Судороги, возможно, являются наиболее важным и распространенным показателем значительной неврологической дисфункции в неонатальном периоде. Частота приступов в этот период выше, чем в любой др. период жизни: 57,5:1000 детей с МТР <1500 г и 2,8:1000 детей с МТР от 2500 до 3999 г.
а) Патофизиология. Незрелый ГМ имеет много отличий от зрелого ГМ, которые делают его более возбудимым и более склонным к развитию приступов. Основываясь преимущественно на исследованиях на животных, они включают задержку созревания Na+, К+-аденозинтрифосфатазы и увеличение плотности рецепторов NMDA и α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионата (АМРА).
Кроме того, специфическими типами этих рецепторов, которые увеличиваются, являются те, которые проницаемы для кальция (GLUR2 АМРА-рецепторы). Это способствует повышению возбудимости и долгосрочным последствиям, связанным с приступами, особенно вызванными перинатальной гипоксией. Т.о., ЛП, блокирующие АМРА-рецепторы, такие как топирамат, могут оказаться полезными в данной клинической ситуации.
Еще одним отличием является задержка в развитии тормозной ГАМК-эргической передачи. На самом деле ГАМК в незрелом ГМ имеет возбуждающую функцию, потому что градиент хлорида обращен относительно зрелого ГМ, причем более высокие концентрации хлорида присутствуют внутри кл., чем внеклеточно. Т.о., открытие хлоридных каналов в незрелом ГМ приводит к деполяризации кл., а не к ее гиперполяризации.
Этот феномен, по-видимому, более заметен у новорожденных мужского пола, что, возможно, объясняет их большую предрасположенность к припадкам. Это явление, однако, более применимо к новорожденным животным, чем к новорожденным людям, потому что правило состоит в том, что ГАМК-эргические ЛП являются ингибирующими у новорожденных, включая недоношенных детей.
б) Виды неонатальных приступов. Существует пять основных типов неонатальных приступов: малый, клонический, тонический, спазмический и миоклонический. Спазмы, фокальные клонические, фокальные тонические и генерализованные миоклонические припадки, как правило, связаны с электрографическими разрядами (эпилептическими приступами), тогда как моторные автоматизмы и малые, генерализованные тонические и мультифокальные миоклонические эпизоды часто не связаны с эпилептическими разрядами и поэтому, как полагают, представляют собой явления высвобождения, вторичные по отношению к повреждению ГМ, а не истинные эпилептические приступы (табл. 13).
Клинически определить, являются такие проявления эпилептическими или нет, часто бывает трудно. Т.о., во многих случаях, особенно у больных новорожденных с неврологическими расстройствами в анамнезе, для проведения этого различия необходима непрерывная прикроватная ЭЭГ.
1. Малые приступы. Малые приступы включают преходящие отклонения глаз, нистагм, моргание, изрекания, аномальные движения конечностей (гребля, плавание, езда на велосипеде, педалирование и шагание), колебания сердечного ритма, эпизоды гипертонии и апноэ. Малые приступы чаще возникают у недоношенных, чем у доношенных детей.
2. Клонические приступы. Клонические приступы м.б. очаговыми или мультифокальными. Мультифокальные клонические приступы включают несколько частей тела и носят мигрирующий характер. Миграция следует не джексоновской тенденции, напр. подергивание левой руки м.б. связано с подергиванием правой ноги. Генерализованные клонические судороги, которые являются двусторонними, симметричными и синхронными, редки в неонатальном периоде, предположительно, из-за снижения связности, неполной миелинизацией в этом возрасте.
3. Тонические приступы. Тонические приступы м.б. очаговыми или генерализованными (генерализованные встречаются чаще). Фокальные тонические приступы включают стойкую позу конечности или позу туловища или шеи асимметричным образом, часто с постоянным горизонтальным отклонением глаз. Генерализованные тонические приступы — это двусторонние тонические разгибания конечностей или тонические сгибания верхних конечностей, часто связанные с тоническим разгибанием нижних конечностей и туловища.
4. Спазмы. Спазмы — внезапные генерализованные сокращения длительностью 1-2 с, которые отличаются от генерализованных тонических судорог своей меньшей продолжительностью и тем, что спазмы обычно связаны с единичным, очень коротким генерализованным разрядом.
