Внимание! Часть статьи не может быть использовано на территории РФ как противоречащее действующему законодательству РФ. Конституция РФ, статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
При овотестикулярном НФП определяются ткани как яичника, так и яичка, находящиеся либо в одной, либо в противоположных гонадах. Больные имеют неопределенные НПО, варьирующиеся от нормальных женских с незначительным увеличением клитора до почти нормальных мужских НПО (см. рис. ниже, а).
Примеры атипичных половых органов. Эти клинические случаи описывают овотестикулярное расстройство полового развития (A) и врожденную гиперплазию надпочечников с вирилизацией (B-E).
Примерно 70% всех пациентов имеют кариотип 46,XX. 97% больных африканского происхождения имеют кариотип 46,XX. <10% лиц с овотестикулярным НФП имеют кариотип 46,XY. В 20% наблюдается мозаицизм 46,XX/46,XY. В половине из этих случаев организм происходит из более чем одной зиготы и является химерой (chi 46,XX/46,XY). Для некоторых групп крови продемонстрировано наличие отцовского и обоих материнских аллелей.
Сообщалось о возникновении химеры с овотестикулярным НФП и кариотипом 46,XX/46,XY, возникшей в результате слияния эмбрионов после экстракорпорального оплодотворения. Каждый эмбрион происходил из независимой, отдельно оплодотворенной яйцеклетки.
Обследование пациентов с овотестикулярным НФП и кариотипом 46,XX с помощью Y-специфических генетических зондов выявило присутствие части Y-хромосомы, в т.ч. гена SRY, в <10% случаев. Овотестикулярное НФП, как правило, носит спорадический характер, однако имеются сообщения о ряде случаев среди братьев и сестер. Причина большинства случаев овотестикулярного НФП неизвестна.
Наиболее часто встречающейся гонадой при овотестикулярном НФП является овотестис, который м.б. двустронним. В случае одностороннего овотестиса гонада на противоположной стороне обычно является яичником, но м.б. и яичком. Ткань яичников нормальная, однако ткань яичка — дисгенетическая. Наличие и функцию ткани яичка можно выявить путем определения базального уровня тестостерона и уровня тестостерона после стимуляции ХГЧ, а также уровня АМГ.
Пациенты с высокой степенью вирилизации и адекватной функцией яичек, без матки обычно воспитываются как мужчины. Если присутствует матка, то часто степень вирилизации слабая и функция яичек выражена минимально; показано формирование женского пола. В данном случае целесообразно плановое удаление ткани гонад, несовместимой с полом воспитания. В нескольких семьях у детей одних родителей был описан случай овотестикулярного НФП с кариотипом 46,XY и мужчина с кариотипом 44,XX.
При овотестикулярном НФП с кариотипом 46,XX были описаны дефекты R-спондина-1, кодируемого геном RSPO1. Дефекты SF-1 были описаны как при XX, так и при ХУ овотестикулярном НФП.
У лиц с овотестикулярным НФП с кариотипом 46,XX, воспитанных как женщины, были зарегистрированы случаи беременности, закончившиеся рождением живого потомства, однако очень немногие мужчины с овотестикулярным НФП стали отцами. У 5% пациентов развиваются гонадобластомы, дисгерминомы или семиномы.
а) Диагностика и ведение пациентов с расстройствами полового развития. Внимание! Нижеизложенное в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не может быть использовано на территории РФ как противоречащее действующему законодательству РФ*.
P.S. * Конституция РФ — статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Выявление неопределенных половых органов у новорожденного требует немедленного внимания, чтобы как можно раньше решить вопрос о поле воспитания. Семья ребенка должна быть проинформирована о его состоянии настолько заблаговременно, объемно, чутко и честно, насколько это возможно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чувств вины, стыда и неудобства.
Необходимо дать рекомендации для того, чтобы облегчить проблемы как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе и позволить ребенку расти в полностью благоприятной среде.
Первичная помощь лучше всего обеспечивается командой профессионалов, в состав которой входят неонатологи и педиатры, эндокринологи, рентгенологи, урологи, психологи и генетики, которые сосредоточены в первую очередь на потребностях ребенка. Тактика ведения при потенциальном психологическом потрясении, которое м.б. вызвано данными заболеваниями у ребенка или его семьи, имеет первостепенное значение и требует от врачей и др. медработников чуткости, подготовки и опыта в этой области.
