Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных заболеваний, наблюдаемых в педиатрической практике, с общей частотой 0,8-4,5% у доношенных младенцев и детей и почти <30% у недоношенных и детей с низкой МТР (<1 кг). Вправление врожденной паховой грыжи является наиболее распространенной хирургической процедурой, выполняемой в детской хирургической практике.
Частота этого заболевания, наряду с потенциальным ишемическим повреждением кишечника, яичек или яичников, делает правильную диагностику и лечение важным аспектом повседневной практики для педиатров и детских хирургов. Большинство паховых грыж у младенцев и детей являются врожденными косыми грыжами (99%) из-за влагалищного отростка брюшины, инвагинации брюшины в паховой области, важной для опущения яичек.
При врожденной косой паховой грыже редко наблюдается какой-либо дефект/недостаточность мускулатуры брюшной стенки. Паховые грыжи чаще встречаются у М/Ж 8:1, но женщины имеют более высокую частоту двусторонних паховых грыж (25%) по сравнению с мужчинами (12%). Два др. типа паховых грыж редко наблюдаются у детей: прямая (приобретенная) грыжа (0,5-1,0%) и бедренная грыжа (<0,5%).
Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин (М/Ж 1:2). Ок. 50% паховых грыж клинически проявляются на первом году жизни, большинство — в первые 6 мес. Частота невправимости при нелеченных грыжах колеблется от 6 до 18% в зависимости от возраста. Риск невправимости наиболее высок в младенчестве, по некоторым сообщениям, частота составляет 30-40% на первом году жизни, что требует незамедлительного выявления и оперативного вмешательства, чтобы свести к минимуму заболеваемость и осложнения, связанные с невправимостью и ущемлением. Лапароскопическая герниопластика все чаще появляется во многих педиатрических центрах в качестве эффективной альтернативы традиционной открытой герниопластики.
а) Эмбриология и патогенез. Косые паховые грыжи у младенцев и детей врожденные и являются результатом нарушения эмбриологического развития — недостаточности облитерации влагалищного отростка брюшины, а не слабости мускулатуры брюшной стенки. Соответствующая анатомия развития косой паховой грыжи относится к развитию гонад и опущению яичек через паховый канал в мошонку на поздних сроках беременности. Яички опускаются с урогенитального гребня в забрюшинном пространстве в область внутреннего кольца на 28-й неделе беременности. Окончательное опущение яичек в мошонку происходит в конце беременности, между 28-й и 36-й неделями, по направлению влагалищного отростка брюшины и gubernaculum (каудальная половая связка).
Влагалищный отросток брюшины, выпячивание брюшины в паховой области, присутствует у развивающегося плода на 12-й неделе беременности. Влагалищный отросток брюшины развивается латеральнее глубоких нижних эпигастральных сосудов и спускается кпереди вдоль семенного канатика в пределах кремастерной фасции через внутреннее паховое кольцо. Яичко сопровождает влагалищный отросток брюшины, когда он выходит из БП и опускается в мошонку. Gubernaculum testis (связка мошонки) образуется из мезонефроса (развивающейся почки), прикрепляется к нижнему полюсу яичка и направляет яичко через внутреннее кольцо, паховый канал и в мошонку.
Яичко проходит через паховый канал в течение нескольких дней, но требуется ~4 нед, чтобы мигрировать из внешнего кольца в его конечное положение в мошонке. Сердцевидные структуры gubernaculum testis иногда переходят в эктопические места (промежность или бедренную область), в результате чего образуются эктопические яички.
В последние несколько недель беременности или вскоре после рождения слои влагалищного отростка брюшины обычно сливаются вместе и облитерируют проход из БП через паховый канал к яичку. Влагалищный отросток брюшины также облитерируется дистально чуть выше яичек, и часть влагалищного отростка брюшины, которая обволакивает яичко, становится влагалищной оболочкой. У женщин влагалищный отросток брюшины облитерируется раньше, примерно на седьмом месяце беременности, что объясняет меньшую частоту паховых грыж у женщин. Правильная облитерация влагалищного отростка брюшины эффективно закрывает отверстие из БП в паховую область, содержащее внутренние органы в БП.
Неспособность влагалищного отростка брюшины облитерироваться позволяет жидкости или внутренним органам выходить из БП в паховый канал и объясняет различные аномалии пахово-мошоночного тракта, обычно наблюдаемые в младенчестве и детстве. Инволюция левого влагалищного отростка брюшины предшествует инволюции правого, что согласуется с увеличением частоты косых паховых грыж на правой стороне (60%).
Яичники спускаются в таз с урогенитального гребня, но не выходят из БП. Краниальная часть gubernaculum у женщин дифференцируется в яичниковую связку, а нижняя часть gubernaculum становится круглой связкой, которая проходит через внутреннее кольцо и заканчивается в больших половых губах. Влагалищный отросток брюшины у женщин также известен как канал Нука (Nuck А.).
Андрогенные гормоны, вырабатываемые яичком плода, адекватные рецепторные окончания органов и механические факторы, такие как повышенное в/брюшное давление, в совокупности регулируют полное опущение яичка. Яички и структуры семенного канатика (семенные сосуды и семявыносящие протоки) расположены в забрюшинном пространстве, но подвержены воздействию повышения в/брюшного давления вследствие их интимного прикрепления к нисходящей части влагалищного отростка брюшины.
Бедренно-половой нерв также играет важную роль: он иннервирует мышцу, поднимающую яичко, которая развивается внутри gubernaculum, и экспериментальное разделение или повреждение обоих нервов у плода препятствует опущению яичек. Также предполагается, что недостаточность регрессии гладкой мускулатуры (присутствующей для обеспечения силы для опущения яичек) играет определенную роль в развитии косых паховых грыж. В нескольких исследованиях изучались гены, участвующие в контроле опущения яичек, на предмет их роли в закрытии пространства влагалищного отростка брюшины — напр., фактор роста гепатоцитов и пептид, связанный с геном кальцитонина. В отличие от грыж у взрослых, у детей, по-видимому, не наблюдается дефицита синтеза коллагена, связанного с паховой грыжей (рис. 1).
