома. СЗД способны оценить домашнюю среду, тем самым предоставив ценную информацию.
• Сообщать о жестоком обращении с детьми всегда нелегко. Неадекватность либо виновность родителей по меньшей мере подразумевается, и родители могут выражать значительный гнев. Специалисты по уходу за детьми должны напрямую информировать семьи об этом сообщении; это можно объяснить попыткой прояснить ситуацию и оказать помощь, а также профессиональной/юридической ответственностью. Объяснение того, что может повлечь за собой последующий процесс (напр., визит сотрудника СЗД, а иногда и полицейского), может облегчить беспокойство родителей.
Родители часто опасаются за то, что могут потерять ребенка. Специалисты по уходу за детьми могут осторожно заверить родителей, что СЗД несет ответственность за помощь детям и семьям и что в большинстве случаев дети остаются со своими родителями. Когда СЗД не принимает сообщение или когда сообщение не обосновано, они по-прежнему могут предлагать добровольные вспомогательные услуги, такие как питание, кров, предоставление ресурсов для родителей и уход за детьми. Специалисты по уходу за детьми м.б. полезным связующим звеном между семьей и государственными учреждениями, и им следует постараться продолжить работу после сообщения в СЗД.
• Помогите устранить сопутствующие факторы, отдавая приоритет наиболее важным и подлежащим устранению. Не следует упускать из виду конкретные потребности; могут иметь большое значение доступ к программам питания, получение мед. страховки, зачисление детей на дошкольные программы и помощь в поиске безопасного жилья. Чтобы обеспечить надлежащий уход за своими детьми, родители могут нуждаться в разрешении своих собственных проблем.
• Установите конкретные цели (напр, отсутствие нанесения ударов; соблюдение условия, что СД будет адекватно контролироваться) с измеримыми результатами (напр., ОАМ с помощью тест-полосок, измерение HbA1c). По аналогии, совет должен быть конкретным и ограничиваться несколькими разумными шагами. М.б. очень полезно заключение письменного договора.
• Вовлеките семью в разработку плана, спросите их мнение и попросите согласие.
• Опирайтесь на сильные стороны; они всегда есть. Это является ценным способом заинтересовать родителей.
• Поощряйте неформальные виды поддержки (напр., семью, друзей; приглашайте отцов посетить офис врача). Именно так, а не через профессионалов большинство людей получают поддержку. Рассмотрите возможность получения поддержки через религиозную принадлежность семьи.
• Учитывайте конкретные потребности детей. Достаточно часто дети, подвергшиеся жестокому обращению, не получают прямых услуг.
• Будьте осведомлены о ресурсах сообщества и помогайте по соответствующим направлениям.
• Обеспечьте поддержку, последующие действия, отслеживание прогресса и скорректируйте план при необходимости.
• Признайте, что жестокое обращение часто требует длительного вмешательства при постоянной поддержке и мониторинге.
ж) Последствия жестокого обращения с детьми. Жестокое обращение с детьми часто имеет серьезные краткосрочные и долгосрочные последствия для здоровья, психического здоровья и для общества в целом. Дети, подвергшиеся физическому насилию, находятся в зоне риска возникновения многих проблем, включая расстройства поведения, агрессивное поведение, ПТСР, тревожность и расстройства настроения, снижение когнитивных функций и плохую успеваемость. Пренебрежение также связано со многими потенциальными проблемами. Даже если ребенок, подвергшийся жестокому обращению, выглядит нормально, родители и мед. специалисты должны учитывать возможность возникновения проблем в будущем.
Жестокое обращение связано с повышенным риском развития в подростковом и взрослом возрасте поведения, создающего риски для здоровья (напр., курение, злоупотребление алкоголем/наркотиками), проблемами психического здоровья (напр., тревога, депрессия, попытка самоубийства), проблемами физического свойства (напр., ССЗ, артрит) и проблемами психического здоровья. Дети, подвергшиеся жестокому обращению, рискуют стать жестокими родителями. Нейробиологические эффекты жестокого обращения с детьми и пренебрежения, оказываемые на развивающийся ГМ, могут частично объяснить некоторые из этих последствий.
Некоторые дети оказываются стойкими и могут не демонстрировать последствий плохого обращения, возможно, из-за защитных факторов или вмешательств. Преимущества вмешательства были обнаружены даже у детей, находящихся в наиболее запущенном состоянии, таких как дети из румынских детских домов, которые были усыновлены: поэтому чем раньше, тем лучше.
