Эпилептический статус — это неотложное мед. состояние, которое следует ожидать у любого пациента с эпилепсией. ILAE уточнила определение эпилептического статуса, чтобы отразить время, в которое должно быть начато лечение (tl), и время, в которое непрерывная судорожная активность приводит к долгосрочным последствиям (t2), таким как повреждение нейронов, в зависимости от типа эпилептического статуса.
На основе исследований на животных считалось, что длительность эпилептического статуса >30 мин приводит к повреждению нейронов, но это время было уменьшено, чтобы обозначить риски, связанные с более длительными сроками и необходимостью раннего и агрессивного фармакологического вмешательства. Для генерализованных тонико-клонических приступов эпилептический статус определяется как непрерывная судорожная активность или повторяющаяся генерализованная судорожная активность без восстановления сознания (tl=5 мин, t2>30 мин).
Определение отличается для эпилептического статуса, состоящего из фокальных приступов с нарушением осознания (t1=10 мин, t2=30 мин) и эпилептического статуса абсансов (t1= 10—15 мин, t2=неизвестно). Наиболее распространенным является судорожный эпилептический статус (генерализованный тонический, клонический или тонико-клонический), но встречаются и др. типы, в т.ч. неконвульсивный статус (очаговый с нарушением сознания, абсанс), миоклонический статус, хроническая парциальная эпилепсия и эпилептический статус новорожденных. В разл. исследованиях заболеваемость эпилептическим статусом колеблется от 10 до 60 на 100 000 населения.
Эпилептический статус наиболее часто встречается у детей в возрасте <5 лет, причем заболеваемость в этой возрастной группе составляет >100:100 000 детей.
У ~30% пациентов с эпилептическим статусом происходит первый приступ, и у 40% из них позже развивается эпилепсия. Фебрильный эпилептический статус является наиболее распространенным типом эпилептического статуса у детей. В 1950-х и 1960-х годах смертность после эпилептического статуса составляла 6-18%; в настоящее время, с признанием эпилептического статуса неотложным мед. состоянием, наблюдается более низкий уровень смертности в 4-5%, причем большая его часть вторична по отношению к основной этиологии, а не к припадкам. Эпилептический статус несет 14% риска возникновения новых неврологических нарушений, большинство из которых (12,5%) вторичны по отношению к основной патологии.
Неконвульсивный эпилептический статус проявляется в виде спутанности сознания, слабоумия, гиперактивности с поведенческими проблемами, флуктуирующего нарушения сознания с неустойчивым сидением или ходьбой, флуктуирующего психического статуса, спутанности сознания, галлюцинаций, паранойи, агрессивности, кататонии и/или психотических симптомов. Это следует учитывать в любой из этих ситуаций, особенно у ребенка с энцефалопатией. Хроническая парциальная эпилепсия была определена ранее и м.б. вызвана опухолью, сосудистой этиологией, митохондриальной болезнью (MELAS) и энцефалитом Расмуссена.
Рефрактерный эпилептический статус не реагирует на терапию обычно по крайней мере двух ЛП (бензодиазепин и др. ЛС). В настоящее время его минимальная продолжительност не определена, тогда как в прошлом указывалась минимальная продолжительность 30, 60 мин или даже 2 ч.
Сверхрефракторный эпилептический статус — это эпилептический статус, который не купируется или повторяется в течение >24 ч, несмотря на то, что проводилась терапия, включающая непрерывную инфузию, такую как мидазолам и/или пентобарбитал. Впервые возникший рефрактерный эпилептический статус (NORSE; англ. new-onset refractory status epilepticus) был идентифицирован как отдельная патология, которая м.б. вызвана почти любой из причин разрушительной эпилептической энцефалопатии у детей школьного возраста (DESC; англ. devastating epileptic encephalopathy in school-aged children), у пациента без предшествующей эпилепсии.