5. Миоклонические приступы. Миоклонические приступы делятся на очаговые, мультифокальные и генерализованные. Миоклонические приступы можно отличить от клонических по быстроте толчков (<50 мс) и отсутствию ритмичности. Очаговые миоклонические судороги характерно поражают сгибатели верхних конечностей и иногда связаны с судорожной активностью на ЭЭГ. Мультифокальные миоклонические движения включают асинхронное подергивание нескольких частей тела и обычно не связаны с судорожными разрядами на ЭЭГ. Генерализованные миоклонические судороги включают двусторонние подергивания, связанные с сгибанием верхних и иногда нижних конечностей.
Последний тип миоклонических судорог чаще коррелирует с нарушениями ЭЭГ, чем др. типы.
6. Дрожание и тремор. Дрожью считают быструю двигательную активность, такую как тремор или дрожание, которые м.б. прекращены сгибанием или удержанием конечности. Приступы, в отличие от этого, обычно не останаливаются при тактильном или моторном подавлении. Дрожание, в отличие от большинства приступов, обычно вызывается раздражителем. Кроме того, в отличие от дрожания, эпилептические приступы часто включают отклонение глаз и вегетативные изменения.
в) Этиология. В табл. 14 перечислены причины неонатальных приступов.
1. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Является наиболее частой причиной неонатальных приступов и составляет 50-60% от всех больных. Приступы, вторичные по отношению к этой энцефалопатии, возникают в течение 12 ч после рождения.
2. Сосудистая патология. К ним относятся внутричерепные кровоизлияния и ишемические инсульты, и они составляют 10-20% пациентов. Можно выделить три типа кровоизлияний: первичное субарахноидальное кровоизлияние, внутриутробное матриксно-внутрижелудочковое кровоизлияние и субдуральное кровоизлияние. У пациентов с артериальными инсультами или тромбозом венозных синусов могут наблюдаться судороги, и их можно диагностировать с помощью нейровизуализации. Тромбоз венозного синуса м.б. пропущен, если не проведено МРТ или КТ-венография.
3. Внутричерепные инфекции. Бактериальные и небактериальные инфекции составляют 5-10% случаев неонатальных приступов и включают бактериальный менингит, TORCH-инфекции и, в частности, ВПГ-энцефалит.
4. Аномалии мозга. Аномалии развития ГМ составляют 5-10% случаев неонатальных приступов. Примером может служить синдром Айкарди, который поражает только девочек и включает лакуны сетчатки, агенезию мозолистого тела и тяжелые приступы, включая последующие инфантильные спазмы с гипсаритмией, которая иногда первоначально на ЭЭГ односторонняя.
5. Нарушение обмена веществ. Метаболические нарушения включают нарушения обмена глюкозы, кальция, магния, др. электролитов, аминокислот или органических кислот и пиридоксиновую зависимость (табл. 15).
Гипогликемия может вызывать неврологические нарушения и часто встречается у новорожденных, чьи матери страдают СД или преддиабетом. Длительность гипогликемии важна для определения возникновения неврологических симптомов.
Гипокальциемия возникает с двумя пиками. Первый пик соответствует младенцам с НМТ при рождении и проявляется в первые 2-3 дня жизни. Второй пик происходит позже в неонатальной жизни и часто включает крупных, доношенных детей, потребляющих молоко, которое имеет неблагоприятное соотношение фосфора к кальцию и фосфора к магнию.
Гипомагниемия часто ассоциируется с гипокальциемией. Гипонатриемия может вызывать судороги и часто вторична по отношению к неадекватной секреции АДГ или водной интоксикации.
Приступы м.б. вызваны неонатальной интоксикацией местными анестетиками, которые непреднамеренно вводятся в кожу головы ребенка.
Неонатальные приступы могут также быть результатом нарушений в метаболизме аминокислот или органических кислот. Они обычно связаны с ацидозом и/или гипераммонемией. Однако даже при отсутствии этих данных, если причина судорог не очевидна сразу, то для исключения метаболических причин требуется полное исследование, включающее исследование аминокислот сыворотки крови, ацилкарнитинового профиля, лактата, пирувата, аммиака, очень длинноцепочечных жирных кислот (для неонатальной адренолейкодистрофии и синдрома Зеллвегера), исследование мочи на органические кислоты, полуальдегид α-аминоадипиновой кислоты и сульфоцистеин, а также исследование СМЖ на наличие глюкозы, белка, клеточного состава, аминокислот, лактата, пирувата, полуальдегида α-аминоадипиновой кислоты, пиридоксальфосфата, 5-метилтетрагидрофолата, сукциниладенозина и метаболитов нейромедиаторов СМЖ.
