Нарушения миграции нейронов могут приводить к незначительным аномалиям с незначительными клиническими последствиями (малая гетеротопия нейронов)/к тяжелым нарушениям структуры и/или функции ЦНС (умственная отсталость, судороги, лиссэнцефалия и шизэнцефалия, особенно открытая форма) (рис. 1).
Рисунок 1. Т1-взвешенная магнитно-резонансная томограмма, демонстрирующая полосу гетеротопии. Тонкий слой белого в-ва (черная стрелка) лежит между полосой гетеротопического серого в-ва и поверхностью коры головного мозга. Нарушение кортикальной организации при лиссэнцефалии наблюдается в обеих лобных долях (белая стрелка)
Одним из наиболее важных механизмов в контроле миграции нейронов является радиальная глиальная волоконная система, которая направляет нейроны к их правильной локализации. Мигрирующие нейроны прикрепляются к радиальному глиальному волокну, а затем в заранее определенных местах образуют в конечном счете точно спроектированную шестислойную кору ГМ. Др. важным механизмом является тангенциальная миграция нейронов-предшественников, которым суждено стать кортикальными интернейронами.
Тяжесть и степень этого расстройства обусловлены многочисленными факторами, включая время формирования конкретного поражения, множество факторов окружающей среды и генетическую составляющую. Некоторые ВПР коры ГМ м.б. следствием соматических мутаций, напр. мутации гена кинезина у пациентов с пахигирией.
а) Лиссэнцефалия. Лиссэнцефалия/агирия — редкое заболевание, которое характеризуется отсутствием мозговых извилин и плохо сформированной сильвиевой бороздой, при этом ГМ имеет вид эмбрионального 3-4 мес ГМ. Это состояние, вероятно, является результатом неправильной миграции нейробластов в период ранней эмбриональной жизни и обычно сопровождается увеличением боковых желудочков и гетеротопиями в белом в-ве.
При некоторых формах отмечается четырехслойность коры с тонким ободком перивентрикулярного белого в-ва и многочисленными серыми гетеротопиями, видимыми при микроскопическом исследовании. Существуют более мягкие формы лиссэнцефалии.
У детей с данной патологией наблюдается недостаточное развитие, микроцефалия, выраженная задержка развития и тяжелые судорожные приступы. Часто встречаются глазные аномалии, в т.ч. гипоплазия зрительного нерва и микрофтальмия. Лиссэнцефалия может возникать изолированно/быть частью синдрома Миллера-Дикера (Miller, Dieker) в 15% случаев. Эти дети имеют характерные черты лица, в т.ч. выступающий лоб, битемпоральные углубления, антевертные ноздри, выступающую верхнюю губу и микрогнатию.
Ок. 70% детей с синдромом Миллера-Дикера имеют видимые/субмикроскопические хромосомные дефекты 17р13.3.
Ген LIS-1 (лиссэнцефалия 1), в норме находящийся на хромосоме 17р13.3, отсутствует у пациентов с синдромом Миллера-Дикера. КТ и МРТ обычно демонстрируют сглаженные извилины ГМ с отсутствием борозд (рис. 2). Даблекортин — это ген Х-хромосомы, который в случае мутации вызывает лиссэнцефалию у мужчин и гетеротопию подкорковой полосы у женщин. Др. важные формы лиссэнцефалии включают вариант Уокера-Варбурга (Warburg) и др. корковые мальформации.
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томограмма ребенка с лиссэнцефалией. Обратите внимание на отсутствие мозговых борозд и неправильно развитые сильвиевы борозды с увеличенными желудочками
б) Шизэнцефалия. Шизэнцефалия — наличие односторонних/двусторон-них расщелин в полушариях ГМ вследствие нарушения морфогенеза (рис. 3). Она м.б. сросшейся/несросшейся, при наличии односторонней большой расщелины ее можно спутать с порэнцефальной кистой. Нередко границы расщелины окружены аномальными мозговыми образованиями, в частности микрогириями. МРТ — исследование выбора для выявления шизэнцефалии и связанных с ней ВПР.