Он также часто неизвестной этиологии, предположительно энцефалитный или постэнцефалитный, может длиться несколько недель или дольше и часто, но не всегда, имеет плохой прогноз. DESC, также называемая «синдром эпилепсии, индуцированный фебрильной инфекцией (FIRES)», «первичный рефрактерный эпилептический статус» (NORSE), связана с острой лихорадочной инфекцией, по-видимому, в действительности являясь параинфекцией, и свидетельствует о высокой лекарственной устойчивости, но часто реагирует на кетогенную диету.
а) Этиология. Причины: впервые возникший приступ любого типа; медикаментозная интоксикация (напр., ТЦА) у детей и злоупотребление наркотиками и алкоголем у подростков; отмена ЛП или при передозировке, у пациентов, принимающих противоэпилептические ЛП; гипогликемия; гипокальциемия; гипонатриемия; гипомагниемия; острая травма; энцефалит; менингит; энцефалит аутоиммунных (таких как анти-NMDA-приемное устройство; стероид-чувствительные энцефалопатии, связанные с аутоиммунным тиреоидитом (SREAT; англ. steroid-responsive encephalopathy with autoimmune thyroiditis), и антинапряжения закрытого канала калия АТл комплекс синдромов); ишемический (артериальный или венозный) инсульт; в/черепное кровоизлияние; фолиевая кислота и пиридоксин- и пиридоксальфосфатная зависимость (они обычно присутствуют в младенчестве, но также возможны в детском возрасте); врожденные нарушения метаболизма, такие как некетотическая гипергликемия у новорожденных и митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом (MELAS) у младенцев, детей и подростков; эпилепсия, связанная с ионными каналами (напр., мутации натриевых и калиевых каналов); гипоксически-ишемическое повреждение (напр., после остановки сердца)); системные заболевания (такие как гипертоническая энцефалопатия, задняя обратимая энцефалопатия, почечная или печеночная энцефалопатия); опухоли ГМ; и любые др. расстройства, которые могут вызвать эпилепсию (такие как ВПР ГМ, нейродегенеративные расстройства, разл. типы прогрессирующей миоклонической эпилепсии, болезни накопления).
Редкое состояние, называемое синдромом гемиконвульсии-гемиплегии-эпилепсии, состоит из длительного лихорадочного эпилептического статуса, предположительно, вызванного очаговым острым энцефалитом с последующей атрофией в пораженном полушарии, контралатеральной гемиплегией и хронической эпилепсией следует заподозрить на ранней стадии, чтобы попытаться контролировать приступы как можно раньше. Это и несколько похожее состояние, упомянутое выше, называемое FIRES, вероятно, имеют параинфекционно-аутоиммунную этиологию. Энцефалит Расмуссена часто вызывает эпилепсию partialis continua и иногда судорожный эпилептический статус.
Несколько типов инфекций с большей вероятностью вызывают энцефалит с эпилептическим статусом, такие как ВПГ (сложный частичный и судорожный статус), Бартонелла (особенно неконвульсивный статус), ВЭБ и микоплазма (постинфекционный энцефаломиелит с любым типом эпилептического статуса). Постинфекционный энцефалит и острый диссеминированный энцефаломиелит являются распространенными причинами эпилептического статуса, включая рефрактерный эпилептический статус. ВПГ-6 может вызывать отчетливый эпилептический синдром с лимбическим эпилептическим статусом у пациентов с иммуносупрессией.
б) Механизмы. Механизмы, приводящие к установлению устойчивой судорожной активности, наблюдаемой при эпилептическом статусе, по-видимому, включают: 1) недостаточность десенсибилизации АМРА-глутаматных рецепторов, вызывая тем самым персистенцию повышенной возбудимости, и 2) снижение ГАМК-опосредованного ингибирования в результате в/клеточной интернализации ГАМК-рецепторов. Это объясняет клиническое наблюдение, что эпилептический статус менее вероятно прекратится в следующий конкретный период времени, при более длительном приступе и почему бензодиазепины кажутся менее эффективными, чем дольше длится приступ.
Во время эпилептического статуса наблюдается повышенная скорость мозгового метаболизма и компенсаторное увеличение мозгового кровотока, которое через ~30 мин не может соответствовать увеличению скорости мозгового метаболизма. Это приводит к переходу от адекватного к неадекватному церебральному кислородному напряжению и, наряду с др. факторами, способствует повреждению нейронов в результате эпилептического статуса.
