По оценкам, ошибочный диагноз эпилепсии ставят в 5-40% случаев. Часто все, что нужно для ДД неэпилептических пароксизмальных расстройств и эпилепсии, это тщательный и подробный анамнез в дополнение к клиническому обследованию, но иногда может потребоваться проведение ЭЭГ/более современных тестов. Имеющаяся в наличии видеозапись на мобильных телефонах может предоставить бесценную информацию. Неэпилептические пароксизмальные расстройства м.б. классифицированы в зависимости от возраста, в котором наблюдаются приступы, и клинических проявлений:
1) обмороки и др. генерализованные пароксизмы;
2) двигательные расстройства и др. пароксизмальные движения и позы;
3) глазодвигательные и зрительные аномалии, зрительные галлюцинации;
4) расстройства сна (табл. 1).
а) Обморок и другие генерализованные пароксизмы:
1. Апноэ. Эпизоды апноэ (остановка дыхания >20 с) у новорожденных и апноэ вследствие компрессии ствола ГМ обычно сопровождаются брадикардией. Напротив, апноэ, обусловленное судорогами, сопровождается тахикардией. Следует отметить, что исключения наблюдаются потому, что брадикардия может возникать во время некоторых эпилептических приступов, а тяжелое апноэ любого генеза может сопровождаться аноксией. Термин БРНС заменил термин ALTE и определяется как внезапный, кратковременный, самостоятельно купировавшийся эпизод, состоящий из одного/нескольких из следующих признаков:
1) цианоз/бледность;
2) отсутствие, снижение, нерегулярное дыхание;
3) заметное изменение тонуса (гипер-/гипотонус);
4) измененный уровень реактивности.
БРНС, которое обычно длится <1 мин, диагностируется после сбора соответствующего анамнеза и физикального обследования только тогда, когда нет др. объяснений. Апноэ сна м.б. центральным (чаще всего у недоношенных новорожденных)/обструктивным. Апноэ также м.б. вторичным по отношению к церебральной грыже и прерывистой компрессии ствола ГМ в контексте повышенного ВЧД/мальформации Киари (Chiari). Проклятие Ундины (идиопатический врожденный синдром центральной альвеолярной гиповентиляции) состоит из неадекватного дыхательного акта во сне с периодами длительного апноэ, требующими трахеостомии и ИВЛ.
2. Приступы задержки дыхания. Термин «приступы задержки дыхания»(аффективно-респираторные приступы) на самом деле является неправильным, т.к. приступы не обязательно самоиндуцированы, при этом являются результатом незрелости ВНС и проявляются в двух разл. формах. Первый тип — бледная задержка дыхания, вызванная рефлекторной вагусно-сердечной брадикардией и асистолией. Второй тип — это приступ цианотичной/синюшной задержки дыхания, которая возникает не во время вдоха, а в результате длительного апноэ на выдохе и в/легочного маневра (см. главу 43). Эпизоды обычно начинаются с крика (часто в случае бледного типа беззвучного крика с выраженной бледностью) и прогрессируют до апноэ и цианоза.
Приступы обычно начинаются в 6-18 мес. За более тяжелыми эпизодами могут следовать обмороки, тонические позы и даже рефлекторные аноксические приступы, особенно при задержке дыхания бледного типа. Травма (напр., даже небольшой удар по голове), боль и разочарование, особенно от неожиданности, относятся к общим триггерам. Обычно в семейном анамнезе имеются вазовагальные обмороки/приступы задержки дыхания. Обучение и утешение родителей — обычно все, что требуется в данной ситуации, т.к. эти эпизоды, как правило, купируются самостоятельно и регрессируют в течение нескольких лет. Однако рекомендуется скрининг на анемию и электрические нарушения сердечного ритма посредством ЭКГ, поскольку приступы усугубляются ЖДА и редко м.б. признаком синдрома удлиненного интервала Q-T.
Редко прибегают к антихолинергическим ЛП [напр., атропин («Атропина сульфат») 0,03 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 раза, максСД 1,2 мг]/антиэпилептической лекарственной терапии сопутствующих аноксических приступов, рецидивирующих, длительных и не реагирующих на др. лечение. Если необходимы противосудорожные ЛП, то не рекомендуется использовать ЛП, усиливающие раздражительность, напр. леветирацетам. Важно обучать родителей тому, как справляться с более тяжелыми приступами посредством первичной медико-санитарной помощи/даже БРМ в случае необходимости. Сообщалось, что чрезвычайно тяжелые эпизоды, приводящие к выраженной брадикардии и асистолии, поддаются коррекции при использовании кардиостимулятора. Все родители должны быть обучены профилактике повторного приступа, т.к. те протекают тяжелее. Кроме того, подготовка к неприятным переживаниям (напр., инъекция) с исключением возможного удивления у ребенка может помочь ограничить количество эпизодов.
3. Компульсивный вальсальвоподобный маневр. У детей с умственной отсталостью, включая синдром Ретта (Rett), синкопальные судороги м.б. самоиндуцированы такими приемами, как маневр Вальсальвы1 2. В этом случае происходит истинная задержка дыхания, и она обычно длится ~10 с во время вдоха. Некоторые клиницисты выступают за применение налоксона в таких случаях. По опыту авторов компульсивный вальсальвоподобный маневр редко м.б. признаком панической атаки/конверсионного расстройства. При наличии клинического стереотипа для исключения эпилептических приступов необходима длительная ЭЭГ и тщательное обследование у детского эпилептолога.