В ожидании результатов хромосомного анализа показано УЗИ ОМТ для определения наличия матки и яичников. Наличие матки и отсутствие пальпируемых гонад обычно указывает на женский пол с кариотипом XX; однако, как было описано ранее, эти структуры могут обнаруживаться также и при НФП 46,ХY. Необходимо осуществить поиск источника вирилизации. Он включает в себя определение уровня гормонов надпочечников для исключения разл. форм врожденной гиперплазии надпочечников, иногда м.б. необходимы исследования уровня андрогенов и эстрогенов для того, чтобы исключить дефицит ароматазы.
Вирилизированные девочки с кариотипом XX обычно (но не всегда) воспитываются как девочки, даже в случае выраженной вирилизации.
Отсутствие матки, в сочетании с пальпируемыми половыми железами или без них, часто указывает на мужской пол с кариотипом ХY и недостаточную степень вирилизации. Для определения того, вырабатывается ли в яичках андроген и нормален ли данный процесс, необходимо измерение уровней гонадотропных гормонов, тестостерона, АМГ и ДГТ. Мальчики с недостаточной степенью вирилизации, полностью развитые по женскому типу, могут воспитываться как девочки.
Некоторые младенцы со значительной степенью феминизации, как, напр., дети с дефицитом 5α-редуктазы, могут воспитываться как мужчины, потому что у таких детей вирилизация происходит в норме в период полового созревания. 60% людей с дефицитом 5а-редуктазы, которым в младенчестве был назначен женский пол воспитания, во взрослой жизни живут как мужчины. Младенец с аналогичной степенью феминизации, развившейся в результате дефекта андрогенного рецептора, такого как синдром полной нечувствительности к андрогенам, м.б. успешно воспитан как женщина.
В случае, когда у мальчика с кариотипом ХY и маленьким пенисом (микропенис) предполагаются дефекты рецепторов, курс из 3 ежемесячных в/м тестостерона энантата 25-50 мг может помочь в проведении ДД с нечувствительностью к андрогенам, а также в лечении маленького пениса.
У некоторых млекопитающих самка, подвергшаяся воздействию андрогенов в пренатальном или раннем постнатальном периоде, проявляет нетрадиционное сексуальное поведение во взрослой жизни. Большинство, но не все женщины, подвергшиеся маскулинизации в плодовом периоде в результате врожденной гиперплазии надпочечников или лечения матери прогестином, имеют женскую сексуальную идентичность, хотя в детстве может казаться, что они предпочитают мальчиков в качестве товарищей по играм и мужские виды деятельности девочкам и женским играм с куклами в роли матери.
В прошлом считалось, что хирургическое лечение неоднозначно выглядящих гениталий, нацеленное на создание женского облика, было более успешным, чем формирование мужских половых органов, особенно при наличии влагалища. Касательно этих решений существуют значительные разногласия. Сексуальная ориентация в большей степени зависит от нейрогормональных и поведенческих факторов, чем от внешнего вида и функциональных возможностей половых органов. Точно так же существуют разногласия относительно сроков выполнения инвазивных и решающих процедур, таких как оперативное лечение.
В случаях, когда это возможно, без опасности для физического или психологического здоровья ребенка, многопрофильная команда экспертов должна рассмотреть вопрос об отсрочке планового хирургического лечения и гонадэктомии до тех пор, пока ребенок не сможет участвовать в информированном согласии на эту процедуру. Одно исследование, изучавшее детей (59 мужского пола и 18 женского пола) с гендерной дисфорией, но без документально подтвержденных геномных или ферментных нарушений, показало, что после окончания полового созревания у большинства этих детей уже не было гендерной дисфории.
Среди тех детей, кто все еще ее испытывал, наиболее частыми диагнозами были гомосексуализм и бисексуальность.
Пациентам с НФП, имеющим материал Y-хромосомы и гонады в БП, обычно рекомендуется гонадэктомия из-за риска развития опухолей половых желез, многие из которых являются ЗНО.
Педиатр, детский эндокринолог и психолог вместе с соответствующими дополнительными специалистами должны обеспечивать постоянный поддерживающий медицинский уход пациенту и его семье на протяжении всего детства, юности и взрослой жизни. Для семей и пациентов со многими из рассмотренных заболеваний доступны группы поддержки.
