В детстве в определенный момент 18% девочек и 7% мальчиков в США будут подвергаться сексуальному насилию. Поделятся ли дети и семьи этой информацией со своим педиатром, во многом будет зависеть от того, насколько педиатру комфортно обсуждать возможное сексуальное насилие с семьями и готов ли он к такому обсуждению. Педиатры могут играть разные роли в решении проблемы сексуального насилия, включая распознавание, обращение в СЗД, тестирование и лечение ИППП, а также обеспечение поддержки и успокоения детей и семей. Педиатры также могут сыграть определенную роль в предотвращении сексуального насилия, консультируя родителей и детей о способах защиты от данного вида насилия.
Во многих юрисдикциях США педиатры общего профиля будут выполнять сортировку, а окончательная мед. оценка будет проводиться специалистом по жестокому обращению с детьми.
а) Определение. Сексуальное насилие можно определить как любое нежелательное или эксплуатирующее сексуальное поведение либо действие по отношению к ребенку. В некоторых юридических определениях сексуальное насилие отличается от сексуального нападения: насилие совершается лицом, осуществляющим уход за ребенком либо членом семьи, а нападение совершается кем-то, кто не является опекуном или не связан с ребенком никакими отношениями. В этой главе термин «сексуальное насилие» будет охватывать как насилие, так и нападение. Важно отметить, что сексуальное насилие со стороны преступника не обязательно должно включать прямое прикосновение или контакт. Показ ребенку порнографии, съемка или фотографирование ребенка в откровенных сексуальных позах, а также поощрение или принуждение одного ребенка совершать половые акты с др. детьми — все эти действия представляют собой сексуальное насилие.
б) Проявление сексуального насилия. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, иногда спонтанно и откровенно рассказывают об этом взрослому, которому доверяют. Часто признаки сексуального домогательства бывают едва заметны. Для некоторых детей изменения в поведении являются первым признаком того, что что-то не в порядке. Неспецифические изменения поведения, такие как социальная изоляция, отыгрывание, повышенная цепкость или боязливость, отвлекаемость и трудности в обучении, м.б. приняты за связанные с разя, происходящими в жизни изменениями или стрессовыми факторами. Регресс в этапах развития, включая впервые возникшее ночное недержание мочи или энкопрез, является еще одним проявлением, которое лица, осуществляющие уход, могут упускать из виду как индикатор сексуального насилия.
Реакциями подростков могут стать впадение в депрессию, начало экспериментов с наркотиками или алкоголем либо побеги из дома. Поскольку неспецифические симптомы очень распространены среди детей, подвергшихся сексуальному насилию, практически всегда их следует включать в дифференциальную диагностику изменения поведения ребенка.
Некоторые дети могут не демонстрировать поведенческие изменения или др. признаки, указывающие на то, что что-либо не в порядке. В отношении этих детей сексуальное насилие м.б. обнаружено при обстоятельствах, в которых др. человек становится свидетелем насилия или находит доказательства, такие как фотографии или видео откровенно сексуального характера. Наступление беременности м.б. еще одним путем выявления сексуального насилия. Остальные дети, некоторые с симптомами и некоторые без них, ни на одном этапе детства не будут идентифицированы как подвергшиеся сексуальному насилию.
Воспитатели м.б. обеспокоены возможностью сексуального насилия, когда дети демонстрируют откровенно сексуальное поведение. Данное поведение включает в себя то, что выходит за рамки нормы для возраста и уровня развития ребенка. Для детей дошкольного и школьного возраста откровенное сексуальное поведение может включать компульсивную мастурбацию, попытки совершения половых актов со взрослыми или др. детьми или же просьбы в отношении взрослых или детей совершить половые акты с ними. Подростки могут вести беспорядочную половую жизнь и даже заниматься проституцией. Дети старшего возраста и подростки могут отреагировать совершением сексуального насилия над младшими детьми. Важно признать, что такое поведение м.б. результатом случайного воздействия (напр., ребенок входит в спальню родителей в ночное время и видит, что они занимаются сексом) или пренебрежения (напр., взрослые смотрят порнографические фильмы там, где ребенок может их видеть).