4. Неврогенно-опосредованный обморок. Обморок может сопровождаться приступами падения, приводить к генерализованным судорогам, называемым аноксическими приступами. Эти судороги, вызванные внезапным снижением поступления кислорода в ГМ, клинически сходны с генерализованными эпилептическими приступами и м.б. ошибочно диагностированы как таковые. Вазовагальный (нейрокардиогенный) обморок обычно вызывается обезвоживанием, жарой, длительным стоянием без движения, горячим душем, видом крови, болью, глотанием, рвотой, внезапным воздействием холода, как при погружении в холодную воду, и внезапным стрессом. История болезни обычно является ключом к отличию обморока от эпилептических припадков: сначала бледность и потливость, затем помутнение в глазах, головокружение и тошнота, а затем постепенный коллапс с потерей сознания. Значение имеет тот факт, что такие продромальные признаки характеризуются незаметным началом и нарастают постепенно, часто возникают из состояния недомогания, в случае их предшествия обмороку.
Однако при эпилепсии, когда аура с подобными признаками предшествует эпилептическому припадку, они обычно развиваются внезапно, бывают кратковременными и сопровождаются др. проявлениями сложных парциальных припадков, напр. стереотипными автоматизмами. Боль в животе, распространенная аура при височной эпилепсии, возникает при вазовагальном обмороке и м.б. триггером/следствием этого процесса (кишечно-блуждающая гиперактивность). Недержание мочи и короткий период судорожных толчков нередкость при вазовагальном обмороке. Они встречаются с частотой 10 и 50% соответственно. Постиктальная дезориентация лишь изредка, и, как правило, возникает лишь кратковременная постиктальная усталость с последующей способностью возобновить запланированную деятельность. Большинство детей с вазовагальным синкопе имеют родственника первой степени родства с такой патологией; исследования показывают АуД-наследование по крайней мере в некоторых семьях. ЭЭГ в норме, в отдельных случаях для диагностических целей был использован тест наклона головы. В большинстве случаев с типичным анамнезом он не нужен.
Кроме того, редко сообщалось об анафилаксии, вызванной ФН. При синкопе растяжения, возникающей преимущественно у подростков при вытягивании шеи и туловища назад и рук наружу/при сгибании шеи, предполагаемым механизмом является механическое нарушение мозговой перфузии, вызванное сдавлением позвоночных артерий. В некоторых др. случаях это м.б. связано с аномально длительным стиломастоидным процессом, сдавливающим сонные артерии. При подозрении на последнее состояние для правильной диагностики стиломастоидной аномалии требуется нейровизуализация на КТ/МРТ черепа. Мигрень может вызвать вазовагальный обморок. Др. причины обморока включают первичную вегетативную недостаточность, которая редко встречается у детей, а семейная дизавтономия является единственной относительно распространенной формой. Семейная дизавтономия — заболевание, встречающееся у евреев-ашкенази, характеризуется отсутствием эмоциональных слез, подавленными рефлексами надколенника и отсутствием реакции гиперемии после в/кожного введения гистамина.
Дефицит дофамин-β-гидроксилазы является очень редкой причиной первичной вегетативной недостаточности и характеризуется осложненным перинатальным периодом (гипотензия, гипотония, гипотермия), наличием птоза, готического нёба, гиперфлексии суставов, никтурии и впоследствии — нарушением эякуляции.
5. Синдром постуральной тахикардии.
6. Кардиальный обморок. Синдромы удлиненного интервала Q-T могут вызывать опасные для жизни бледные обмороки. Этому сопутствуют желудочковые аритмии и, как правило, пируэтная тахикардия/даже фибрилляция желудочков. При врожденной глухоте она является частью АуР-синдромов Джервелла (Jervell) и Ланге-Нильсена (Lange, Nielsen) (тип 1, обусловленный мутацией калиевого канала KvLQTl). Синдром Романо-Уорда (Romano, Ward) — АуД-синдром с неполной пенетрантностью (тип 2, обусловленный мутацией HERG калиевого канала). Тип 3 вызван мутацией натриевого канала SCN1A, тип 4 — мутацией белка анкирина, тип 5 (более мягкая форма) — мутациями KCNE1, тип 6 — мутациями гена калиевого канала KCNE2, тип 9 — мутациями белка кавеолина, связанного с натриевым каналом, и тип 10 — мутациями натриевого канала SCN4B. Типы 7 и 8 имеют сопутствующие клинические и неврологические проявления.
Синдром удлиненного интервала Q-T 7-го типа (Андерсена-Тавиля (Andersen, Tawil)) характеризуется периодическим параличом, нарушениями развития скелета, клинодактилией, низко посаженными ушами и микрогнатией (мутации в гене KCNJ2).
Восьмой тип/синдром Тимоти (Timothy) (мутации в гене кальциевого канала CACNA1C) проявляется ВПС, РАС, синдактилией и иммунодефицитом. Все члены семьи ребенка должны быть обследованы. Пациенты нуждаются в установке дефибрилляторов, а их семьи должны быть обучены приемам СДР. Как правило, детям с впервые возникшим судорожным расстройством неясной этиологии проводят ЭКГ, чтобы исключить синдром удлиненного интервала Q-T, маскирующийся под судорожное расстройство. Кардиальный обморок обычно бывает внезапным, без постепенного начала и симптомов, которые сопровождают вагальный обморок. Стеноз аорты может вызвать внезапный обморок в разгар ФН (обычно гипертрофический)/непосред-ственно в конце (обычно клапанный), и при таких подозрениях требуется проведение ЭхоКГ.