Рисунок 3. Односторонняя шизэнцефалия показана на аксиальной магнитно-резонансной томограмме головного мозга. Пример шизэнцефалии с открытой губой и расщелиной между желудочком и экстрааксиальным черепным пространством (стрелка слева). Многие из этих расщелин выстланы аномальным серым в-вом (стрелка справа)
При двусторонних расщелинах многие пациенты имеют серьезные интеллектуальные нарушения, трудно контролируемые судороги и микроцефалию со спастическим тетрапарезом. Некоторые случаи двусторонней шизэнцефалии сопровождаются септооптической дисплазией и эндокринологическими нарушениями. Односторонняя шизэнцефалия является частой причиной врожденного гемипареза. Остается спорным вопрос о том, существуют ли генетические причины данной патологии. Некоторые генные мутации наблюдаются в случаях семейной шизэнцефалии.
в) Нейрональные гетеротопии. Подтипы нейрональных гетеротопий включают перивентрикулярную узловую гетеротопию, подкорковую гетеротопию (включая полосовой тип) и маргинальные глионейрональные гетеротопии. Трудноизлечимые судороги являются общей чертой данных нарушений. Идентифицировано несколько генов, вызывающих эти состояния.
г) Полимикрогирия. Полимикрогирия характеризуется увеличением числа мелких извилин, разделенных неглубокими увеличенными бороздами (рис. 4). Эпилепсия, включая лекарственно-резистентные формы, является характерной чертой. У членов семьи, имеющих несколько родственников с полимикрогирией, обнаружено отсутствие гена КВР; др. нарушения отмечены в табл. 2.
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томограмма общих подтипов полимикрогирии. Все изображения — аксиальная Т1-/T2-взвешенная магнитно-резонансная томограмма: A — двусторонняя перисильвиевая полимикрогирия с микроизвилинами вокруг обеих сильвиевых борозд (стрелки) и островка. Белое в-во кажется ярким, так как пациент — новорожденный; B — односторонняя перисильвиевая полимикрогирия с максимальными проявлениями вокруг левой сильвиевой борозды и распространением спереди и кзади за пределы непосредственной перисильвиевой области (стрелки); C — двусторонняя генерализованная полимикрогирия, яркое белое в-во и расширенные боковые желудочки с перивентрикулярным низким сигналом, указывающим на кальцификацию у ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией; D — двусторонняя лобная полимикрогирия с тонкими нерегулярными микроизвилинами по всей периметру обеих лобных долей (стрелки); E —двусторонняя перисильвиевая полимикрогирия (белые стрелки) с перивентрикулярной узловой гетеротопией серого в-ва (черные стрелки); F — небольшое правое полушарие, содержащее расщелину по всей толщине, выстланную микроизвилинами (стрелка), что свидетельствует о шизэнцефалии.
д) Фокальные кортикальные дисплазии. Фокальные кортикальные дисплазии представляют собой аномальное кортикальное расслоение в дискретной области коры ГМ. МРТ с высоким разрешением и тонкими срезами иногда может выявить эти области при лекарственно-резистентной эпилепсии.
е) Порэнцефалия. Порэнцефалия — наличие кист/полостей в ГМ, являющихся результатом дефектов развития/приобретенных поражений, включая инфаркт. Истинные порэнцефальные кисты чаще всего располагаются в области сильвиевой борозды и обычно сообщаются с субарахноидальным пространством/желудочковой системой/возможны оба варианта. Они представляют собой аномалии развития миграции клеток и часто сопутствуют др. ВПР ГМ, включая микроцефалию, аномальные паттерны соседних извилин и энцефалоцеле.
У детей с такой патологией, как правило, имеет место много проблем, включая умственную отсталость, спастический гемипарез/тетрапарез, атрофию зрительного нерва и судороги.
Выявлено несколько факторов риска образования порэнцефальных кист, включая геморрагические венозные инфаркты; разл. тромбофилии, напр. при дефиците белка С и мутации Лейдена (Leiden) фактора V; перинатальную аллоиммунную тромбоцитопению; болезнь фон Виллебранда (Willebrand); прием матерью варфарина; употребление матерью кокаина; врожденные инфекции; травмы, напр. при амниоцентезе; и материнскую травму живота. Мутации в генах COL4A1 и COL4A2 описаны в случаях семейной порэнцефалии.
Псевдопоренцефальные кисты обычно развиваются в перинатальном/постнатальном периоде и являются результатом аномалий (инфаркт, кровоизлияние) арте-риального/венозного кровообращения. Эти кисты чаще односторонние, не сообщаются с заполненной жидкостью полостью и не являются результатом аномалии миграции клеток/ВПР ЦНС. У детей с псевдопоренцефальными кистами м.б. гемипарез и фокальные судороги на первом году жизни, иногда неонатальная энцефалопатия/«синдром вялого ребенка».