Рисунок 1. Грыжа и гидроцеле
Прямая паховая грыжа возникает в результате слабости мускулатуры брюшной стенки в паховой области, в частности поперечной мышцы живота, которая образует дно пахового канала. Прямая паховая грыжа возникает медиальнее глубоких нижних эпигастральных сосудов и является внешней по отношению к кремастерной фасции; грыжевой мешок выступает непосредственно через заднюю стенку пахового канала и не выступает через наружное кольцо. Бедренная грыжа начинается медиальнее бедренной вены и спускается ниже паховой связки вдоль бедренного канала.
б) Заболеваемость. Частота встречаемости врожденной косой паховой грыжи у доношенных новорожденных оценивается в 3,5-5,0%. Частота грыжи у недоношенных и детей с низкой МТР значительно выше, колеблется от 9 до 11% и 30% у детей с ОНМТ при рождении (<1000 г) и недоношенных детей (<28-й недели беременности).
Паховая грыжа гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин (М/Ж 8:1). Ок. 60% паховых грыж возникают справа, 30% — слева, и 10% являются двусторонними. Частота двусторонних грыж выше у женщин (20-40%) и маленьких детей (<2 лет). Повышенная частота врожденных паховых грыж была зарегистрирована у близнецов и членов семьи пациентов с паховой грыжей. У 11,5% пациентов в анамнезе имеется еще одна паховая грыжа в семье. Сестры пострадавших женщин подвергаются наибольшему риску, RR составляет 17,8. В целом риск братьев сиблингов составляет 4-5, как и риск сестры пострадавшего брата.
В качестве объяснения этой модели наследования были предложены как многофакторная пороговая модель, так и АуД с неполной пенетрантностью и влиянием пола.
Паховая грыжа, гидроцеле мошонки (сообщающееся и несообщающееся) и гидроцеле семенного канатика — это состояния, возникающие в результате разл. степени недостаточности закрытия влагалищного отростка брюшины. Закрытие влагалищного отростка брюшины часто бывает неполным при рождении и продолжается в послеродовом периоде; скорость проходимости обратно пропорциональна возрасту ребенка. Было подсчитано, что уровень проходимости влагалищного отростка брюшины достигает 80% при рождении и снижается до 40% в течение первого года жизни и что 20% мужчин имеют постоянную проходимость влагалищного отростка брюшины в возрасте 2 лет.
Проходимость влагалищного отростка брюшины после рождения — это отверстие из БП в паховую область и, следовательно, потенциальная грыжа, но не у всех пациентов развивается грыжа клинически. Паховая грыжа клинически возникает, когда в/брюшное содержимое выходит из БП и попадает в паховую область через проходимый влагалищный отросток брюшины. В зависимости от степени проходимости влагалищного отростка брюшины грыжа может ограничиваться паховой областью или переходить в мошонку. Полная недостаточность облитерации влагалищного отростка брюшины, наблюдаемая в основном у младенцев, предрасполагает к полной паховой грыже, характеризующейся выпячиванием содержимого БП в паховый канал и распространением в мошонку.
Облитерация влагалищного отростка брюшины дистально (вокруг яичка) с проходимостью проксимально приводит к классической непрямой паховой грыже с выпуклостью в паховом канале.
Гидроцеле возникает, когда только жидкость попадает в отверстие влагалищного отростка брюшины; отек м.б. только в мошонке (гидроцеле мошонки), только вдоль семенного канатика в паховой области (гидроцеле семенного канатика) или распространяться из мошонки через паховый канал и даже в БП (абдоминально-мошоночное гидроцеле). Гидроцеле называют сообщающимся, если оно меняется в размере, увеличиваясь часто после активности и уменьшаясь, когда жидкость отходит в БП, что часто возникает после нахождения в положении лежа. Иногда гидроцеле развивается у детей старшего возраста после травмы, воспаления, перекрута придатков яичка или в связи с ЗНО, поражающими яичко.
Хотя причины неудачного закрытия влагалищного отростка брюшины неизвестны, оно чаще встречается в случаях недоразвития яичек (крипторхизм) и недоношенности. Кроме того, стойкая проходимость влагалищного отростка брюшины в 2 раза чаще встречается справа, что, предположительно, связано с более поздним опущением правого яичка и вмешательством в облитерацию влагалищного отростка брюшины из развивающейся НПВ и наружной подвздошной вены. В табл. 1 перечислены факторы риска, способствующие неудачному закрытию влагалищного отростка брюшины и развитию клинической паховой грыжи.
Частота возникновения паховой грыжи у пациентов с муковисцидозом составляет 15%, что, как полагают, связано с измененным эмбриогенезом структур вольфова протока, что приводит к отсутствию семявыносящего протока и бесплодию у мужчин с этим заболеванием.
Существует также повышенная частота паховой грыжи у пациентов с синдромом тестикулярной феминизации и др. нарушениями полового развития. Частота рецидивов после лечения паховой грыжи у пациентов с заболеваниями соединительной ткани приближается к 50%, и часто диагноз заболеваний соединительной ткани у детей является результатом исследования после развития рецидива паховой грыжи.
в) Клиническая картина и диагностика. Паховая грыжа обычно определяется в виде периодической бессимптомной выпуклости или образования в паховой области или мошонке, чаще всего отмечаемой при обычном физикальном осмотре или родителем; классически — после купания или мочеиспускания. У женщин образование обычно возникает в верхней части больших половых губ. Выпуклость или образование наиболее заметны в период раздражительности или повышенного в/брюшного давления (плач, напряжение, кашель). Большинство паховых грыж клинически наблюдаются у детей раннего возраста, 50% на первом году, и большинство из них протекают бессимптомно или с минимальными симптомами.