7. Мигрень и виды мигрени. Семейная гемиплегическая мигрень — редкий тип АуД-мигрени с характерной особенностью преходящей двигательной слабости. Приступы начинаются уже в 5-7 лет. У генетически восприимчивого ребенка приступы м.б. вызваны травмой головы, ФН и эмоциональным стрессом. Обычно идентифицируются три гена: CACNA1A при типе 1 (субъединица нейронного кальциевого канала), АТР1А2 при типе 2 (субъединица натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы) и SCN1A при типе 3 (субъединица нейронного натриевого канала). Мутации др. генов, таких как PRRT2, также могут вызывать семейную гемиплегическую мигрень. Однако по крайней мере четверть пострадавших семей и большинство спорадических пациентов не несут мутации в этих трех генах.
Головные боли у большинства пациентов возникают при всех приступах. Наличие негативных симптомов (напр., онемение, зрительные скотомы) в дополнение к позитивным симптомам (булавки и иглы, мерцающие огни), прогрессирующее и последовательное появление визуальных, сенсорных, моторных, афазических и базилярных признаков и симптомов, в этом порядке, помогают провести ДД этих приступов от эпилептических припадков.
Может наблюдаться стойкий мозжечковый дефицит (напр., нистагм, атаксия). Верапамил, ацетазоламид и ламотриджин успешно используются для предотвращения приступов, а верапамил и кетамин используются в остром эпизоде; производные спорыньи, нимодипин, мидрин (изометептен мукат + дихлоралфеназон + парацетамол) и, вероятно, триптаны и пропранолол следует избегать из-за опасности обострения приступов. Важно отметить, что у небольшого количества пациентов с гемиплегической мигренью отмечались сопутствующие эпилептические приступы. Следует учитывать, что повторяющиеся приступы, сходные с гемиплегической мигренью, м.б. симптомами ССВ (Sturge, Weber)/разл. метаболических заболеваний (напр., MELAS, а также чередующейся гемиплегией детского возраста).
Доброкачественное пароксизмальное головокружение в детском возрасте — распространенный эквивалент мигрени, состоящий из кратковременных секундно-минутных эпизодов головокружения, которые часто сопровождаются нарушением осанки и нистагмом. Важно отметить, что головокружение не всегда относится к вращательному движению; это может также относиться к движению назад/вперед (неустойчивое головокружение), когда дети сообщают, что объекты, кажется, движутся к ним. Ребенок выглядит испуганным во время эпизода. Могут сопутствовать потоотделение, тошнота, рвота и редко шум в ушах. Приступы обычно проходят к 6 годам. МРТ и ЭЭГ — в норме, но калорическая проба может показать нарушение вестибулярной функции. Дифенгидрамин, 5 мг/кг в сутки (максД 300 мг/сут), м.б. использован для купирования атак. Редко при частых приступах может требоваться профилактическая терапия ципрогептадином.
Синдром циклической рвоты — вариант мигрени, который может купироваться приемом противоэпилептических ЛП. Этот и др. периодические синдромы вызваны генетическими мутациями, которые могут вызвать гемиплегическую мигрень. Рецидивирующая рвота м.б. проявлением оптического нейромиелита, ювенильной болезни Александера (Alexander), патологии ствола ГМ, врожденного нарушения обмена в-в с периодическими проявлениями и припадками, обычно из недоминантной височной доли. При последнем, как правило, наблюдается нарушение сознания. Профилактика циклической рвоты включает такие ЛП, как амитриптилин, пропранолол, ципрогептадин, суматриптан, эритромицин, коэнзим Q, флуоксетин и антиэпилептические ЛС. Экстренная терапия обычно состоит из 10% р-ра декстрозы в/в + ондансетрона + антигистаминного/бензодиазепинового ЛП.
Синдром Алисы в Стране чудес (см. визуальные галлюцинации далее), спутанная мигрень и абдоминальная мигрень также являются вариантами мигрени. Следует отметить, что многие пациенты с мигренью/вариантами мигрени (включая семейную гемиплегическую форму) имеют сопутствующую эпилепсию, а дети с эпилепсией имеют более высокую частоту мигренозных головных болей по сравнению с общей популяцией, поэтому врачи должны знать, что у таких пациентов м.б. симптомы, вызванные любым из этих заболеваний.
8. Психическое расстройство. Психогенные неэпилептические приступы (псевдоприпадки) — конверсионные реакции, которые м.б. диагностированы клинически на основании характеристик приступов (табл. 2). Видеозапись этого события обычно возможна, т.к. большинство приступов проходит при свидетелях. При необходимости диагноз м.б. подтвержден ви-део-ЭЭГ с захватом эпизода для устранения сомнений в его природе, поскольку эти припадки часто могут возникать у пациентов с эпилептическими приступами. Социальный анамнез важен, потому что психогенные неэпилептические приступы часто являются реакцией на физическое/ сексуальное насилие/на неспособность справиться с психосоциальными задачами. Они устраняются убеждением в их относительно доброкачественной природе и при психологической поддержке, в то же время необходимо избегать подкрепления эпизодов. Использование таких терминов, как «неэпилептические стрессовые приступы», облегчает общение с семьями, учитывая частую негативную реакцию на термин «психогенный».
Психиатрическая оценка и последующее наблюдение необходимы для выявления причины и установления постоянного сопровождения, поскольку психогенные приступы могут сохраняться длительное время. Симулирование и фиктивное расстройство, навязанное другому (ранее — синдром Мюнхгаузена (Munchausen) по доверенности), часто трудно диагностировать, но аналогичный подход, включая видеомониторинг ЭЭГ, м.б. информативен. Сообщалось о трагических случаях потери сознания у младенцев и детей младшего возраста, обусловленных удушением со стороны опекунов.