в) Терапия. Эпилептический статус — это неотложное состояние, которое требует первоначального и постоянного внимания к обеспечению безопасности ДП, дыхания и кровообращения (с непрерывным мониторированием жизненно важных показателей, включая ЭКГ), а также определения и лечения основной этиологии (напр., гипогликемии). Лабораторные исследования, включая определение глюкозы, натрия, кальция, магния, ОАК, основную метаболическую панель, КТ и непрерывную ЭЭГ, необходимы для всех пациентов.
Часто требуются посевы крови и СМЖ, анализы на токсические ЛП и тесты на врожденные нарушения обмена в-в. Уровни противоэпилептических ЛП должны быть определены у всех пациентов, которые, как правило, уже принимают эти ЛП. ЭЭГ помогает исключить эпилептический псевдостатус (психологическая конверсионная реакция, имитирующая эпилептический статус или др. двигательные расстройства: хорея, тики), озноб, клонус со стимуляцией и децеребрацию/ декортикацию позы. ЭЭГ также м.б. полезна для определения типа эпилептического статуса (генерализованный или очаговый), что может направлять дальнейшее тестирование на основную этиологию и дальнейшую терапию. ЭЭГ также может помочь отличить постиктальную депрессию от более поздних стадий эпилептического статуса, при которых клинические проявления слабо выражены (напр., минимальные миоклонические толчки) или отсутствуют (электроклиническая диссоциация), и может помочь в мониторинге эффективности терапии, особенно у пациентов, которые парализованы и интубированы.
Нейровизуализация должна быть рассмотрена после стабилизации состояния ребенка, особенно если этого требует клиническая картина, асимметричный или очаговый характер нарушений ЭЭГ или отсутствие знаний об их этиологии.
Начальная экстренная терапия должна быть начата при судорожных приступах длительностью >5 мин и включать применение бензодиазепинового ЛП (рис. ниже). Американское общество по эпилепсии рекомендует использовать либо лоразепам в/в, диазепам в/в, либо мидазолам в/м в качестве средства первой линии. Руководство Общества нейрореанимации США (Neurocritical Care Society SE) рекомендует в/в введение лоразепама в качестве средства первой линии и, если у пациента нет в/в доступа, использование мидазолама в/м. В табл. 16 приведены ЛС и дозы, обычно используемые при эпилептическом статусе.
Предлагаемый алгоритм лечения эпилептического статуса. Примечание. Этот алгоритм для клиницистов предоставляет аналитическую основу для оценки и лечения пациентов с эпилептическим статусом. Он не устанавливает общих стандартов оказания медицинской помощи, не заменяет функции врача и не является протоколом для всех пациентов. Клинические условия, предусмотренные этим алгоритмом, не будут пригодны для работы со всеми пациентами. Подходы, не указанные в этом алгоритме, м.б. соответствующими при определенных ситуациях.
Если в/в доступ невозможен, др. варианты, кроме мидазолама в/м, включают буккальный или интраназальный мидазолам, интраназальный лоразепам или ректальный диазепам.
При всех вариантах угнетение дыхания является потенциальным побочным эффектом, в связи с которым пациент должен наблюдаться и получать лечение по мере необходимости. Если судороги сохраняются через 5 мин после начальной дозы бензодиазепина, следует ввести вторую дозу ЛП. Меньше доказательств у применения фенитоина/фосфенитоина, фенобарбитала, вальпроата или леветирацетама в качестве альтернативных ЛП первой линии. Кроме того, у некоторых младенцев м.б. оправданно пробное назначение пиридоксина.