Классический анамнез от родителей — это периодический отек паха, половых губ или мошонки, который спонтанно уменьшается, но постепенно увеличивается или становится более стойким, и его становится все труднее уменьшить.
Отличительными признаками паховой грыжи при физикальном осмотре являются гладкое, твердое образование, которое появляется через наружное паховое кольцо сбоку от лонного бугорка и увеличивается с повышением в/брюшного давления. Когда ребенок расслабляется, грыжа обычно уменьшается спонтанно или м.б. уменьшена мягким давлением, сначала сзади, чтобы освободить ее от внешнего кольца, а затем вверх по направлению к БП. У мужчин грыжевой мешок содержит кишечник; у девочек-младенцев в грыжевом мешке часто находятся яичник и маточная труба.
Диагноз паховой грыжи является клиническим и, как правило, ставится на основании анамнеза и физикального обследования. Методы, используемые для определения грыжи при осмотре, варьируют в зависимости от возраста ребенка. Спокойного ребенка можно заставить напрячь мышцы живота, вытянувшись на кровати, вытянув ноги и держа руки прямо над головой. Большинство младенцев изо всех сил пытаются освободиться, тем самым увеличивая в/брюшное давление и выталкивая грыжу. Детей постарше можно попросить выполнить маневр Вальсальвы (Valsalva), надувая воздушный шар или кашляя. Ребенок постарше должен быть осмотрен стоя, и осмотр после опорожнения также м.б. полезен.
При повышенном в/брюшном давлении выступающее образование очевидно при осмотре паховой области или м.б. пропальпировано исследующим пальцем, инвагинирующим мошонку, чтобы пальпировать наружное кольцо. Др. тонким и менее определенным методом является симптом «шелковой перчатки», при котором описывается ощущение слоев грыжевого мешка, когда они скользят по структурам семенного канатика с перекатыванием семенного канатика под указательным пальцем у лонного бугорка. При отсутствии выпуклости обнаружение увеличенной толщины структур пахового канала при пальпации также свидетельствует о паховой грыже. При осмотре важно отметить положение яичек, потому что втягивающиеся яички часто встречаются у младенцев и мальчиков и могут имитировать паховую грыжу с выпуклостью в области наружного кольца.
Поскольку у женщин 20-25% паховых грыж являются скользящими (содержимое грыжевого мешка прилипает к мешку и, следовательно, не м.б. уменьшено), маточную трубу или яичник можно пальпировать в паховом канале в виде твердой, слегка подвижной, нерастяжимой массы в половых губах или паховом канале. Бедренная грыжа появляется в виде выступа на медиальной стороне бедра, ниже паховой области, и не входит в мошонку или половые губы.
Поскольку большинство грыж у маленьких детей вправляются спонтанно, физикальный осмотр у врача м.б. неоднозначным. Младенцам и детям с убедительным анамнезом, свидетельствующим о паховой грыже, и сомнительным клиническим обследованием м.б. предложено УЗИ или направление к детскому хирургу. Диагностическая лапароскопия все чаще используется при подозрении на паховую грыжу, особенно у младенцев, у которых высок риск невправимости и потенциального повреждения кишечника или яичек. У ребенка старшего возраста с низким риском невправимости родители м.б. успокоены и обучены относительно низкого риска невправимости и заболеваемости. Если паховая грыжа присутствует, она, как и следовало ожидать, будет определяться все чаще. План на период наблюдения продуман и безопасен, и родителей можно попросить сделать цифровое изображение дома, если будет замечена выпуклость.
1. Оценка острого пахово-мошоночного отека. Обычно в педиатрической практике пахово-мошоночное образование внезапно появляется у младенца или ребенка и связано с болью/дискомфортом. ДД включает невправимую паховую грыжу, острое гидроцеле, перекрут неопущенного яичка, инфекцию (эпидидимит/орхит) и гнойный паховый лимфаденит. ДД между невправимой паховой грыжей и острым гидроцеле, вероятно, является самой трудной. Младенец или ребенок с невправимой паховой грыжей, вероятно, будет иметь сопутствующие симптомы, указывающие на кишечную непроходимость, такие как колики в животе, вздутие живота, рвота и задержка стула, и может выглядеть больным. На обзорных рентгенограммах, если они получены, обычно выявляются растянутый кишечник с несколькими уровнями жидкости. Младенец с острым гидроцеле может испытывать дискомфорт, но умеренный, он переносит кормление без признаков или симптомов, указывающих на кишечную непроходимость.
При осмотре ребенка с острым гидроцеле мошонки врач может отметить, что образование несколько подвижно. Кроме того, паховая область плоская, а образование ограничено мошонкой. При невправимой грыже наблюдается недостаточная подвижность образования и выраженный отек или образование, простирающееся от мошонки через паховую область и до внутреннего кольца включительно. Опытный клиницист может выборочно использовать бимануальное обследование, чтобы помочь дифференцировать аномалии паха. Исследователь пальпирует внутреннее кольцо через прямую кишку, др. рукой слегка надавливая на паховую область над внутренним кольцом. В случаях косой паховой грыжи можно пальпировать интраабдоминальные внутренности, проходящие через внутреннее кольцо.
Др. методом, используемым в диагностической оценке, является трансиллюминация с целью определения, содержит ли образование только жидкость (гидроцеле) или кишечник (грыжа); однако следует отметить, что трансиллюминация может вводить в заблуждение, поскольку тонкая стенка кишечника ребенка может приближаться к стенке гидроцеле, и оба могут просвечивать. Это также является причиной того, что стремление оценить содержимое пахового образования не рекомендуется. УЗИ может помочь различить грыжу, гидроцеле и лимфаденопатию, а также является простым и хорошо переносимым методом. Оперативная диагностика важна для того, чтобы избежать потенциальных осложнений невправимости грыжи, которая может быстро развиваться. Диагностическая лапароскопия является эффективным и надежным инструментом в этих условиях для детских хирургов, но требует общей анестезии.