9. Приступообразное сильное болевое расстройство. Приступообразное сильное болевое расстройство, ранее называвшееся семейным ректальным болевым синдромом, вызвано АуД-мутацией усиления функции в натриевом канале (Nav1.7), кодируемой геном SCN9A. Приступообразное сильное болевое расстройство обычно начинается в младенчестве и сохраняется на протяжении всей жизни. Вначале преобладают вегетативные проявления, во всех случаях — покраснение кожи, в большинстве — изменение цвета кожи и тонические приступы. Возникают драматические обмороки с брадикардией и иногда асистолией. Позднее расстройство характеризуется приступами мучительной, глубокой жгучей боли, часто в ректальной, глазной и челюстной областях, иногда диффузные. Приступы вызываются дефекацией, холодом, ветром, едой и эмоциями. Используется карбамазепин, но реакция часто бывает недостаточной. У детей с неврологическими нарушениями часто могут присутствовать раздражительность без ясной причины даже после исследований, сообщалось о благоприятной реакции на натгабапентин (при неврологической природе раздражительности).
10. Вегетативный шторм. Вегетативным штормом называют диэнцефальные приступы, пароксизмальную симпатическую гиперактивность, симпатические бури, пароксизмальную вегетативную нестабильность с дистонией, дизавтономией и центральной вегетативной дисфункцией. Приступы гипергидроза и изменения АД, ТТ и вегетативной нестабильности возникают у пациентов с тяжелой диффузной ЧМТ/локализованным повреждением гипоталамуса и названы вегетативными штормами. Термин «диэнцефальные припадки» не рекомендуется употреблять, поскольку эти эпизоды не являются настоящими приступами. Терапия сложна и с разл. эффективностью включает клонидин, пропранолол, баклофен (внутрь/интратекально), бензодиазепины (особенно клоназепам), бромокриптин, хлорпромазин, гидралазин, метадон, ципрогептадин, морфин и симпатэктомию.
Серотониновый синдром, вызванный антидепрессантами, стимуляторами, опиоидами, некоторыми травами, такими как бородавка святого Иоанна, и некоторыми др. ЛП, может вызывать аналогичные симптомы, в случае их нераспознавания иногда м.б. смертельным, как и аналогичный нейролептический злокачественный синдром, вызванный антипсихотическими ЛП.
б) Двигательные расстройства и другие пароксизмальные движения и позы:
1. Неонатальный тремор и клонусы. Тремор состоит из повторяющихся толчков. Проявляется одинаковыми движениями конечностей назад и вперед, возникающими спонтанно/вызванными прикосно-вением/громкими звуками. Подавление тремора путем ликвидации раздражителя/расслабления задействованных конечностей, отсутствие вегетативных симптомов и явное отличие от двухфазной (быстрое сокращение, медленное расслабление) клонической активности и очень быстрых миоклонических толчков указывают на неэпилептическую этиологию. Гипокальциемия, гипогликемия, отмена ЛП и гипоксически-ишемическая энцефалопатия являются возможными причинами, но тремор также может наблюдаться и у здоровых новорожденных. Клонус в результате повреждения кортикоспинального тракта обычно возникает в позднем младенчестве и детстве и м.б. купирован изменением положения тела. У некоторых новорожденных вариантом нормы м.б. два-три удара клонуса.
2. Гиперэкплексия (синдром ригидного ребенка) и патологические вздрагивания. Гиперэкплексия — это редкое, спорадическое/АуД-наследуемое заболевание с дебютом в неонатальном периоде опасных для жизни эпизодов тонического застывания, сопровождающихся апноэ и судорожными гипоксическими приступами. Характеризуется триадой: генерализованной скованностью, ночным миоклонусом, патологическим рефлексом испуга. Скованность может привести к затруднению глотания, приступам удушья, вывихам бедра, пупочным/паховым грыжам и задержке двигательного развития. Неонатальная ригидность уменьшается к 1 году, может исчезнуть во время сна. Генетическая причина — дефект а-/р-субъединиц чувствительных к стрихнину глициновых рецепторов. Однако были описаны и др. менее распространенные мутации, нарушающие сигнальный комплекс глицинового рецептора. Специфический диагностический признак м.б. выявлен путем постукивания по носу, что вызывает неослабляющийся рефлекс испуга с втягиванием головы.
Купание, внезапное пробуждение, слуховые/тактильные раздражители могут вызвать приступы. ДД включает врожденный синдром ригидности лица, эпилепсию испуга, миоклонические приступы, неонатальную тетанию, токсичность фенотиазина и синдром Шварца-Ямпеля (Schwartz, Jampel). Своевременная постановка диагноза чрезвычайно важна для начала лечения клоназепамом, поскольку в результате длительного приступа может возникнуть гипоксическая ЧМТ. Др. противоэпилептические ЛС также оказались эффективными. Многократное сгибание ребенка в области шеи и бедер (маневр Виджевано (Vigevano)) может прервать приступ. Сообщалось о редких сложных случаях у детей с гиперэкплексией и сопутствующими эпилептическими приступами (включая миоклонические приступы). У др. детей после ЧМТ и многих пациентов с ДЦП может возникнуть чрезмерный рефлекс испуга. Он встречается чаще, чем гиперэкплексия. При болезни Тея-Сакса (Тау, Sachs) и подобных ей ганглиозидозах возникает преувеличенный страх перед звуком, который неуместно истолковывается как гиперакузия.
В норме икота может возникать у новорожденных, но м.б. признаком некетотической гипергликемии, цитруллинемии и синдромов оптического нейромиелита, причем последний проявляется в более позднем детском и подростковом возрасте. Кроме того, у детей с неврологическими заболеваниями с ограниченным комплексом движений и поведения испуг, возбуждение и признаки дистресса могут клинически выражаться стереотипными движениями, имитирующими эпилептические приступы.
