Термин «синдром Мюнхгаузена» используется для описания ситуаций, в которых взрослые фальсифицируют свои собственные симптомы. При «делегированном синдроме Мюнхгаузена» или «синдроме Мюнхгаузена по доверенности» родитель, обычно мать, моделирует или вызывает болезнь у своего ребенка.
Для описания этого явления было предложено несколько терминов: искусственное расстройство по доверенности, фальсификация состояния ребенка и, применимый в настоящее время, мед. насилие над ребенком. В некоторых случаях, таких как частичное удушье, термин «жестокое обращение с детьми» м.б. наиболее подходящим.
Основная динамика мед. насилия над ребенком заключается в том, что родитель ложно сообщает о симптомах ребенка для получения медицинской помощи (МП). Это может происходить путем фальсификации истории болезни, напр. сообщения о приступах, которых никогда не было.
Родитель может напрямую вызвать болезнь ребенка, подвергнув ребенка воздействию токсинов, ЛС или инфекционных агентов (напр., вводя экскременты в линию в-в в/в введения). Признаки или симптомы также могут быть сфабрикованы, напр., когда родитель душит ребенка либо подменяет лабораторные образцы или результаты измерения температуры тела (ТТ). Каждое из этих действий может привести к оказанию ненужной МП, иногда включая проведение агрессивных видов обследований и оперативных вмешательств.
«Проблемы» часто повторяются неоднократно в течение нескольких лет. Помимо сопутствующих физикальных обследований и лечения, существуют потенциально серьезные и продолжительные социальные и психологические последствия.
Специалисты по уходу за детьми, как правило, ошибаются, полагая, что у ребенка действительно есть проблемы со здоровьем. Родители, иногда работающие в области медицины, могут иметь большой опыт в построении правдоподобных проявлений. М.б. предложен убедительный анамнез, указывающий на судорожное расстройство, при этом нормальная ЭЭГ не может полностью исключить наличие диагноза. Даже если всестороннее обследование не привело к постановке диагноза или лечение оказывается неэффективным, медработники могут подумать, что столкнулись с новым или редким заболеванием.
Непреднамеренно это может привести к продолжению проведения обследований (пуская в ход всевозможные средства) и вмешательств, сохраняя т.о. мед. насилие над ребенком. Педиатры обычно полагаются на родителей и доверяют им составление точного анамнеза. Как и в случае др. форм жестокого обращения с детьми, точный диагноз мед. насилие над ребенком требует, чтобы педиатр сохранял здоровый скептицизм при определенных обстоятельствах.
а) Клинические проявления. Проявления мед. насилия над ребенком могут различаться по характеру и степени тяжести. Рассмотрение мед. насилия над ребенком должно быть инициировано, когда сообщаемые симптомы неоднократно отмечаются только одним родителем, соответствующее обследование не может подтвердить диагноз и, казалось бы, соответствующее лечение неэффективно. Иногда симптомы ребенка, их течение или реакция на лечение м.б. несовместимы с каким-либо признанным заболеванием.
Обычно вовлекаются дети довербального периода речевого развития, хотя родители могут убедить детей старшего возраста, что у них есть особая проблема, и стать зависимыми от повышенного внимания; это может привести к симуляции симптомов.
Симптомы у маленьких детей чаще всего связаны с близостью к ребенку виновного лица, осуществляющего уход. Мать может выступать в роли преданного или даже образцового родителя, устанавливающего тесные отношения с членами мед. коллектива. Несмотря на то что она выглядит очень заинтересованной в состоянии своего ребенка, эмоционально мать м.б. относительно отстраненной. В анамнезе у нее м.б. синдром Мюнхгаузена, хотя не обязательно диагноз был поставлен как таковой.
Кровотечение является наиболее частым симптомом, о котором сообщают. Оно м.б. вызвано добавлением в образцы красителей, добавлением крови (напр., от матери) к образцу ребенка или введением ребенку антикоагулянта (напр., варфарина).
Судороги — еще одно распространенное проявление, которое легко сфабриковать в анамнезе и проблему которого сложно исключить на основании обследования. Родитель может сообщить, что судороги были диагностированы др. врачом, и мифологический рассказ м.б. продолжен, если не будет предпринята попытка подтвердить основание для «диагноза». С др. стороны, судороги м.б. вызваны действием токсинов, ЛС (напр., инсулина), воды или солей. Врачам необходимо знать в-ва, доступные для семей и возможные последствия их воздействия.
Апноэ также является частым сообщаемым синдромом. Наблюдение м.б. сфальсифицировано или вызвано частичным удушением. Анамнез брата или сестры с той же проблемой, возможно, умирающего/умирающей от него, должен вызывать беспокойство. Родители, чьи дети были госпитализированы из-за кратковременных и обратимых необъяснимых событий (или явных событий, угрожающих жизни), были записаны на видео, когда пытались задушить своего ребенка в больнице.