Это связано с тем, что многие врожденные нарушения обмена в-в, такие как некетотическая гипергликемия, могут проявляться неонатальными приступами (часто ошибочно принимаемыми первоначально за икоту, которая также наблюдается у этих пациентов) и м.б. обнаружены только при выполнении этих тестов. Окончательный диагноз некетотической гиперглицинемии, напр., требует измерения соотношения глицина СМЖ к глицину плазмы.
Пиридоксин- и пиридоксаль-зависимые расстройства могут вызывать тяжелые судороги. Эти приступы, которые часто бывают мультифокальными клоническими, обычно начинаются в течение первых нескольких часов жизни. Когнитивные нарушения часто связаны с задержкой терапии.
6. Отмена препарата. Судороги редко м.б. вызваны пассивной зависимостью новорожденного, а затем отказом от медикаментов после рождения. К таким ЛП относятся наркотические анальгетики, седативно-снотворные ЛС и др. Такие приступы появляются в течение первых 3 дней жизни.
7. Неонатальные судорожные синдромы. Судорожные синдромы включают доброкачественные неонатальные судороги (приступы на 5-й день), которые обычно проявляются апноэ, и фокальные моторные приступы, которые начинаются ~ на 5-й день жизни. Интериктальная ЭЭГ показывает отличительный паттерн, называемый θ-точечным альтернантом (периоды резкой активности от 4 до 7 Гц), а иктальная ЭЭГ показывает мультифокальные электрографические разряды.
Пациенты имеют хороший ответ на ЛС и хороший прогноз. АуД-доброкачественные семейные неонатальные приступы начинаются в возрасте 2-4 дней и обычно проходят в возрасте 2-15 нед.
Приступы состоят из глазных отклонений, тонических поз, клонических рывков и иногда моторных автоматизмов. Интериктальная ЭЭГ обычно нормальна. Она вызвана мутациями в генах KCNQ2 и KCNQ3. У 16% больных эпилепсия развивается позже. Ранняя миоклоническая энцефалопатия и ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары) обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
8. Другие состояния. Др. состояния включают доброкачественный миоклонус сна новорожденных и гиперэкплексию, которые являются неэпилептическими состояниями.
г) Диагноз. Некоторые случаи можно правильно диагностировать, просто проанализировав пренатальный и постнатальный анамнез и проведя адекватное физическое обследование; однако руководство американского клинического нейрофизиологического общества по неонатальному мониторингу ЭЭГ рекомендует мониторинг ЭЭГ в тех случаях, когда существуют клинические данные в пользу судорог и/или когда есть состояние, которое предрасполагает к развитию судорог у ребенка.
Мониторинг ЭЭГ может показать эпилептиформную активность (напр., острые волны) между приступами (предполагая повышенный риск приступов) и подтвердить эпилептическую активность во время приступа. Кроме того, мониторинг ЭЭГ часто необходим, поскольку электрографические приступы могут возникать без наблюдаемых клинических признаков (электроклиническая диссоциация). Предполагается, что это вызвано незрелостью корковых связей, что во многих случаях приводит к отсутствию или минимальным клиническим проявлениям.
Т.о., непрерывный прикроватный мониторинг ЭЭГ в ОРИТ новорожденных в настоящее время является частью рутинной клинической практики для новорожденных с риском развития неонатальных приступов и после ЧМТ. Амплитудно-интегральный ЭЭГ-мониторинг все чаще используется в качестве дополнения к обычному ЭЭГ-мониторингу и обеспечивает прикроватное графическое представление электроцеребральной активности новорожденного, что может помочь в более ранней идентификации припадков. Надлежащим образом обученные мед. сестры и мед. работники могут определить возможную эпилептиформную активность с помощью ЭЭГ, а затем связаться с нейрофизиологом, чтобы подтвердить наличие или отсутствие приступов.
Использование непрерывного мониторинга ЭЭГ включают случаи гипоксически-ишемического повреждения ГМ, особенно если ребенок подвергается терапевтической гипотермии, в/мозгового инфаркта или кровоизлияния, инфекции ЦНС; для скрининга приступов у детей, получающих седативные ЛС; у младенцев с ВПР ГМ и/или у младенцев, у которых предположение наличия судорог.