3. Доброкачественная пароксизмальная инфантильная кривошея. Это состояние обычно проявляется в виде утренних эпизодов безболезненного ретроколлиса (отклонение головы назад) и позднее кривошеи, часто вызванных изменениями осанки. Приступы могут начинаться с аномальных движений глаз и переходить в неподвижность в нефизиол. позе. Длится минуты (пароксизмальные)/чаще часы/иногда дни (периодические). Неврологический осмотр между приступами, ЭЭГ и нейровизуализирующие исследования — в норме. Чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (3:1), начинается <3 мес и спонтанно разрешается до 5 лет. Медикаментозная терапия не требуется. Данная патология считается эквивалентом мигрени и диагностируется в семьях с мигренью.
4. Синдром Сандифера и руминация. ГЭР у детей раннего возраста может вызывать пароксизмальные эпизоды генерализованного застывания и опистотонической позы, которые могут сопровождаться апноэ, пристальным взглядом и минимальным подергиванием конечностей. Эпизоды часто возникают через 30 мин после кормления. У детей старшего возраста этот синдром проявляется эпизодическими дистоническими/дискине-тическими движениями, состоящими из латероколлиса, ретроколлиса и кривошеи, точная патофизиология которых остается неизвестной. Рефлюкс может сопровождаться жеванием, при этом происходит сокращение мышц живота с последующим глотанием, а иногда и рвотой.
5. Альтернирующая гемиплегия детского возраста. Это редкое, часто тяжелое расстройство, которое состоит из приступов вялой гемиплегии, поражающей одну/обе стороны, длящихся от нескольких минут до нескольких дней, дебютируя в первые 18 мес жизни. Более ранние проявления включают пароксизмальный нистагм, который часто бывает монокулярным и ипсилатеральным по отношению к гемиплегии/дистонии. Характерными являются дистонические атаки. У пациентов возможны эпизоды снижения и спутанности сознания, не относящиеся к эпилептическим. У большинства таких детей имеется атаксия и задержка развития, у многих — хореоатетоз и поведенческие нарушения. У большинства пациентов изначально ошибочно диагностируется рефрактерная фокальная эпилепсия с параличом Тодда (Todd). Ок. 50% из них страдают эпилептическими приступами, что еще больше затрудняет ДД. Флунаризин 2,5-20 мг/сут снижает частоту и тяжесть приступов. Большинство случаев вызвано мутациями в гене АТР1А3; редко подобная клиническая картина может возникнуть в результате мутаций в гене АТРМ2/транспортере глюкозы 1 (GLUT1/SLC2AI). Следует отметить, что ген АТР1А3 ответственен за синдром рецидивирующей энцефалопатии с мозжечковой атаксией, развивающихся во время лихорадочных заболеваний.
6. Пароксизмальные дискинезии и другие двигательные расстройства. Эти расстройства характеризуются внезапными приступами, состоящими из хореических, дистонических, баллистических и смешанных движений (табл. 3). Ощущение усталости/слабости, ограничивающееся одной стороной тела, может предвещать приступ. Сознание и двигательная активность сохраняются, напр. пациент может ходить, несмотря на приступ. Вариабельность в характере тяжести и локализации между приступами может помочь провести ДД между ними и припадками. Частота приступов увеличивается в подростковом возрасте и неуклонно снижается в третьем десятилетии. Неврологическое обследование между приступами, ЭЭГ, лабораторные исследования и рентгенограммы в норме. Хорея представляет собой непроизвольные неритмичные быстрые движения, но медленнее, чем при миоклонусе. Распространенными причинами являются постстрептококковая хорея Сиденхема (Sydenham), синдром антифосфолипидных АТл и СКВ.
К развитию аномальных движений могут привести реакции на ЛП; напр., окулогирные кризы на фоне многих противорвотных ЛП, токсичность ламотриджина, хореоатетоз на фоне фенитоина, дистония и дискинезии лица на фоне антидопаминергических ЛП и тики на фоне приема карбамазепина. Инсульты, очаговые поражения ГМ, нарушения со стороны соединительной ткани (напр., СКВ), васкулит и метаболические/генетические нарушения также могут сопровождаться нарушениями движений.
Мутации гена транспортера глюкозы 1 (GLUT1/SLC2A1) были описаны у пациентов с дискинезией, вызванной ФН.
7. Моторные тики. Это движения, находящиеся под частичным контролем и обусловленные желанием выполнить их с последующим облегчением. Они обычно усугубляются эмоциями и с течением времени часто меняются по характеру. Простые тики, возникающие у ~1:5 детей, включают одну/две группы мышц; сложные тики представлены несколькими простыми тиками/группами мышц; синдром Туретта (Tourette) состоит из нескольких моторных и голосовых тиков длительностью >1 года. У пациентов с данной патологией часто имеется семейный анамнез тиков и/или ОКР/расстройства личности. Некоторые редкие случаи, по-видимому, возникают после предшествующих стрептококковых инфекций и названы детским аутоиммунным нервно-психическим расстройством, обусловленным стрептококковыми инфекциями (PANDAS, англ. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). Детский нервно-психический синдром с острым началом (PANS; англ. Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) относится к острому началу ОКР с др. поведенческими проблемами и часто с тиками (острого начала нервно-психического синдрома), но без связи со стрептококковой инфекцией.