Возникновение гнойной аденопатии в паховой области можно спутать с невправимой паховой грыжей. Исследование области кровоснабжения паховых ЛУ может выявить поверхностное инфицированное или покрытое коркой поражение кожи. Кроме того, отек, связанный с паховой лимфаденопатией, обычно расположен ниже и латеральнее, чем паховая грыжа, и в этой области м.б. др. связанные увеличенные ЛУ Скручивание неопущенного яичка может проявляться в виде болезненного эритематозного образования в паху. Отсутствие гонады в мошонке с ипсилатеральной стороны должно подтвердить этот диагноз. При инфекционной этиологии обычно развиваются отек и болезненность яичка, но часто возникают сопутствующие мочевые симптомы, и отек ограничивается мошонкой и не распространяется в паховый канал.
2. Невправимая грыжа. Невправимость является распространенным последствием нелеченной паховой грыжи у младенцев и представляет собой неуменыпающееся образование в паховом канале, мошонке или половых губах. Содержащиеся в нем структуры могут включать тонкую кишку, аппендикс, сальник, толстую кишку, мочевой пузырь или реже дивертикул Меккеля. У женщин часто не вправляются яичник, маточная труба или и то, и др. Редко матка у младенцев также м.б. заключена в грыжевом мешке. Ущемленная грыжа — это грыжа, которая плотно сжата при прохождении через паховый канал, и в результате содержимое грыжи становится ишемическим или гангренозным. Частота невправимости паховой грыжи составляет от 6 до 18% у детей, и 2/3 невправимых грыж происходит на первом году жизни.
Наибольший риск наблюдается у младенцев в возрасте <6 мес, с зарегистрированными случаями невправимости от 25 до 30%. Сообщения разнятся, но многие считают, что недоношенность в анамнезе повышает риск невправимости на первом году жизни.
Хотя невправимость может переноситься взрослыми в течение многих лет, большинство невправимых паховых грыж у детей, если их не лечить, быстро прогрессируют до ущемления с потенциальным инфарктом содержимого грыжи или кишечной непроходимостью. Первоначально давление на грыжу внутренних органов приводит к нарушению лимфатического и венозного дренажа. Это приводит к отеку внутренних органов в грыже, что еще больше увеличивает компрессию в паховом канале, что в конечном итоге приводит к полной окклюзии артериального кровоснабжения вовлеченных внутренних органов. Происходят прогрессирующие ишемические изменения, кульминацией которых является гангрена и/или перфорация внутренних органов грыжи. Яичко подвержено риску ишемии из-за сдавления кровеносных сосудов яичка ущемленной грыжей. У женщин грыжеобразование/за-ключение в грыжевой мешок яичника подвергает его риску перекрута с последующей ишемией.
Симптомы невправимой грыжи — раздражительность, непереносимость кормления и вздутие живота у ребенка; боль присутствует у ребенка старшего возраста. В течение нескольких часов ребенок становится безутешным; отсутствие вздутия или стула сигнализирует о полной кишечной непроходимости. Несколько напряженное, нефлюктуирующее образование находится в паховой области и может распространяться вниз в мошонку или половые губы. Образование хорошо выражено, твердое и не вправляется. С началом ишемических изменений боль усиливается, а рвота становится желчной или каловой. В стуле м.б. замечена кровь. Образование, как правило, заметно болезненное, и часто наблюдается отек и эритема вышележащей кожи.
Яички м.б. нормальными, возможно реактивное гидроцеле, или они м.б. опухшими и твердыми на пораженной стороне из-за венозного застоя, возникающего в результате сдавливания семенных вен и лимфатических каналов в паховом кольце плотно сдавленной грыжевой массой. На рентгенограммах БП определяются признаки частичной или полной кишечной непроходимости, и газ в сегментах заключенного кишечника м.б. виден ниже паховой связки или в мошонке.
3. Нарушение полового развития. Младенцы с нарушениями полового развития обычно страдают паховыми грыжами, часто содержащими гонаду, и требуют особого внимания. У девочек-младенцев с паховыми грыжами, особенно с двусторонними, следует заподозрить синдром тестикулярной феминизации (>50% пациентов с тестикулярной феминизацией имеют паховую грыжу; см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). И, наоборот, истинная частота тестикулярной феминизации у всех новорожденных женского пола с паховыми грыжами трудно определяема, но составляет ~1%.
У фенотипических женщин, если диагноз тестикулярной феминизации подозревается до операции, ребенок должен быть обследован с помощью буккального мазка на тельца Барра (Barr Murray Llewellyn) и соответствующей генетической оценки, прежде чем приступить к лечению грыжи. Диагноз тестикулярной феминизации иногда ставится во время операции путем выявления аномальной гонады (яичка) в грыжевом мешке или отсутствия матки при лапароскопии или ректальном исследовании.
У нормальной девочки-младенца матка легко пальпируется как отчетливая структура средней линии под лобковым симфизом при ректальном исследовании. Предоперационная диагностика синдрома тестикулярной феминизации или др. нарушений полового развития, таких как смешанный дисгенез гонад и отдельные псевдогермафродиты, позволяет семье получить генетическую консультацию, и гонадэктомия м.б. выполнена во время пластики грыжи, если это показано.
г) Показания к операции. Наличие паховой грыжи в детской возрастной группе является показанием к оперативному лечению. Паховая грыжа не проходит самопроизвольно, и своевременное лечение устраняет риск невправимости и связанных с ней потенциальных осложнений, особенно в первые 6-12 мес жизни. Сроки оперативного лечения зависят от нескольких факторов, включая возраст, общее состояние пациента и сопутствующие заболевания. У доношенных здоровых детей (в возрасте <1 года) с паховой грыжей герниопластика должна проводиться быстро (в течение 2-3 нед) после постановки диагноза, поскольку ≤70% невправимых паховых грыж, требующих неотложной операции, происходят у детей в возрасте ≤11 мес.