Если эктренная терапия бензодиазепином неэффективна (стойкие судороги через 5 мин после второй дозы бензодиазепина), то для срочной терапии рекомендуется использовать фосфенитоин, вальпроат или леветирацетам. Фосфенитоин вводят в нагрузочной дозе 20 ФЕ/кг, а уровень обычно принимают через 2 ч для обеспечения достижения терапевтической концентрации. В зависимости от уровня и реакции поддерживающая доза м.б. начата сразу или чаще всего через 6 ч после первоначального болюса. Вальпроат назначают в нагрузочной дозе 20-40 мг/кг, но его применения следует избегать у пациентов <2 лет и у лиц с печеночной дисфункцией или митохондриальными заболеваниями.
Леветирацетам назначается в нагрузочных дозах 30-60 мг/кг, и он хорошо переносится, хотя имеется меньше данных о его эффективности. В/в введение фенобарбитала является альтернативным вариантом, если вальпроат, фосфенитоин или леветирацетам недоступны, но не рекомендуется в качестве неотложной терапии первой линии из-за его побочных эффектов. Доза фенобарбитала, используемая у новорожденных, обычно составляет 20 мг/кг в качестве нагрузочной дозы, но у младенцев и детей доза часто ниже, чтобы избежать угнетения дыхания, причем дозу вводят повторно, если нет адекватного ответа.
Если приступы возникают после введения препарата срочной терапии, необходимо принять решение о повторном введении другого препарата второй линии или перейти к непрерывной инфузии. Это решение зависит от конкретного случая. Рекомендации Общества нейрореанимации США предполагают, что окончательный контроль приступов должен быть достигнут в течение 60 мин после начала приступа, что может побудить к выбору более агрессивной терапии (т.е. переходу к непрерывной инфузии и интубации) у пациента, у которого уже были судорожные приступы в течение более 30-60 мин. В связи с многочисленными доступными вариантами выбора ЛП для купирования длительных приступов важно, чтобы каждая МО разработала свой собственный алгоритм управления эпилептическим статусом для повышения эффективности и уменьшения задержек с лечением.
После введения второго или третьего ЛП, а иногда и до этого, пациенту может потребоваться интубация. Все пациенты с эпилептическим статусом, даже те, кто реагирует на лечение, должны быть госпитализированы в ОРИТ для завершения терапии и наблюдения. В идеале экстренная и срочная терапия должна была быть получена < чем за 30 мин, чтобы в ближайшее время начать последующую терапию, тем самым снижая вероятность осложнений. Для лечения рефрактерного эпилептического состояния применяют в/в болюсное введение с последующей непрерывной инфузией мидазолама, пропофола, пентобарбитала или тиопентала натрия.
Последующие болюсы и корректировка скорости инфузии обычно производятся в зависимости от клинических и ЭЭГ-реакций. Поскольку большинство из этих пациентов нуждаются в интубации и релаксации, ЭЭГ становится методом выбора, с помощью которого можно следить за ними. Цель состоит в том, чтобы остановить электрографическую судорожную активность до снижения доз терапии. Обычно это подразумевает достижение полного уплощения ЭЭГ. Некоторые считают, что достижение картины подавления вспышек м.б. достаточным, и периоды уплощения в таком случае должны составлять 8-20 с, чтобы обеспечить прерывание электрографической активности. Тем не менее это область, которая требует дальнейшего изучения.
Пациенты, получающие такую терапию, требуют пристального внимания к АД и системным осложнениям, а у некоторых развивается СПОН. Нет ничего необычного в том, что пациентам, введенным в фенобарбитальную кому, приходится давать несколько вазопрессоров для поддержания их АД во время терапии.
Выбор среди вышеперечисленных вариантов лечения рефрактерных и сверхрефракторных эпилептических статусов часто зависит от опыта конкретного центра. Мидазолам, вероятно, имеет меньше побочных эффектов, но менее эффективен, а барбитуратная кома эффективнее, но несет в себе более высокий риск побочных эффектов. У некоторых пациентов, принимающих пропофол, развивается инфузионный синдром пропофола с лактоацидозом, гемодинамической нестабильностью и рабдомиолизом с более высокой скоростью инфузии (>67 мкг/кг в минуту).