Тщательное неврологическое обследование ребенка может выявить причину судорог. Исследование сетчатки может показать наличие хориоретинита, предполагающего врожденную TORCH-инфекцию, в этом случае показано исследование крови матери и ребенка. Синдром Айкарди ассоциируется с колобомой радужной оболочки и лакунами сетчатки. Осмотр кожи может показать гипопигментированные поражения, характерные для туберозного склероза (лучше всего видно при ультрафиолетовом освещении), или типичные покрытые коркой везикулярные поражения. Оба нейрокожных синдрома часто связаны с генерализованными миоклоническими приступами, начинающимися в раннем возрасте. Необычный запах тела или мочи свидетельствует о врожденном нарушении обмена в-в.
Кровь должна быть взята на анализ для определения глюкозы, кальция, магния, электролитов и АМК. Если предполагается гипогликемия, необходимо провести прикроватное исследование уровня глюкозы в сыворотке крови, чтобы можно было немедленно начать лечение. Гипокальциемия может возникать изолированно или в сочетании с гипомагниемией. Пониженный уровень кальция в сыворотке крови часто ассоциируется с родовой травмой или инсультом ЦНС в перинатальном периоде. Дополнительные причины включают материнский СД, недоношенность, синдром Дигеорге и кормление с высоким содержанием фосфатов в питании. Гипомагниемия (<1,5 мг/дл) часто ассоциируется с гипокальциемией и встречается особенно у детей от матерей с недостатком питания.
В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, но реагируют на в/м введение магния, 0,2 мл/кг 50% р-ра магния сульфата.
Измерение электролитов в сыворотке крови может указывать на значительную гипонатриемию (сывороточный натрий <115 мэкв/л) или гипернатриемию (сывороточный натрий >160 мэкв/л) как причину судорожного расстройства.
Люмбальная пункция м.б. показана новорожденным с судорогами, если только причина явно не связана с нарушением обмена в-в (таким как гипогликемия или гипокальциемия) или не связана со структурной этиологией, такой как гипоксически-ишемическое повреждение или в/черепное кровоизлияние. Результаты исследования СМЖ могут указывать на бактериальный менингит или асептический энцефалит. Своевременная диагностика и соответствующая терапия улучшают исход для этих детей. Ликвор с кровью указывает на травматическое повреждение или субарахноидальное или в/желудочковое кровоизлияние. Немедленное центрифугирование образца может помочь в ДД этих двух расстройств. Прозрачная надосадочная жидкость указывает на травматический фактор, а ксантохромный цвет — на субарахноидальное кровоизлияние. Умеренно желтушные нормальные младенцы могут иметь желтоватое окрашивание СМЖ, что делает исследование менее надежным в период новорожденности.
Многие врожденные нарушения обмена в-в вызывают генерализованные судороги в период новорожденности.
Поскольку эти состояния часто наследуются АуР- или Х-сцепленным рецессивным способом, крайне важно собрать тщательный семейный анамнез, чтобы определить, есть ли у кровных родственников или у братьев/сестер или близких родственников приступы или они умерли в раннем возрасте. Определение аммиака в сыворотке крови полезно для скрининга синдрома гипогликемической гипераммонемии и при подозрении на нарушения цикла мочевины. В дополнение к генерализованным клоническим приступам у этих детей в течение первых нескольких дней жизни наблюдается нарастающая летаргия, переходящая в кому, анорексию и рвоту, а также выступающий родничок. Если газы крови показывают анионный сбой и метаболический ацидоз с гипераммонемией, органические кислоты мочи должны быть немедленно определены, чтобы исследовать вероятность органической ацидемии, такой как метилмалоновая или пропионовая ацидемия.
Болезнь кленового сиропа следует заподозрить, когда метаболический ацидоз возникает в сочетании с генерализованными клоническими приступами, рвотой, выпячиванием родничка и ригидностью мышц в течение первой недели жизни. Результат быстрого скринингового теста с использованием 2,4-динитрофенилгидразина, который идентифицирует производные кетона в моче, является «+» при болезни кленового сиропа.