Кроме того, частота осложнений, связанных с плановой пластикой грыжи (повреждение кишечника, атрофия яичек, рецидивирующая грыжа, раневая инфекция), невелика (~1%), но возрастает до 18-20%, когда герниопластика выполняется неотложно при невправимости. Частота атрофии яичек после невправимости у детей в возрасте <3 мес достигает 30%.
Поэтому оправдан подход, делающий акцент на оперативном плановом лечении у младенцев; анестезиологические риски должны учитываться при определении сроков планового хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи. Факторы риска развития апноэ после общей анестезии включают недоношенность, множественные ВПР, апноэ и брадикардию в анамнезе, хронические заболевания легких, постконцептуальный возраст <60 нед на момент операции и анемию. К сожалению, в то время как эта группа пациентов идеально подходит для лечения паховой грыжи под регионарной (спинномозговой/каудальной) анестезией, лечение паховой грыжи в этой группе часто чрезвычайно технически сложно даже для опытных детских хирургов, и успех при региональных методах ненадежен.
Преимущество регионарной методики в исходе теряется, если требуется дополнительная в/в седация.
Доношенные дети в возрасте <3 мес и недоношенные дети в постконцептуальном возрасте <60 нед должны наблюдаться после восстановления в течение как минимум 12 ч после операции и, возможно, в течение ночи после общей анестезии из-за возможного развития апноэ и брадикардии.
У детей ≥1 года риск невправимости меньше, и пластика грыжи м.б. запланирована с меньшей срочностью. При рутинной вправимой грыже операция должна быть проведена вскоре после постановки диагноза. Плановое лечение паховой грыжи у здоровых детей м.б. безопасно выполнено в амбулаторных условиях с расчетом на полное выздоровление в течение 48 ч. Регионарная каудальная анестезия или местная анестезия пахового нерва с использованием местного анестетика полезна для уменьшения периоперационной боли и оптимизации восстановления. Профилактическая АБТ обычно не используется, за исключением сопутствующих заболеваний, таких как ВПС или наличие вентрикулоперитонеального шунта.
Операция должна проводиться в ЛПУ, имеющем возможность госпитализировать пациента в стационар по мере необходимости в случае возникновения проблем или осложнений.
Существуют разногласия относительно оптимальных сроков герниорафии у недоношенных и детей с низкой МТР. За последние два десятилетия большинство детских хирургов планировали удаление грыжи незадолго до выписки из ОРИТ новорожденных. Эта группа имеет высокий уровень невправимости, но также высокий риск связанных с анестезией послеоперационных осложнений при плановой операции, таких как апноэ, брадикардия, неспособность к экстубации, нестабильность гемодинамики (5-10%) и даже остановка сердца. Кроме того, в этой группе также наблюдается повышенная частота послеоперационных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, таких как раневая инфекция (5-10%) и рецидивирующая грыжа (10%).
В настоящее время продолжаются исследования по разработке научно обоснованных данных о сроках пластики паховой грыжи у недоношенных детей, но нет единого мнения, и пациенты должны быть индивидуализированы, важны консультации по вопросам как неонатологии, так и детской анестезии.
Операция по удалению паховой грыжи чаще всего проводится под общей анестезией, но она м.б. выполнена под спинальной/каудальной анестезией у отдельных детей высокого риска, у которых предпочтительно избегать интубации (напр., из-за хронического заболевания легких или бронхолегочной дисплазии). В этом случае открытая герниопластика предпочтительнее лапароскопического подхода, т.к. она м.б. выполнена с использованием местных/региональных методов.
Невправимая грыжа без признаков ущемления у клинически стабильного пациента должна первоначально лечиться неоперативно, если только нет признаков непроходимости кишечника, перитонита или гемодинамической нестабильности, поскольку 70-95% невправимых паховых грыж успешно вправляются. Ручное вправление выполняется с использованием хирургической техники, называемой таксисом, сначала с тракцией хвоста и сзади, чтобы освободить массу от наружного пахового кольца, а затем вверх, чтобы вправить содержимое обратно в БП. Попытки сокращения обычно требуют седации (в/в введения) и анальгетиков, и поэтому соответствующий опыт мониторинга и управления ДП является критической проблемой. Кроме того, если вправление невправимой грыжи будет успешным, у ребенка может быстро развиваться сонливость и апноэ, что потребует важных мер поддержки со стороны квалифицированного персонала.
Др. методы, рекомендуемые для оказания МП в неоперативном вправлении невправимой паховой грыжи, включают подъем нижней части туловища и ног. Использования пакетов со льдом следует избегать у младенцев из-за риска переохлаждения, но они могут применяться в течение короткого периода времени у детей старшего возраста. Если вправление прошло успешно, но с трудом, пациента следует понаблюдать (несколько часов), чтобы убедиться, что кормление хорошо переносится и нет никаких опасений, что был вправлен некротизированный кишечник; к счастью, это редкое явление. Учитывая риск ранней повторной невправимости после успешного вправления, рекомендуется проводить герниорафию через короткий период (1-4 дня), к этому времени отек уменьшается, обработка мешка облегчается и риск осложнений снижается.
Если паховая грыжа не м.б. вправлена или есть опасения по поводу неполного вправления, то оперативное вправление должно быть выполнено неотложно. Кроме того, для любого пациента, у которого в анамнезе имеется длительная невправимость паховой грыжи, признаки раздражения брюшины или непроходимости тонкой кишки, необходимо срочно провести операцию по вправлению и пластике грыжи. Первоначальное лечение включает назогастральную интубацию, в/в введение жидкостей и введение АБ широкого спектра действия. Когда дисбаланс жидкости и электролитов устранен и состояние ребенка удовлетворительное, проводится исследование.