в) Роль педиатра в оценке и управлении возможным сексуальным насилием. Прежде чем определять, где и каким образом оценивается ребенок с подозрением на сексуальное насилие, важно оценить и исключить любые мед. проблемы, которые можно принять за последствия насилия. Некоторые находки при клиническом осмотре гениталий могут вызывать беспокойство по поводу жестокого обращения, однако зачастую они имеют альтернативные объяснения. Покраснение половых органов у ребенка препубертатного возраста чаще вызвано неспецифическим вульвовагинитом, экземой или инфицированием стафилококком, стрептококком группы А, гемофильной палочкой или дрожжами. Склеротический лишай является менее частой причиной покраснения. Выделения из влагалища м.б. вызваны ИППП, а также плохой гигиеной, наличием во влагалище инородного тела, ранним началом периода полового созревания или инфекцией, вызываемой spp. Salmonella, Shigella или Yersinia.
Генитальные язвы м.б. вызваны вирусом ВПГ и сифилисом, а также ВЭБ, вирусом ветряной оспы, болезнью Крона и болезнью Бехчета. Генитальное кровотечение м.б. вызвано выпадением уретры, наличием инородного тела во влагалище, случайной травмой и опухолью влагалища.
Хотя может потребоваться оценка др. заболеваний, следует исследовать любое состояние, которое, возможно, является результатом сексуального насилия (рис. 1). Где и как оценивается ребенок с подозрением на сексуальное насилие, следует определять по продолжительности времени с момента последнего вероятного случая насилия, а также от того, является ли возраст ребенка препубертатным или постпубертатным. Для ребенка пре-пубертатного возраста, если насилие имело место в предыдущие 72 ч и анамнез предполагает прямой контакт, показан сбор данных для проведения СМЭ (напр., мазки из наружных половых органов, влагалища, ануса и полости рта, иногда называемые «комплектом изнасилования»), а ребенка следует направить в место, оснащенное для сбора доказательств. В зависимости от юрисдикции этим местом может являться ОНМП, центр защиты детей или поликлиника.
Рисунок 1. Протокол сортировки детей с подозрением на сексуальное насилие
Если последний инцидент жестокого обращения произошел более чем за 72 ч до этого, вероятность восстановления судебных доказательств чрезвычайно мала, что снимает необходимость сбора судебных доказательств. В отношении девушек постпубертатного возраста многие эксперты рекомендуют сбор доказательств в течение 120 ч после жестокого обращения — тот же срок, что и для взрослых женщин. Увеличенные временные рамки оправданы, потому что некоторые исследования показали, что в постпубертатном возрасте сперма может оставаться в влагалищном своде >72 ч.
Место, куда направляют ребенка, м.б. др., если ребенок не сообщает о симптомах до окончания периода для срочного обследования. Поскольку в ОНМП может не оказаться специалиста по жестокому обращению с детьми, а также в отделении м.б. много народа, м.б. шумно и может не быть возможности уединиться, рекомендуется обследование в др. месте, напр., в центре защиты детей или амбулаторной клинике. Если обследование не является срочным, рекомендуется подождать до следующего утра, поскольку легче провести собеседование и обследовать ребенка, когда он не устал и не капризничает. Направляющие врачи должны быть знакомы с процедурами сортировки пациентов в своих сообществах, в т.ч. с пунктами направления на обследования как при острых, так и при хронических заболеваниях, а также с тем, существуют ли отдельные пункты направления для детей препубертатного и постпубертатного возрастов.
Дети с подозрением на сексуальное насилие могут явиться в кабинет педиатра с явным указанием на насилие либо менее заметными признаками. Приватный, непродолжительный разговор между педиатром и ребенком может дать ребенку возможность говорить своими словами, при этом родитель не будет говорить за него. Это м.б. особенно важно, когда опекун не верит ребенку, не желает или не в состоянии предложить эмоциональную поддержку и защиту. Сообщив опекунам, что личная беседа является частью рутинной оценки проблем ребенка, можно расположить недоверчивого родителя.
При разговоре с ребенком эксперты рекомендуют установить взаимопонимание, начав с общих и открытых вопросов, таких как «Расскажи мне о школе» и «Чем тебе больше всего нравится заниматься?» Вопросы о сексуальном насилии не должны быть наводящими (напр., «Кто тебя там трогал?»). Педиатр должен объяснить, что иногда детям бывает больно или они м.б. обеспокоены чем-то др., и что он или она задается вопросом, могло ли это случиться с ребенком. Открытые вопросы, напр., «Не мог бы ты рассказать мне об этом подробнее?» позволяют ребенку своими словами предоставить дополнительную информацию и пояснения. Нет необходимости получать исчерпывающую информацию о том, что произошло, потому что после того, как в СЗД поступит сообщение и начнется расследование, ребенок обычно проходит СМЭ. Очень маленькие дети и дети с задержкой в развитии могут не иметь вербальных навыков, чтобы описать произошедшее. В такой ситуации история опекуна может предоставить достаточно информации для того, чтобы сообщить в СЗД без опроса ребенка.