Дополнительные метаболические причины неонатальных припадков включают некетотическую гиперглицинемию, трудноизлечимое состояние, характеризующееся заметно повышенным уровнем глицина в плазме и СМЖ, выраженную икоту, стойкие генерализованные приступы и летаргию, быстро приводящую к коме; кетотическую гиперглицинемию, при которой приступы связаны со рвотой, нарушениями обмена жидкости и электролитов и метаболическим ацидозом; и болезнь Ли, характеризующуюся повышенным уровнем лактата в сыворотке и ликворе или повышенным соотношением лактат: пируват. Следует также учитывать дефицит биотинидазы. Всестороннее описание диагностики и лечения этих метаболических заболеваний обсуждается в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Непреднамеренная инъекция местного анестетика в плод во время родов может вызвать интенсивные тонические судороги. Часто считается, что эти дети перенесли травматические роды, потому что они вялые при рождении, имеют аномальные стволовые рефлексы мозга и у них наблюдаются симптомы угнетения дыхания, которые иногда требуют вентиляции. Осмотр может показать прокол кожи иглой, или перфорацию, или рваную рану волосистой части головы. Повышенный уровень анестетика в сыворотке крови подтверждает диагноз. Лечение состоит из вспомогательных мер и стимулирования выделения мочи путем введения в/в жидкостей с соответствующим контролем для предотвращения перегрузки жидкостью.
Доброкачественные семейные неонатальные припадки, АуД-состояние, начинаются на 2-3-й день жизни, с частотой припадков 10-20 р/сут. Пациенты находятся в норме между приступами, которые прекращаются через 1-6 мес. Они вызваны мутациями в чувствительных к напряжению генах калиевых каналов Kv7.2 и Kv7.3 (KCNQ2 и KCNQ3). Др. мутации в гене Kv7.2 вызывают тяжелую неонатальную эпилептическую энцефалопатию. Приступы пятого дня возникают на пятый день жизни (4-6 дней) у нормальных внешне новорожденных. Приступы носят мультифокальный характер и часто длятся <24 ч. Диагноз требует исключения др. причин судорог и секвенирования вышеуказанных генов. Прогноз благоприятен для доброкачественной формы.
Пиридоксиновая зависимость — редкое расстройство — должна рассматриваться, когда приступы начинаются вскоре после рождения с признаками в/утробного дистресса плода и устойчивы к обычным противосудорожным ЛП, таким как фенобарбитал или фенитоин, даже если есть первоначальный ответ на лечение. История болезни может свидетельствовать о том, что подобные приступы имели место и в утробе матери. При подозрении на пиридоксин-зависимые судороги следует в/в ввести 100 мг пиридоксина во время ЭЭГ, которая должна быть немедленно выполнена после установления диагноза. Приступы резко прекращаются, и ЭЭГ часто нормализуется в течение следующих нескольких часов или дольше.
Не все случаи пиридоксиновой зависимости резко реагируют на начальный болюс в/в введения пиридоксина. Поэтому 6-недельное исследование перорального пиридоксина (100-200 мг/сут) или предпочтительно пиридоксальфосфата (поскольку пиридоксин не помогает младенцам с родственным, но отчетливым синдромом пиридоксальной зависимости) рекомендуется для младенцев, у которых сохраняется подозрение после "-"-ответа на в/в введение пиридоксина.
Измерение содержания в сыворотке крови пипеколевой кислоты и полуальдегида а-аминоадипиновой кислоты (повышенное) и пиридоксаль-5-фосфата CSF (пониженное) необходимо проводить до начала испытаний без промедления. Эти дети нуждаются в пожизненной добавке перорального пиридоксина (100 мг/сут иногда с фолиевой кислотой) или пиридоксальфосфата (до 50 мг/кг в сутки Q6H). Церебральный дефицит фолата также должен быть исключен с помощью медикаментозного исследования (фолиевая кислота 1-3 мг/кг в сутки) и анализа уровня 5-метилтетрагидрофолата в СМЖ. Секвенирование генов может подтвердить диагноз. Чем раньше начата терапия этих витаминно-чувствительных расстройств, тем благоприятнее исход.
Приступы отмены могут возникать в родильном зале, но могут развиваться и в течение нескольких недель из-за длительного выведения ЛП новорожденным. Среди инкриминируемых наркотиков — барбитураты, бензодиазепины, героин и метадон. Ребенок м.б. нервным, раздражительным и вялым, а также иметь миоклонус или клонические приступы. Мать может отрицать употребление наркотиков; анализ сыворотки или мочи может выявить ответственный агент.