8. Эпизодические атаксии. Эпизодические атаксии образуют клинически и генетически гетерогенную группу заболеваний, которые проявляются рецидивирующей стволовой атаксией и нарушением координации. Из восьми синдромов, описанных до настоящего времени, только два (типы 1 и 2) были зарегистрированы в большом числе семей из разл. этнических групп. Тип 1 обусловлен мутациями в потенциалозависимом калиевом канале КВ1.1. Он состоит из кратковременных эпизодов (от секунд до минут) мозжечковой атаксии и эпизодических парциальных приступов с интериктальной миокимией в качестве основного диагностического признака. Тип 2 характеризуется более длительными приступами (от минут до часов) и межприступными мозжечковыми симптомами. Это вызвано мутациями в гене CACNA1A кальциевого канала, управляющего напряжением. Этот тип более чувствителен, чем тип 1 к ацетазоламиду; ЛП может снизить частоту и тяжесть приступов, но не интериктальные признаки и симптомы.
9. Доброкачественные моторные инфантильные пароксизмы. Доброкачественный инфантильный миоклонус младенчества состоит из миоклонических подергиваний конечностей при бодрствовании, иногда во сне, без сопутствующих эпилептических изменений ЭЭГ у неврологически здорового ребенка. Приступы дрожания характеризуются быстрым движением головы, плеч и туловища, длящимся несколько секунд, часто обусловленным приемом пищи и повторяющимся много раз в день. Есть мнение, что это дрожание является ранним проявлением эссенциального тремора, т.к. тот часто присутствует в семейном анамнезе. Инфантильные головные атонические приступы состоят из повторяющихся опусканий головы, от сотен до тысяч в день, обычно появляющихся в 3-6 мес и спонтанно стихающих к первому году жизни, без эпилептической активности на ЭЭГ. Спонтанная ремиссия наступает при всех трех синдромах, как правило, в течение нескольких месяцев.
Видео-ЭЭГ при этих синдромах иктально и интериктально в пределах нормы, но должна выполняться для ДД от инфантильных спазмов и эпилептического миоклонуса. Наследственное дрожание подбородка с частотой >3 Гц, дебютирующее вскоре после рождения и вызванное стрессом, описано в нескольких семьях.
10. Дисфункция ствола мозга. Декортикация/децеребрация, имитирующая эпилептические тонические припадки, м.б. следствием декомпенсированной гидроцефалии, в/черепного кровоизлияния, опухолей ствола ГМ, мальформации Киари и др. причин внезапного повышения ВЧД, которые приводят к дисфункции ствола ГМ. Термин «мозжечковые припадки» использовался для описания приступов падения, разгибательной позы с разл. степенью изменения сознания и дыхательной функции, вторичных по отношению к сдавлению в задней черепной ямке, вблизи грыжи при декомпенсированных опухолях мозжечка и некоторых случаях мальформации Киари.
11. Психологическое расстройство. Многие психологические расстройства м.б. ошибочно приняты за эпилептические приступы. Движения, доставляющие удовольствие, подобное мастурбации, могут возникать в младенчестве и позже, состоят из ритмичных покачиваний в положении сидя/лежа либо ритмичных сгибаний/приведений бедер. Инфантильное удовлетворение (мастурбация), чаще встречающееся у девочек, обычно возникает в 2-3 года и сопровождается потливостью, нерегулярным дыханием и храпом, но без потери сознания. Иногда это обусловлено жестоким обращением с детьми/др. психопатологией. Стереотипы/повторяющиеся движения более сложные, нежели тики, не меняющиеся, не усиливающиеся и не ослабевающие, как тики (напр., удары головой, качание головой, раскачивание тела и взмахи руками), обычно возникают у детей с неврологическими нарушениями. Манеризм — это модель социально приемлемого, ситуативного поведения, которая проявляется в определенных ситуациях, напр. жестикуляция во время разговора. Манеры поведения не следует путать со стереотипами, которые, как правило, преобладают почти во всех др. видах деятельности, напр. потряхивание головой/хлопанье руками в разл. ситуациях. Стереотипы, в отличие от манер, усиливаются при стрессе.
В отличие от тиков и манер, стереотипы обычно формируются <3 лет, вовлекают больше частей тела, более ритмичны и, самое главное, возникают, когда ребенок поглощен объектом/деятельностью, представляющей интерес; дети редко пытаются подавить стереотипы. У детей описаны приступы паники и тревоги; иногда они м.б. клинически неотличимы от реальных эпилептических приступов, и поэтому возможна потребность в видеомониторинге ЭЭГ. Приступы ярости возникают у пациентов с расстройством личности и обычно не являются припадками, хотя бывает, что парциальные приступы могут проявляться как ярость. Приступы гипервентиляции м.б. вызваны тревогой и сопровождаться головокружением, покалыванием, а иногда карпопедальным спазмом. Транзиторная глобальная амнезия состоит из изолированной кратковременной потери памяти в течение нескольких минут/часов, которая встречается в основном у взрослых, но была зарегистрирована и у детей. Причиной м.б. эмоциональный стресс, эпилептическое расстройство, мигрень, сосудистое расстройство и реакция на наркотики.
в) Глазодвигательные и зрительные аномалии:
1. Пароксизмальное тоническое закатывание глаз. Это заболевание обычно начинается <3 мес и состоит из длительных приступов (от нескольких часов до нескольких дней) непрерывного/эпизодического отклонения взгляда вверх, во время которых сохраняются горизонтальные движения глаз. Нисходящий нистагм возникает при взгляде вниз. Симптомы уменьшаются/облегчаются во сне, усугубляются усталостью и инфекциями и спонтанно исчезают через несколько лет. До 50% пациентов могут иметь задержку психомоторного и речевого развития. Хотя визуализация и лабораторные тесты не обнаружены при семейных случаях, позже сообщалось о поражении у некоторых пациентов белого в-ва. У нескольких пациентов, страдающих атаксией, выявлена связь с мутациями гена CACNA1A, что указывает на этиологическую и клиническую гетерогенность. ДД включает лекарственные реакции, тики, болезнь Чедиака-Хигаши (Chediak, Higashi), синдром Ретта (Rett) и болезнь Вильсона (Wilson). Большинство из них, однако, начинается в более позднем возрасте. Терапия низкими дозами леводопы/карбидопы м.б. эффективной. Следует отметить, что сопутствующая эпилепсия отсутствовала лишь в нескольких случаях.