Все 50 штатов США предписывают специалистам сообщать о подозрении в жестоком обращении в службу защиты детей (СЗД). Конкретные критерии «причины подозревать» обычно не определены законом штата. Очевидно, что сообщение не требует уверенности в том, что жестокое обращение имело место. Следовательно, м.б. уместным сообщить о ребенке с проблемами сексуального поведения в случаях, когда можно определить неслучайное сексуальное воздействие и когда ребенок четко не подтверждает факта насилия или не отрицает его.
г) Физикальное обследование ребенка с подозрением на сексуальное насилие. К сожалению, многие врачи не знакомы с анатомией и обследованием гениталий, особенно детей препубертатного возраста (рис. 2 и 3). Поскольку 95% детей, которые проходят мед. обследование после сексуального насилия, подвергаются обычному обследованию, роль основного лечащего врача часто сводится просто к тому, чтобы отличить нормальные результаты осмотра от результатов, свидетельствующих об общих мед. проблемах или травмах. Отсутствие мед. данных часто можно объяснить типом и временем произошедшего сексуального контакта. Действия насильственного характера, такие как ласки или даже проникновение пальцами, могут происходить без причинения вреда. Кроме того, многие дети не рассказывают о жестоком обращении в течение нескольких дней, недель, месяцев или даже лет после того, как оно произошло. Поскольку травмы половых органов обычно заживают быстро, зачастую они полностью заживают к тому времени, когда ребенок обращается к врачу.
Рисунок 2. Врожденные аномалии гимена: A-F — разные типы аномалий гимена. На фотографии представлен нормальный гимен, как на изображении A
Рисунок 3. Типы гимена: A — серповидный; B — круглый; C — избыточный; D — микроперфорированный; E — перегородчатый; F — без перфорации; G — полипы гимена
Обычное обследование половых органов не исключает возможности жестокого обращения и не должно влиять на решение обратиться в СЗД.
Даже при большом количестве проведенных обследований с нормальными результатами в отношении гениталий есть смысл в проведении тщательного мед. обследования. Могут быть выявлены неожиданные травмы или мед. проблемы, такие как сращение половых губ, неперфорированный гимен или выпадение уретры. К тому же уверенность в физическом здоровье ребенка может уменьшить беспокойство за ребенка и семью.
Немногочисленные результаты обследования половых органов являются диагностическими для сексуального насилия. В остром периоде времени разрывы или синяки половых губ, полового члена, мошонки, перианальных тканей или промежности указывают на травму. Аналогичным образом, синяки и разрывы гимена, а также перианальные разрывы, доходящие глубоко до наружного сфинктера ануса, указывают на проникающую травму. Во временных рамках неострого повреждения перианальные рубцы и шрамы преддверия влагалища или ямки преддверия влагалища указывают на травму и/или сексуальную активность. Полное рассечение гимена до его основания между 4 и 8 ч в положении лежа на спине (т.е. отсутствие ткани гимена на заднем крае) считается диагностическим признаком травмы (рис. 3). Для этих выводов необходимо выяснить причину травмы на основе истории болезни ребенка и лица, осуществляющего уход. Если есть какие-либо опасения, что обнаруженное м.б. результатом сексуального насилия, следует уведомить СЗД и провести мед. обследование у педиатра с опытом работы с детьми, подвергшимися жестокому обращению.
Тестирование на ИППП показано не всем детям, но в определенных ситуациях оно оправдано (табл. 5). Когда-то посевы считались золотым стандартом диагностики вагинальной гонореи и хламидиоза у детей. Однако несколько исследований продемонстрировали, что ТАНК на гонорею и хламидиоз с помощью вагинального мазка или мочи у девушек препубертатного возраста обладает такой же или даже более высокой чувствительностью, чем культура. Текущие рекомендации CDC позволяют проводить анализ ТАНК с помощью взятия вагинального мазка или ОАМ в качестве альтернативы культивированию у женщин. Поскольку получение вагинальных мазков м.б. неудобным для детей препубертатного возраста, предпочтительнее проводить ОАМ. Посев для получения культуры остается предпочтительным методом тестирования ректальных и глоточных образцов у мальчиков и девочек. Данных об использовании анализа мочи ТАНК у мальчиков препубертатного возраста немного.