Это ограничивает применение пропофола в педиатрической популяции. Электролиты, КФК и исследования функции органов должны контролироваться, если пациент получает инфузионную терапию пропофолом. Часто барбитуратная кома и аналогичные методы лечения проводятся в течение 1 или > дней, прежде чем можно постепенно уменьшать терапию, обычно в течение нескольких дней. Однако в некоторых случаях, в т.ч. и при рефрактерном эпилептическом статусе, такие методы лечения необходимо поддерживать в течение нескольких недель или даже месяцев. Несмотря на то что прогноз часто плохой и многие пациенты не выживают, значимое выздоровление, несмотря на длительный курс, все еще возможно. Это, по-видимому, относится и к синдрому FIRES.
Пациенты с суперрефракторным эпилептическим статусом (SRSE; англ. Super Refractory Status Epilepticus) имеют стойкую судорожную активность или рецидив приступов, несмотря на 24 ч общей анестезии такими ЛП, как мидазолам, пентобарбитал и/или пропофол. В дополнение к этим непрерывным инфузиям обычно начинают политерапию др. противоэпилептическими ЛП, хотя данные об оптимальной стратегии лечения отсутствуют. Наиболее часто используемые ЛП — это фосфенитоин, вальпроат, фенобарбитал, леветирацетам, топирамат и лакосамид. Если добавление таких ЛП не приносит успеха, в следующем разделе описываются др. варианты лечения SRSE, хотя доказательства, подтверждающие большинство этих методов лечения, ограничены сериями случаев или отчетами о случаях заболевания. Лечение должно быть индивидуализировано, и выявление основной этиологии для SRSE имеет первостепенное значение, поскольку лечение основной этиологии может также купировать судороги (напр., иммунотерапия при энцефалите с анти-NMDA рецептором).
Инфузия кетамина становится более признанным вариантом лечения. Это антагонист NMDA-рецепторов и м.б. особенно полезным, поскольку NMDA-рецепторы активируются во время эпилептического статуса. Кетогенная диета также оказалась эффективной у детей, хотя реакция на лечение может занять до недели после начала диеты, и кетоз м.б. более труднодостижимым, если пациент получает фенобарбитал, который содержит богатую углеводами жидкость — основу. Иммунотерапия с в/в введением ГКС, Ig и/или плазмафереза часто применяется в случаях SRSE неясной этиологии. В специфических ситуациях, таких как анти-NMDA рецепторный энцефалит или васкулит ЦНС, иммунотерапия м.б. терапией первой линии. Поскольку для окончательной диагностики аутоиммунных энцефалитов может потребоваться некоторое время, иммунотерапию часто начинают эмпирически, если клинический анамнез согласуется с диагнозом. Ингаляционные анестетики, такие как изофлуран, были использованы для SRSE, но связаны с рядом побочных реакций и требуют присутствия анестезиолога у постели больного, что ограничивает их применение.
Индуцированная гипотермия также использовалась, но необходимы дальнейшие исследования для оценки ее безопасности и эффективности. В некоторых случаях SRSE экстренная нейрохирургия м.б. вариантом лечения. Такие случаи включают выполнение гемисферэктомии по поводу энцефалита Расмуссена или фокальной резекции, если приступы вторичны по отношению к области кортикальной дисплазии. Сообщалось также об использовании стимуляции блуждающего нерва, электроконвульсивной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции (для хронической парциальной эпилепсии). Аллопрегнанолон, нейростероид, показал многообещающие результаты в лечении детского и взрослого SRSE, и в настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы лучше определить его эффективность.
Для неконвульсивного эпилептического статуса и хронической парциальной эпилепсии терапия должна быть адаптирована в соответствии с клиническими проявлениями и часто состоит из испытаний последовательных пероральных или иногда парентеральных противоэпилептических ЛП без обращения к барбитуратной коме или чрезмерной терапии, которая может привести к нарушению дыхания. Подход к фокальному эпилептическому статусу с нарушением сознания иногда сходен с подходом к генерализованному судорожному эпилептическому статусу, а иногда является промежуточным между подходом к фокальной эпилепсии и подходом к судорожному статусу, в зависимости от степени тяжести.
Видео первая и неотложная помощь при эпилепсии (судорогах, эпилептическом припадке)