2. Глазодвигательная апраксия и саккадические подавления. При глазодвигательной апраксии нарушаются саккадические движения глаз. Внезапные повороты головы, компенсирующие нарушение бокового зрения, имитируют судороги. Это расстройство м.б. идиопатическим (врожденная глазодвигательная апраксия Когана (Cogan))/возникать в контексте синдрома Жубера (Joubert), атаксии телеангиэктазии, спиноцеребеллярной атаксии и лизосомальных заболеваний накопления. Считается, что селективная потеря клеток Пуркинье (Purkinje), необходимых для подавления омнипаузальных нейронов и инициирования саккадических движений глаз, происходит при некоторых из этих расстройств. Саккадические подавления — непроизвольные, внезапные, сопряженные движения глаз в сторону от желаемого положения. Они не обязательно являются патологическими.
3. Кивательный спазм. Это расстройство проявляется триадой: нистагмом, наклоном и кивком головы. Если возникают суточные колебания, симптомы м.б. похожи на симптомы эпилептических приступов. Должна быть выполнена МРТ ГМ, т.к. триада м.б. вызвана объемным процессом в оптической хиазме и третьем желудочке, также должны быть исключены заболевания сетчатки. При отсутствии этих ассоциаций ремиссия наступает <5 лет.
4. Синдром опсоклонуса-миоклонуса. При синдроме опсоклонуса-миоклонуса термин «танцующие глаза» характеризует непрерывные, случайные, нерегулярные и сопряженные движение глаз, колеблющиеся по интенсивности. Это состояние обычно сопровождает миоклонус и атаксию («танцующие ноги»). Возможными причинами являются нейробластома (чаще всего), энцефалит и предполагаемая постинфекционная этиология. В дополнение к лечению основной этиологии часто требуются АКТГ, ГКС, ритуксимаб и клоназепам. Рецидивы нередки, часто задержка развития. Опсоклонус и миоклонус могут рецидивировать после лечения. Долгосрочный неврологический прогноз остается неблагоприятным, однако наличие этого синдрома свидетельствует о благоприятном ответе на лечение нейробластомы. Опсоклонус с эпилептическим миоклонусом описан у ребенка с дефицитом переносчика глюкозы-1 (GLUT1).
5. Мечтательность и изменение взгляда. Пристальный взгляд м.б. проявлением абсанс-приступов, которые следует отличать от мечтательности и измененного пристального взгляда при усталости и невнимательности. Часто встречается у детей с СДВГ, в связи с чем их обычно направляют на исключение абсанс-приступов. Гипервентиляция при осмотре ребенка ускоряет появление абсансов и является информативным клиническим тестом. Эпизоды пристального взгляда только в определенных условиях (напр., в школе) вряд ли можно назвать приступами. Кроме того, реакция на стимуляцию, напр. прикосновение, и отсутствие прерывания игровой деятельности характерны для неэпилептического пристального взгляда. У детей часто встречаются грезы наяву, а возникновение тайм-аута пристального взгляда связано с перегрузкой внешними стимулами/требования-ми, при этом глаза закрываются с целью игнорирования окружения.
6. Зрительные галлюцинации. Приступы височной доли могут сопровождаться сложными зрительными аурами, напр. видение людей и мест, часто с последующими фокальными проявлениями. Приступы затылочной доли обычно характеризуются простыми зрительными галлюцинациями и могут возникать в виде изолированных аур/сопровождаться головной болью и тошнотой (тип Гасто (Gastaut) доброкачественной затылочной эпилепсии), что затрудняет их ДД с мигренью. Галлюцинации при затылочных приступах характеризуются красочными формами, кругами и пятнами, видимыми в течение нескольких секунд и ограниченными одним полушарием, тогда как мигренозные ауры обычно длятся несколько минут и состоят из черно-белых линий, скотом и/или фортификационных спектров, формирующихся в центре п.з. Визуальный «снег» — явление, которое можно спутать с затылочными приступами и мигренозной аурой. Он состоит из динамических непрерывных крошечных точек по всему п.з. продолжительностью >3 мес, по крайней мере с двумя-четырьмя дополнительными специфическими визуальными симптомами [остаточные изображения (палинопсия), усиленные визуальные явления (энтотопические явления, такие как излишние плавающие объекты и фотопсии), светобоязнь и нарушение ночного зрения (никталопия)].
Хотя данное проявление может возникнуть у пациентов с мигренью/психологическим стрессом, основа патологии не известна.
В отличие от мигрени, она сопровождается повышением, а не снижением метаболизма на ПЭТ-сканировании лингвальной извилины, являющейся областью зрительной памяти; пациенты обычно не реагируют на антимигренозную терапию. Синдром Алисы в Стране чудес состоит из визуального искажения своего тела/окружения (больше/меньше, ближе/дальше) и вызван мигренью, эпилепсией, острой инфекцией, напр. ВЭБ, и лихорадкой. Галлюцинации м.б. вторичными относительно др. причин: воздействие наркотиков, поражение среднего мозга и психические заболевания. Кроме того, вызванные патологией сетчатки галлюцинации могут возникать в виде вспышек света в контексте воспаления, травмы и отека зрительного нерва. Синдром Шарля Бонне (Charles Bonnet) — возникновение зрительных галлюцинаций вследствие потери зрения глазного происхождения/реже при в/черепной патологии.