з) Предотвращение жестокого обращения и пренебрежения в отношении детей. Важным аспектом профилактики является то, что многие усилия по укреплению семей и поддержке родителей должны способствовать укреплению здоровья, развитию и безопасности детей, а также предотвращению жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них. Принятие мед. мер реагирования на жестокое обращение с детьми обычно происходит постфактум; предотвращение проблемы предпочтительнее. Специалисты по уходу за детьми могут помочь несколькими способами. Поддержание постоянных отношений открывает возможности для развития доверия и понимания семейных обстоятельств. Проницательное наблюдение за взаимодействием родителей и детей может дать полезную информацию.
1. Просвещение родителей и детей в отношении заболеваний и состояний здоровья помогает обеспечить выполнение плана лечения и предотвратить пренебрежительное отношение. Необходимо устранить возможные препятствия на пути к лечению. Способны помочь практические стратегии, напр. составление плана. Кроме того, упреждающее руководство может помочь в воспитании детей, уменьшая риск жестокого обращения. Больничные программы, которые просвещают родителей в отношении младенческого плача и рисков сотрясения ребенка, могут помочь предотвратить получение травмы головы от жестокого обращения.
2. Скрининг основных психосоциальных факторов риска жестокого обращения (депрессия, злоупотребление ПАВ, насилие со стороны интимного партнера, сильный стресс) и помощь в решении выявленных проблем, часто путем направления к специалистам, могут помочь предотвратить жестокое обращение. Сосредоточение ПМСП на профилактике предлагает прекрасные возможности для краткого выявления психосоциальных проблем. Традиционный обзор систем, сфокусированный на системе органов, м.б. расширен для исследования таких сфер, как чувства к ребенку, собственное функционирование родителей, возможная депрессия, злоупотребление ПАВ, насилие со стороны интимного партнера, дисциплинарные подходы, стрессовые факторы и факторы поддержки.
3. Модель «Безопасная среда для каждого ребенка» предлагает многообещающий подход для первичной педиатрической помощи в целях выявления и решения распространенных психосоциальных проблем. Это может укрепить семьи; поддержать родителей; способствовать здоровью, развитию и безопасности детей; помочь предотвратить жестокое обращение с детьми.
Также важно получать информацию непосредственно от детей или молодежи, особенно с учетом того, что отдельные интервью с подростками стали нормой. Любые проблемы, выявленные в результате такого скрининга, требуют хотя бы краткой оценки и первоначального урегулирования, которое может привести к направлению для дальнейшей оценки и лечения. Можно запланировать более частые посещения офиса для оказания поддержки и консультирования во время мониторинга ситуации. К участию м.б. приглашены др. ключевые члены семьи (напр., отцы); тем самым мы сможем поощрить неформальную поддержку. На практиках м.б. организованы родительские группы, в которых можно разделить с др. свои проблемы и решения.
Специалисты по уходу за детьми также должны осознавать свои ограничения и способствовать направлению к др. общественным ресурсам. Наконец, проблемы, лежащие в основе жестокого обращения с детьми, такие как бедность, стресс родителей, злоупотребление ПАВ и ограничения в ресурсах на воспитание детей, требуют политики и программ, которые расширяют возможности семей для обеспечения адекватного ухода за своими детьми. Специалисты по уходу за детьми могут помочь в отстаивании такой политики и программ.
и) Защита. Специалисты по уходу за детьми могут помочь понять, что привело к жестокому обращению с ребенком. При защите интересов ребенка и семьи оптимальным подходом является устранение факторов риска на индивидуальном, семейном и общественном уровнях. На индивидуальном уровне примером защиты интересов ребенка является объяснение родителю того, что для активного ребенка такое поведение нормально и он не старается намеренно бросить родителю вызов. Поощрять обращения матери за помощью в отношении агрессивного супруга (напр., говоря: «Вы и ваша жизнь очень важны»), спрашивать о злоупотреблении ПАВ и помогать родителям получить мед. страховку для своих детей — все это относится к формам защиты.
Усилия по улучшению функционирования семьи, такие как поощрение участия отцов в уходе за детьми, также являются примерами защиты. Продолжение участия после сообщения в СЗД и оказание МП в предоставлении соответствующих услуг также предусматривают защиту. В сообществе специалисты по детскому здоровью м.б. влиятельными сторонниками максимального увеличения ресурсов, выделяемых для детей и семей. К ним относятся программы для родителей, услуги для женщин и детей, подвергшихся насилию, и предоставление мест для отдыха и развлечений. Наконец, специалисты по охране здоровья детей могут сыграть важную роль в отстаивании политики и программ в интересах детей и семей на местном, государственном и национальном уровнях.
Жестокое обращение с детьми — сложная проблема, для которой не существует простых решений. Благодаря партнерским отношениям с коллегами в области защиты детей, психического здоровья, образования и правоохранительных органов специалисты по детскому здоровью могут внести существенный вклад в жизнь многих детей и семей.