В современной практике лапароскопический подход может иметь преимущества, поскольку инсуффляция БП расширяет внутреннее кольцо, потенциально способствуя уменьшению ущемленных внутренних органов, а также позволяя визуализировать внутренние органы для возможного ишемического повреждения и/или перфорации. Риск послеоперационных осложнений, таких как атрофия яичек, ишемия кишечника, раневые инфекции и рецидив грыжи, увеличивается после неотложной пластики паховой грыжи на 4,5-33% по сравнению с 1% при плановой пластике грыжи у здоровых доношенных детей.
Распространенным проявлением у женщин является невправимый яичник в паховой грыже у бессимптомной пациентки. Образование в паху мягкое и безболезненное при мягком осмотре, и нет припухлости или отека; т.о., нет никаких признаков, указывающих на ущемление. Это представляет собой скользящую грыжу с маточной трубой и яичником, сросшимися со стенкой грыжевого мешка, предотвращая вправление в БП. Чрезмерные попытки вправить грыжу неоправданны и потенциально вредны для трубы и яичника. Риск того, что невправимость, чаще всего возникающая в результате перекручивания яичника в этой ситуации, приведет к ущемлению, неизвестен. Большинство детских хирургов рекомендуют плановое оперативное лечение грыжи в течение 24-48 ч.
Появление некротизированных яичников и яичек во время операции не всегда свидетельствует о необратимом повреждении или предсказывает будущую функциональность. Многочисленные исследования показывают, что даже когда яичники кажутся устойчиво ишемизированными, после лечения невправимости и деторсии, большинство яичников, если они сохранены, восстановятся, и будут выявлены признаки фолликулярного развития. Точно так же ишемизированные яички после лечения ущемления выживают в 50% случаев. Атрофия яичек встречается при 2,5-15% ущемленных грыж. Учитывая потенциал сохранения функциональности, в настоящее время рекомендуется избегать резекции яичек, если нет явного некроза.
1. Открытая пластика паховой грыжи. Открытая методика плановой пластики паховых грыж у младенцев и детей стала стандартом лечения с момента ее внедрения >50 лет назад. Операция проводится через небольшой (2-3 см) разрез паховой складки кожи. Процедура включает в себя вскрытие пахового канала, вправление содержимого грыжевого мешка, если таковое имеется, тщательное отделение грыжевого мешка от мышцы, поднимающей яичко, сосудов семенного канатика и семявыносящих протоков, чтобы избежать повреждения этих структур в паховом канале, разделение грыжевого мешка и высокую перевязку грыжевого мешка на внутреннем кольце, предотвращая т.о. выпячивание содержимого БП в паховый канал.
При сообщающемся гидроцеле используют ту же технику, отделяя структуры семенного канатика от грыжевого мешка, высоко перевязывая проксимальную часть грыжевого мешка и открывая дистальный мешок, чтобы облегчить гидроцеле.
У детей старшего возраста с неинфекционным гидроцеле доступ может осуществляться через разрез мошонки, избегая манипуляций с сосудами семенного канатика и семявыносящими протоками. Открытая пластика паховой грыжи имеет низкую частоту рецидивов, повреждения семявыносящего протока и атрофии яичек (1-2%).
У женщин хирургическая герниопластика технически проще, потому что грыжевой мешок и круглую связку можно перевязать, не беспокоясь о повреждении яичника и его кровоснабжения, которые обычно остаются в БП. Грыжевой мешок и круглая связка разделяются от их дистального прикрепления в больших половых губах, проксимального рассечения от волокон мышцы, поднимающей яичко, до внутреннего кольца и высокой перевязки на внутреннем кольце. У девочек-младенцев открытие мешка для визуализации яичника и маточной трубы может помочь избежать повреждения этих структур во время перевязки шва мешка, а также исключить синдром тестикулярной феминизации. Если яичник и маточная труба находятся внутри мешка и не поддаются вправлению, мешок перевязывается дистально к этим структурам, а внутреннее кольцо закрывается после вправления мешка и его содержимого в БП.
2. Лапароскопическая пластика паховой грыжи. Хотя чаще всего выполняется классическая открытая пластика паховой грыжи, лапароскопическая герниопластика используется большинством детских хирургов. Существует несколько описанных методов, как трансперитонеальных, так и преперитонеальных, в зависимости от предпочтений хирурга. Как и открытая техника, лапароскопическая техника в основном представляет собой высокую перевязку грыжевого мешка при косой паховой грыже (влагалищного отростка брюшины) на внутреннем кольце, чтобы предотвратить выпячивание внутренних органов БП в паховый канал. Лапароскопическая техника позволяет подтвердить диагноз, а также проверить контралатеральную сторону на наличие грыжи или незакрытого влагалищного отростка брюшины (потенциальная грыжа).
Вышеперечисленные преимущества лапароскопической герниопластики по сравнению с открытой герниопластикой включают лучший косметический эффект, меньшую продолжительность госпитализации, более быстрое восстановление и большую способность визуализации и пластики контралатеральной грыжи.
При лапароскопической герниопластике паховый канал не исследуется, а структуры семенного канатика не обрабатываются, что может предвещать снижение риска для кровоснабжения яичек или семявыносящего протока, особенно у молодых пациентов. Недостатками лапароскопической герниопластики у младенцев и детей младшего возраста являются повышенный риск, связанный с общей анестезией, потенциальные гемодинамические эффекты абдоминальной инсуффляции (ацидоз) и технические проблемы методики лапароскопической герниопластики. Время работы было одинаковым для подходов открытой герниопластики и лапароскопической герниопластике; тем не менее существует большая вариабельность методики лапароскопической герниопластики, основанная на опыте хирурга и хирургической команды.
Лапароскопические процедуры у младенцев всегда должны выполняться быстро и с низким давлением инсуффляции, чтобы избежать риска легочно-сердечной недостаточности и развития ацидоза.
Послеоперационная боль в обеих методиках лечится парацетамолом внутрь в течение 24-48 ч; детям старшего возраста может потребоваться короткий период послеоперационного лечения.