Младенцы с очаговыми приступами, подозрением на инсульт или в/черепное кровоизлияние, а также тяжелыми цитоархитектурными нарушениями ГМ (включая лиссэнцефалию и шизэнцефалию), которые клинически могут казаться нормальными или микроцефальными, должны пройти МРТ или КТ. Действительно, целесообразно рекомендовать визуализацию всех новорожденных с приступами, необъяснимыми нарушениями уровня глюкозы, кальция или электролитов в сыворотке крови.
д) Прогноз. За последние несколько десятилетий прогноз неонатальных судорог улучшился благодаря прогрессу в акушерской и интенсивной неонатальной МП. Смертность снизилась с 40 до 20%. Корреляция между ЭЭГ и прогнозом ясна. Хотя интерпретация неонатальной ЭЭГ очень сложна, обнаружено, что данные ЭЭГ в значительной степени связаны с исходом у недоношенных и доношенных детей. Аномальный фон является мощным предиктором менее благоприятного последующего исхода. В дополнение длительные изменения (>10 мин/ч), мультифокальные периодические электрографические разряды и распространение электрографических изменений на контралатеральное полушарие также коррелируют с более неблагоприятным прогнозом.
Этиология является главным фактором, определяющим исход. Напр., у пациентов с приступами, вторичными по отношению к гипоксически-ишемической энцефалопатии, вероятность нормального развития составляет 50%, тогда как у пациентов с приступами, вызванными первичным субарахноидальным кровоизлиянием или гипокальциемией, прогноз гораздо лучше.
е) Лечение. Основой терапии неонатальных судорог является диагностика и лечение основной этиологии (напр., гипогликемии, гипокальциемии, менингита, отмены ЛП, травмы), когда она м.б. идентифицирована. Существуют противоречивые подходы к лечению неонатальных приступов. Большинство экспертов выступают за полный контроль как клинических, так и электрографических приступов. Другие настаивают на лечении только клинических приступов.
Важным соображением перед началом приема противосудорожных ЛП является принятие решения, исходя из тяжести, длительности и частоты приступов, нужно ли пациенту получать в/в терапию и нагрузку с начальным болюсом или можно просто начать прием поддерживающих доз ЛП длительного действия. Пациенты часто нуждаются во вспомогательной вентиляции легких после приема в/в или пероральных нагрузочных доз противоэпилептических ЛП, и поэтому необходимы меры предосторожности для наблюдения и необходимых вмешательств.
1. Лоразепам и другие бензодиазепины. Лоразепам часто применяют при остром лечении неонатальных приступов; он очень быстро распределяется в ГМ и оказывает свое противосудорожное действие < чем за 5 мин. Он не очень липофилен и не очень быстро выводится из ГМ. Его действие может длиться 6-24 ч. Обычно он не вызывает гипотонии или угнетения дыхания. Доза составляет 0,1 мг/кг при использовании для острого лечения судорог и 0,05 мг/кг (диапазон: 0,02-0,10 мг/кг) Q4-8H при использовании в качестве планового ЛС. Также для рефрактерных случаев неонатальных приступов использовали диазепам и часто начинали в виде непрерывной инфузии мидазолам.
Используемые дозы мидазолама находились в диапазоне 0,05-0,15 мг/кг в качестве начального в/в болюса с непрерывной в/в инфузией 0,5-1 мкг/кг в минуту, которую затем можно постепенно титровать вверх, если она переносится, каждые 5 мин или дольше, до максимума ~33 мкг/кг в минуту (2 мг/кг в час).
2. Фенобарбитал. Фенобарбитал рассматривается многими как ЛП длительного действия первой линии при неонатальных приступах. Применение бензодиазепина в первую очередь зависит от клинической ситуации. Обычная нагрузочная доза составляет 20 мг/кг. Если эта доза неэффективна, то дополнительные дозы 5-10 мг/кг можно давать до тех пор, пока не будет достигнута кумулятивная доза 40 мг/кг. Респираторная поддержка может потребоваться после нагрузки фенобарбиталом. Через 24 ч после начала нагрузочной дозы поддерживающая доза м.б. начата с 3-6 мг/кг в сутки, обычно вводимая в двух отдельных дозах. Фенобарбитал метаболизируется в печени и выводится через почки. Т.о., любое нарушение функции этих органов изменяет метаболизм ЛП и может привести к токсичности.