г) Расстройства сна. Пароксизмальные неэпилептические расстройства сна встречаются у больных эпилепсией чаще, чем в общей популяции, что затрудняет их диагностику. Следует отметить, что ЭЭГ-паттерн эпилептических приступов лобных долей м.б. похож на наблюдаемый при нормальном возбуждении, что затрудняет их диагностику, особенно потому, что они имеют неспецифические гипермоторные проявления, напр. метание, раскачивание тела, удары ногами, бокс, педалирование, сгибание, бег и разл. вокализации. Диагноз таких эпилептических припадков ставится на основании сильно стереотипизированных, обычно кратковременных (<1 мин) движений, возникающих несколько раз за ночь вследствие отсутствия быстрого движения глаз во сне.
1. Доброкачественный миоклонус сна и неонатальный миоклонус сна. Неонатальный миоклонус сна состоит из повторяющихся, обычно двусторонних, ритмичных толчков, вовлекающих верхние и нижние конечности во время сна без быстрых движений глаз, иногда имитирующих клонические судороги. Хотя особенность его в том, что он не чувствителен к стимулам, медленное (1 Гц) покачивание ребенка в направлении от головы до пят является специфическим диагностическим тестом, который иногда может воспроизводить неонатальный миоклонус сна. Отсутствие вегетативных изменений, происходящих только во сне, и подавление их пробуждениями могут помочь в ДД с эпилептическими припадками. Ремиссия наступает спонтанно, обычно в 2-3 мес. У детей старшего возраста и взрослых миоклонус сна состоит из случайных миоклонических толчков конечностей.
2. Короткие приступы пробуждения, не связанные с фазой быстрого сна. Кратковременные ночные спонтанные пробуждения происходят во время медленного сна и являются нормой для детей. Такие эпизоды могут варьировать от жевания, сидения и бормотания до возбужденного лунатизма и обычно длятся 10-15 мин. При сомнамбулизме часто имеется отягощенный семейный анамнез, эпизод обычно возникает через 1-3 ч после начала сна. Ночные кошмары также возникают в глубоком сне, чаще всего в 2-7 лет, больше характерны для мужчин. Стресс увеличивает риск развития обеих патологий. При ночных кошмарах ребенок кричит; кажется испуганным; имеет расширенные зрачки, тахикардию, тахипноэ, невосприимчивость, возбуждение и судороги, которые усиливаются при попытках утешить; его трудно разбудить; вокализация м.б. минимальной/отсутствовать. У детей старшего возраста с постоянными ночными страхами возможна психологическая причина. Диагноз ставится на основании анамнеза. Однако в редких случаях может потребоваться видеомониторинг ЭЭГ, особенно если в анамнезе предполагаются стереотипные двигательные особенности. Иногда прием перед сном диазепама (0,2-0,3 мг/кг)/клоназепама (0,125-0,5 мг) может помочь в контроле состояния, пока выявляются психологические факторы.
Синдром беспокойных ног сопровождается болезненными дизестезиями ног, которые вызывают ночные возбуждения и бессонницу. Он м.б. генетическим/вызванным железодефицитом, системными заболеваниями и некоторыми ЛП, напр. антидепрессантами. Терапия представлена лечением основной причины и при необходимости применением дофаминергических ЛП, напр. леводопа/карбидопа/противоэпилептических ЛП, напр. габапентин.
3. Расстройство поведения сна, сопровождающееся быстрыми движениями глаз. В отличие от ночных кошмаров, приступ, как правило, возникает позже ночью, и ребенок помнит об этом событии. Быстрое движение глаз — расстройство поведения во сне, представленное утратой атонии во время быстрого сна, что позволяет пациентам разыгрывать свои сны и т.о. имитировать ночные приступы лобной/височной доли. Чаще встречается у взрослых. У детей с аутизмом и задержкой развития встречается чаще, чем у др. детей.
4. Нарушения перехода ко сну. Ночное беспорядочное движение головой (метание, лат. jactatio capitis nocturnd), перекатывание, повторяющиеся движения конечностей и раскачивание тела часто возникают у младенцев и детей при попытках заснуть, они м.б. ошибочно приняты за судороги/спазмы. Они обычно спонтанно проходят к 5 годам. Никакой специфической терапии не требуется, но в исключительных случаях перед сном назначают клоназепам.
5. Синдром нарколепсии-катаплексии. Нарколепсия характеризуется чрезмерной дневной сонливостью, катаплексией, сонным параличом, гипнагогическими галлюцинациями и нарушением ночного сна. Сохранение быстрого движения глаз во время сна, атония при пробуждении/ее возникновение во время бодрствования приводит к сонному параличу/катаплексии соответственно. Потеря тонуса при катаплексии является ответом на сильные эмоции и распространяется от лица вниз, приводя к последовательному поэтапному, не внезапному, падению. Сознание при этом сохраняется. Основой этого расстройства является селективная потеря гипокретин-секретирующих нейронов в гипоталамусе. Тот факт, что DQB1*0602 относится к предрасполагающим аллелям HLA, выявленным у 85-95% пациентов с нарколепсией-катаплексией, свидетельствует об аутоиммунно-опосредованной потере нейронов. Диагноз основан на тесте множественной латентности сна. Терапия представлена запланированным дневным сном; ЛП, напр. амфетаминами, метилфенидатом, ТЦА, модафинилом и натрия оксибутиратом («Натрия оксибатом»); и консультациями относительно мер предосторожности на работе и за рулем.