В проспективном РКИ лапароскопический подход был связан с уменьшением боли, родительским восприятием более быстрого восстановления и родительским восприятием лучшего заживления раны. В настоящее время исходы, частота рецидивов, показатели выздоровления, осложнения и удовлетворенность семьи кажутся одинаковыми для обоих подходов (открытой герниопластики и лапароскопической герниопластики), и отсутствуют доказательства, позволяющие рекомендовать один подход по сравнению с другим.
3. Контралатеральное исследование паховой области. У большинства детей (85%) имеется односторонняя паховая грыжа. Существуют разногласия относительно того, когда следует приступать к исследованию контралатерального паховой области. Единственная цель контралатерального исследования — предупредить возникновение грыжи на этой стороне в более поздние сроки. Преимущества контралатерального исследования включают в себя предупреждение родительской тревоги и, возможно, второй анестезии, стоимости дополнительной операции и риска контралатерального ущемления. Недостатки исследования включают потенциальное повреждение сосудов семенного канатика, семявыносящих протоков и яичек; увеличение времени операции и анестезии; и тот факт, что для многих младенцев это ненужная процедура.
С внедрением малоинвазивных методов и лапароскопии большая часть споров по поводу контралатерального исследования паховой области была разрешена, поскольку лапароскопия позволяет оценить контралатеральную сторону без риска повреждения структур семенного канатика или яичка. При выполнении открытой пластики лапароскоп м.б. введен через пупочный разрез или путем прохождения 30-градусного или 70-градусного косого прицела при открытой герниопластике до перевязки грыжевого мешка на пораженной стороне. Если продемонстрирована проходимость контралатеральной стороны, хирург может приступить к двусторонней пластике грыжи, и, если контралатеральная сторона должным образом облитерирована, исследования и потенциальных осложнений можно избежать. При выполнении лапароскопической герниопластики легко выполняется визуализация контралатеральной стороны.
Недостатком этого подхода являются риски, связанные с лапароскопией, а также то, что лапароскопия не может провести различие между открытым влагалищным отростком брюшины и истинной грыжей (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. Изображение при лапароскопии открытого влагалищного отростка брюшины с правой стороны
Рисунок 3. Изображение на диагностической лапароскопии облитерированного влагалищного отростка брюшины с левой стороны
Младенцы и дети с факторами риска развития паховой грыжи или с заболеваниями, которые повышают риск общей анестезии, должны иметь ниже пороговый уровень для рутинного контралатерального исследования.
4. Прямая паховая грыжа. Прямые паховые грыжи встречаются у детей редко, 0,5-1% случаев. Прямые грыжи появляются в виде образований в паховой области, которые распространяются к бедренным сосудам при усилии или напряжении. Этиология — мышечный дефект или слабость в дне пахового канала медиальнее эпигастральных сосудов. Т.о., прямые паховые грыжи у детей обычно считаются приобретенной проблемой. В 1/3 случаев у пациента в анамнезе имеется предшествующая косая грыжа на стороне прямой грыжи, что предполагает возможную пропущенную прямую грыжу при первоначальной операции или травму мышц дна пахового канала во время первой герниопластики. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данло, синдром Марфана, и мукополисахаридозом, таким как синдром Хантера, подвергаются повышенному риску развития прямых паховых грыж как самостоятельно, так и после пластики косых паховых грыж.
Оперативное лечение прямой паховой грыжи включает в себя укрепление дна пахового канала и было описано много стандартных методов, аналогичных методам восстановления, используемым у взрослых. Пластика м.б. выполнена через один ограниченный разрез, и поэтому лапароскопическая герниопластика не дает значительного преимущества. Рецидивы после пластики, в отличие от таковых у взрослых, чрезвычайно редки. Поскольку, как правило, область мышечной слабости невелика, а детские ткани обладают большей эластичностью, обычно возможно первичное восстановление. Протезный материал (сетка) для пластики прямой грыжи или др. подходов, таких как преперитонеальная пластика, редко требуется в педиатрической возрастной группе. Исключением м.б. ребенок старшего возраста с прямой паховой грыжей и нарушением соединительной ткани, и лапароскопический подход и протезный материал в таком случае м.б. полезны для операции.
5. Бедренная грыжа. Бедренные грыжи редко встречаются у детей (<1% паховых грыж у детей). Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (М/Ж 1:2). Они чрезвычайно редки в младенчестве, обычно встречаются у детей старшего возраста и, как полагают, чаще всего являются приобретенными. Бедренные грыжи представляют собой выпячивание через бедренный канал. Выпуклость бедренной грыжи расположена ниже паховой связки и обычно выступает на медиальную сторону проксимального отдела бедра. Бедренные грыжи чаще пропускаются клинически, чем прямые грыжи, при физикальном осмотре или во время пластики косой грыжи. Пластика бедренной грыжи включает закрытие дефекта в бедренном канале, как правило, сшивание паховой связки с пектиновой связкой/фасцией.
д) Осложнения. Осложнения после плановой пластики паховой грыжи встречаются редко (1,5%), но значительно выше в связи с невправимостью (10%). Основной риск плановой пластики паховой грыжи у младенцев и детей связан с необходимостью общей анестезии, и спинальную/каудальную анестезию следует рассматривать на основе опыта хирурга и анестезиологической бригады. Хирургические осложнения м.б. связаны с техническими факторами (рецидив, ятрогенный крипторхизм или зажатое яичко, непреднамеренное повреждение семявыносящих протоков или семенных сосудов) или с лежащими в основе процессами, такими как ишемия кишечника, инфаркт гонад и атрофия яичек после ущемления. Наиболее критическим хирургическим осложнением при лечении паховой грыжи является повреждение сосудов яичек, семявыносящих протоков, атрофия яичек или ятрогенный крипторхизм (зажатое яичко).