У детей с ацидозом или острым заболеванием, при котором меняется уровень белка в сыворотке крови, следует тщательно следить за свободным (т.е. не связанным с белком) уровнем препарата. Применение фенобарбитала м.б. связано с электроклинической диссоциацией, при которой электрографические приступы сохраняются, несмотря на отсутствие клинических проявлений, после введения ЛП. Поэтому последующий мониторинг ЭЭГ необходим для исключения субклинической судорожной активности.
3. Фенитоин и фосфенитоин. Единственное РКП, в котором сравнивалась эффективность фенобарбитала и фенитоина, не показало, что один ЛП превосходит другой для лечения неонатальных припадков. Т.о., фосфенитоин или фенитоин можно использовать в качестве ЛП первой или второй линии. Из-за его низкой растворимости, потенциально тяжелых местных кожных реакций, взаимодействия с др. ЛС и возможной сердечной токсичности в/в фенитоин широко не используется, а фосфенитоин является предпочтительным ЛС.
Фенитоин вводят в нагрузочной дозе 20 мг/кг со скоростью, не превышающей 0,5-1,0 мг/кг в минуту, чтобы предотвратить сердечные осложнения; ЛП необходимо избегать у пациентов с серьезными заболеваниями сердца. Во время приема ЛП следует контролировать ЧСС. Нельзя смешивать фенитоин или фосфенитоин с р-ром декстрозы. Кроме того, фенитоин и фосфенитоин не следует применять в сочетании с в/в введением лидокаина из-за риска сердечных аритмий и гипотензии при их одновременном применении.
Как было указано выше, фосфенитоин, который является пролекарством фосфатного эфира, предпочтительнее фенитоина. Он хорошо растворим в воде и м.б. введен безопасно в/в и в/м, не причиняя вреда тканям. Фосфенитоин вводят в фенитоиновых эквивалентах (ФЭ). Обычная нагрузочная доза фосфенитоина составляет 15-20 ФЭ/кг, вводимая в течение 30 мин. Можно давать поддерживающие дозы 4-8 ФЭ/кг в сутки. Как и в случае с фенобарбиталом, свободный уровень ЛП следует контролировать у новорожденных, у которых pH сыворотки или содержание белка м.б. изменено.
4. Другие лекарственные препараты. Примерно 45% новорожденных реагируют на первый используемый ЛП, если это фенобарбитал или фенитоин, и еще 15% реагируют на второй. Леветирацетам (который м.б. введен в/в с последующим удобным переводом в пероральный р-р) и топирамат (пероральный), как сообщается, являются ЛП второго и третьего выбора примерно для половины обследованных детскими неврологами, а некоторые из них использовали их даже до фенобарбитала или фенитоина в отдельных случаях.
Используемые дозы составляют 30-60 мг/кг в сутки леветирацетама, иногда ниже или выше, и 5-10 мг/кг в сутки топирамата (иногда выше). Существует все больше доказательств того, что лидокаин является эффективным ЛП второй или третьей линии, и некоторые исследования показывают, что он может превосходить бензодиазепины в лечении неонатальных припадков. Вводится болюсная доза 2 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 4-6 мг/кг в час. Сердечные аритмии и гипотензия не были зарегистрированы в этом диапазоне дозирования, но являются потенциальными побочными эффектами при более высоких дозах. Лидокаин не следует применять в сочетании с фенитоином или фосфенитрином из-за риска сердечных побочных эффектов.
Буметанид ранее использовался в качестве вспомогательного ЛП, особенно с фенобарбиталом, из-за его влияния на градиент хлорида; однако самое последнее открытое исследование не показало дополнительной пользы и предположило, что использование буметанида связано с повышенным риском потери слуха. Применение примидона, карбамазепина, ламотриджина или вальпроата, хотя и сообщается в некоторых исследованиях, редко оправданно. Вальпроат, напр., чаще токсичен у детей в возрасте <2 лет, чем у детей старшего возраста.
5. Продолжительность лечения. Длительность терапии связана с возможностью развития эпилепсии в более поздние сроки у детей, страдающих неонатальными приступами, риск колеблется в пределах 10-30% и зависит от индивидуального неврологического состояния, этиологии приступов и данных ЭЭГ на момент выписки из стационара. В целом, если ЭЭГ до момента выписки не показывает признаков эпилептиформной активности, дозу ЛП обычно постепенно снижают. Если ЭЭГ остается пароксизмальной, то решение обычно откладывается до нескольких месяцев после выписки.
Видео первая и неотложная помощь при эпилепсии (судорогах, эпилептическом припадке)