Поэтому СЗД продолжают рекомендовать мальчикам посев мочи или уретры. Многие эксперты по жестокому обращению с детьми проводят ОАМ на ТАНК у мальчиков препубертатного возраста, поскольку мазки из уретры неудобны, а положительные результаты подтверждают анализ мочи ТАНК у женщин. Для всех тестов ТАНК для обоих полов ребенок не должен получать предполагаемое лечение во время тестирования. Вместо этого перед лечением положительный результат теста ТАНК должен быть подтвержден посевом или альтернативным тестом ТАНК. Поскольку гонорея и хламидиоз у детей препубертатного возраста обычно не вызывают восходящей инфекции, ожидание окончательного диагноза до начала лечения не увеличивает риск развития ВЗОМТ. Тестирование на Trichomonas vaginalis проводится с помощью культивирования (Diamond media или InPouch; Biomed. Diagnostics, White City, OR) или влажным методом. Влажный анат. препарат требует наличия выделений из влагалища, визуализация должна быть проведена немедленно для получения оптимальных результатов, а чувствительность составляет всего 44-68%; поэтому л/о тесты являются обычным явлением.
Эксперты определили, что нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать коммерчески доступные анализы ТАНК на Trichomonas детям препубертатного возраста. Однако также нет причин подозревать, что результаты тестов у детей будут отличаться от взрослых.
Ряд ИППП должны вызывать опасения по поводу жестокого обращения (табл. 6). У ребенка препубертатного возраста гонорея или сифилис после неонатального периода указывают на то, что ребенок имел некоторый контакт с инфицированными генитальными выделениями — почти всегда в результате сексуального насилия. Есть некоторые свидетельства того, что хламидиоз у детей в возрасте <3 лет м.б. приобретен перинатально. Хламидиоз у детей <3 лет является диагностическим признаком контакта с инфицированными генитальными выделениями, почти всегда в результате сексуального насилия. У детей <3 лет сексуальное насилие также следует рассматривать с особым вниманием по прошествии неонатального периода. ВИЧ является диагностическим признаком сексуального насилия, если исключены др. пути передачи. Учитывая возможность передачи перинатально или неполовым путем, наличие остроконечных кондилом (genital warts) является низкоспецифичным признаком сексуального насилия.
Возможность сексуального насилия следует рассматривать и обращаться вместе с семьей, особенно в отношении детей, у которых впервые появляются кондиломы (warts) в возрасте >5 лет. Генитальный герпес 1-го или 2-го типа может указывать на сексуальное насилие, но не является диагностическим признаком, учитывая др. возможные пути передачи. В отношении ВПЧ и ВПГ ААР педиатрии рекомендует сообщать в СЗД в случаях, если нет вероятности перинатальной или горизонтальной передачи инфекции.
д) Дополнительное обследование. Поскольку при тестировании на ВИЧ выявляются АТл к вирусу, а не сам ВИЧ, и поскольку сероконверсия может занять несколько мес, показано повторное тестирование через 6 нед и через 3 мес после последнего предполагаемого контакта. Также рекомендуется повторное тестирование на сифилис.
Вакцинация против HBV и ВПЧ (детям >9 лет) должна проводиться, если ребенок не был ранее вакцинирован или вакцинация не была завершена.
е) Предупреждение сексуального насилия. Педиатры могут сыграть определенную роль в предотвращении сексуального насилия, обучая родителей и детей вопросам сексуальной безопасности во время профилактических посещений детей. Во время осмотра гениталий педиатр может проинформировать ребенка, что только врачу и избранным взрослым лицам, осуществляющим уход, должно быть разрешено видеть его интимные части тела, и что взрослый, которому доверяют, должен быть уведомлен, если это попытается сделать кто-либо др. Педиатры могут повысить осведомленность родителей о том, что дети старшего возраста или взрослые могут пытаться вступать в сексуальные отношения с детьми. Педиатр может научить родителей тому, как минимизировать возможность доступа преступников к детям, например, ограничивая ситуации нахождения с одним взрослым/одним ребенком и проявляя чуткость к необычному интересу любого взрослого к маленьким детям. Кроме того, педиатры могут помочь родителям поговорить с детьми о том, какие действия предпринять, если они столкнулись с потенциально опасной ситуацией.
Некоторые примеры включают в себя указание детям сказать «нет», уйти и сказать родителям и/или др. взрослому. Если насилие все же происходит, педиатр может рассказать родителям, как распознать возможные признаки и симптомы и как убедить ребенка в том, что он или она не виноват(-а). Наконец, педиатры могут дать родителям советы о том, как поддерживать открытое общение со своими детьми, чтобы эти разговоры происходили с минимальным дискомфортом как для родителей, так и для детей.