Поскольку лапароскопическая пластика, как правило, не включает в себя исследование паховой области или манипуляцию с сосудами яичек или семявыносящими протоками, риск травмы потенциально ниже, но в настоящее время подтверждающие данные отсутствуют.
1. Раневая инфекция. Раневая инфекция встречается <1% случаев планового лечения паховой грыжи у младенцев и детей, но заболеваемость увеличивается до 5-7% в связи с невправимостью и неотложной пластикой. У пациента обычно развивается лихорадка и раздражительность через 3-5 дней после операции, а рана теплая, гиперемированная и флюктуирующая. Лечение состоит из вскрытия и дренирования раны, короткого курса АБ и ежедневной перевязки раны. Наиболее распространенными организмами являются гр/п (Staphylococcus и Streptococcus spp.), и следует рассмотреть вопрос о распространении MRSA. Рана обычно заживает за 1-2 нед с низкой болезненностью и хорошим косметическим результатом.
2. Рецидивирующая грыжа. Частота рецидивов паховых грыж после планового лечения паховых грыж, как правило, составляет 0,5-1,0%, при этом частота рецидивов достигает 2% у недоношенных детей. Частота рецидивов после неотложного лечения невправимой грыжи значительно выше и составляет 3-6% в большинстве крупных исследований. Истинная частота рецидивов, безусловно, еще выше, учитывая проблему точного долгосрочного наблюдения. В группе пациентов, у которых развивается рецидив паховой грыжи, рецидив возникает в 50% в течение 1 года после первоначальной пластики и в 75% к 2 годам. Рецидив косой грыжи м.б. результатом технических проблем при первоначальной пластике, таких как неспособность правильно идентифицировать мешок, неспособность выполнить высокую перевязку мешка на уровне внутреннего кольца или разрыв в мешке, который оставляет полоску брюшины вдоль структур пуповины.
Рецидив прямой грыжи может возникнуть в результате травмы пахового дна (поперечной фасции) во время первоначальной пластики или, что более вероятно, неспособности идентифицировать прямую грыжу во время первоначального исследования.
У пациентов при заболеваниях соединительной ткани (дефицит коллагена) или состояниях, вызывающих повышение в/брюшного давления (вентрикулоперитонеальные шунты, асцит, хронические заболевания легких, перитонеальный диализ), повышается риск рецидива.
3. Ятрогенный крипторхизм (зажатое яичко). Ятрогенный крипторхизм описывает неправильное положение яичка после пластики паховой грыжи. Это осложнение обычно связано с нарушением прикрепления яичек в мошонке во время пластики грыжи или неспособностью распознать неопущенное яичко во время первоначальной процедуры, позволяя яичкам втягиваться, как правило, в область внешнего кольца. По завершении пластики паховой грыжи яичко должно быть помещено в зависимое положение в мошонке. Если яичко не останется в этом положении, во время пластики грыжи следует выполнить правильную фиксацию в мошонке.
4. Невправимость. Невправимость паховой грыжи может привести к повреждению кишечника, маточной трубы и яичника или ипсилатерального яичка. Частота невправимости врожденной косой паховой грыжи оценивается как 6-18% в течение всего детства и <30% для детей <6 мес. Травма кишечника, требующая резекции кишечника, встречается редко, только в 1-2% случаев невправимых грыж. В случаях невправимости, в которых грыжа вправляется неоперативно, вероятность повреждения кишечника невелика; однако эти пациенты должны внимательно наблюдаться в течение 6-12 ч после вправления грыжи на предмет признаков и симптомов кишечной непроходимости, таких как лихорадка, рвота, вздутие живота или стул с кровью. Лапароскопия дает возможность в некоторых случаях осмотреть вправленные внутренние органы на предмет повреждения или некроза.
Сообщалось, что частота инфаркта яичек и последующей атрофии яичек при невправимости составляет 4-12%, причем более высокие показатели среди невправимых грыж, требующих неотложного оперативного вправления и пластики. Повреждение яичек м.б. вызвано сдавлением сосудов гонад грыжевой массой или в результате повреждения, полученного во время оперативного лечения. Дети раннего возраста подвергаются наибольшему риску, причем частота инфаркта яичек достигает 30% у детей в возрасте <2-3 мес.
Эти проблемы подчеркивают необходимость скорейшего вправления невправимых грыж и ранней пластики после установления диагноза, чтобы избежать повторных эпизодов ущемления.
5. Повреждение семявыносящих протоков и мужская фертильность. Подобно сосудам гонад, семявыносящие протоки м.б. повреждены в результате сдавления из-за ущемления грыжи или во время оперативного вмешательства. Эта травма почти наверняка занижена, потому что она вряд ли будет признана до совершеннолетия, и даже тогда, возможно, только в том случае, если травма двусторонняя. Хотя уязвимость семявыносящих протоков была задокументирована во многих исследованиях, не существует достоверных данных о фактической частоте этого осложнения. В одном обзоре сообщалось о частоте повреждения семявыносящих протоков в 1,6% на основании патологии, демонстрирующей сегменты семявыносящих протоков в образце грыжевого мешка; это м.б. преувеличено, поскольку в др. исследовании показали, что небольшие железистые включения, обнаруженные в грыжевом мешке, могут представлять собой остатки мюллерова протока и не имеют клинического значения.
Связь между мужской фертильностью и предыдущим лечением паховой грыжи также неизвестна. По-видимому, имеется связь между бесплодными мужчинами с атрофией яичек, аномальным количеством сперматозоидов и предыдущей пластикой грыжи. Также сообщалось о связи между бесплодными мужчинами со спермальными аутоагглютинирующими АТл и предыдущим лечением паховой грыжи. Предполагаемая этиология заключается в том, что оперативное повреждение семявыносящего протока во время пластики паховой грыжи может привести к обструкции семявыносящего протока с отводом сперматозоидов в ЛУ яичек, и это нарушение гемато-тестикулярного барьера создает АГн реакцию, приводящую к образованию спермальных аутоагглютинирующих АТл.