Еще одним частым сообщаемым проявлением являются признаки или симптомы расстройств ЖКТ. Принудительный прием ЛС, таких как ипекака, может вызвать хроническую рвоту, а прием слабительных — диарею.
Кожа в легкодоступных местах м.б. обожжена, окрашена, татуирована, порезана или проколота для имитации острых или хронических состояний кожи. Рецидив сепсиса м.б. вызван введенными инфекционными агентами; в/в линии м.б. входными воротами. Образцы крови и мочи м.б. контаминированы чужой кровью или стулом.
Пять конструкций, влияющих на намерение вести себя определенным образом, и четыре вида влияния, определяющих, приведет ли намерение к реализации определенной модели поведения. Идентификация проблемы (прямоугольник вверху справа) — это то место, где начинается процесс размышления об изменениях поведения в отношении здоровья. Затем клиницист может помочь пациенту решить, какое поведение способно помочь ему в достижении цели в отношении здоровья. Чтобы помочь изменить поведение, после принятия такого решения клиницисты должны подумать о намерении, влиянии намерения и факторах, которые могут способствовать или препятствовать тому, чтобы намерение было приведено в действие
б) Диагностика. При оценке возможного медицинского насилия над ребенком в дополнение к реальной мед. проблеме необходимо учитывать несколько объяснений. Некоторые родители м.б. сильно и искренне обеспокоены возможными проблемами. Это беспокойство м.б. вызвано особенностями личности, смертью соседского ребенка или чтением информации в интернете. С др. стороны, родители могут поверить в то, что сказал врач, которому они доверяют, несмотря на последующие доказательства обратного и попытки исправить ранее поставленный неверный диагноз.
Врачи могут невольно способствовать убеждению родителей в существовании реальной проблемы, возможно, действуя при постановке диагноза разумно и настойчиво. Необходимо различать обычно используемые с целью вызвать беспокойство преувеличения (напр., преувеличение уровня лихорадки) и, возможно, оправданные посещения отделения неотложной медицинской помощи (ОНМП). Наконец, диагноз мед. насилие над ребенком основывается на четких доказательствах того, что ребенок неоднократно подвергался ненужным мед. обследованиям и лечению, в первую очередь из-за действий родителей.
Определение основной психопатологии родителей является обязанностью специалистов в области психического здоровья.
Если есть подозрение на медицинское насилие над ребенком, сбор и проверка всех мед. карт ребенка из всех источников является обременительным, но крайне необходимым первым шагом. Часто бывает важно обсудить с др. лечащими врачами, что конкретно было передано семье. Мать может сообщить, что лечащий врач ребенка настаивал на проведении определенного обследования, в то время как его требовала сама мать. Также необходимо подтвердить основание для данного диагноза, а не просто принимать оценку родителя.
Педиатры могут столкнуться с дилеммой: когда признать, что все правдоподобные диагнозы были разумно исключены, обстоятельства соответствуют мед. насилию над ребенком, а дальнейшие обследования и лечение должны быть прекращены. Вероятность мед. насилия над ребенком должна быть уравновешена опасениями по поводу возможного пропуска важного диагноза. Рекомендуется проконсультироваться с педиатром, являющимся специалистом по жестокому обращению с детьми. При оценке возможного медицинского насилия образцы следует собирать осторожно, исключая возможность их подделки. Точно так же следует внимательно следить за измерениями температуры тела (ТТ).
В зависимости от тяжести и сложности может потребоваться госпитализация для внимательного наблюдения и постановки диагноза. В некоторых случаях, напр. при повторяющихся очевидных и опасных для жизни событий, может оказаться полезным скрытое видеонаблюдение, сопровождаемое внимательным контролем (для быстрого вмешательства в случае, если родитель попытается задушить ребенка). Важна тесная координация между персоналом больницы, тем более что некоторые могут встать на сторону матери и возмущаться даже возможностью возрастания мед. насилия над ребенком. Родители не должны быть проинформированы об оценке мед. насилия над ребенком, пока не будет поставлен диагноз.
Это может естественным образом повлиять на их поведение и поставить под угрозу постановку диагноза. Все этапы постановки диагноза и вся необходимая информация должны быть очень внимательно задокументированы, возможно, с использованием «двойной бухгалтерии», к которой родитель не имеет доступа.
в) Лечение. Как только диагноз установлен, медбригада и служба защиты детей (СЗД) должны определить план лечения, который может потребовать помещения вне дома и должен включать оказание психиатрической помощи родителю-нарушителю, а также др. пострадавшим детям. Дальнейшее мед. обслуживание должно быть тщательно организовано и координировано одним медицинским специалистом. Следует поощрять СЗД встречаться с семьей только после того, как мед. бригада проинформирует родителя-нарушителя о диагнозе; их более раннее участие может помешать оценке.
Родители часто реагируют сопротивлением, отрицанием и угрозами. Возможно, будет разумно иметь поблизости охрану больницы.
