Миеломенингоцеле представляет собой наиболее тяжелую открытую форму дизрафизма, вовлекающую позвоночный столб и спинной мозг; встречается с частотой 1:4000 новорожденных.
а) Этиология. Причина миеломенингоцеле неизвестна, но, как и при всех ДНТ, включая анэнцефалию, существует генетическая предрасположенность; риск рецидива после первого больного ребенка составляет 3-4% и увеличивается до 10% при двух ранее рожденных детях с данной патологией.
Как эпидемиологические данные, так и наличие семейной агрегации анэнцефалии, миеломенингоцеле и краниорахишиза указывают на наследственность на полигенной основе как на ведущее звено в этиологии ДНТ. Пищевые и экологические факторы играют определенную роль в этиологии миеломенингоцеле.
Фолаты принимают сложное участие в профилактике и причинах развития ДНТ. Они участвуют в реакциях одноуглеродного переноса и существуют во многих хим. формах. Фолиевая кислота (птероилмоноглутаминовая кислота), которая является наиболее окисленной и стабильной формой фолиевой кислоты, редко встречается в пище, но является формой, используемой в витаминных добавках и в обогащенных пищевых продуктах, особенно в муке. Большинство природных фолатов (пищевых фолатов) — это птероилполиглутаматы, которые содержат 1-6 дополнительных молекул глутамата, соединенных пептидной связью с γ-карбоксилом глутамата.
Фолиевые коферменты участвуют в синтезе ДНК, синтезе пуринов, образовании формиата в формиат-пул и взаимопревращении аминокислот; превращение гомоцистеина в метионин обеспечивает метионин для синтеза S-аденозилметионина (агент, важный для метилирования in vivo). Мутации в генах, кодирующих ферменты, участвующие в метаболизме гомоцистеина, могут играть определенную роль в патогенезе менингомиелоцеле. Эти ферменты включают 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазу, цистатионин β-синтазу и метионинсинтазу.
Связь между термолабильным вариантом 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у матерей детей с ДНТ может предотвратить до 15% будущих ДНТ. Употребление матерью БАД фолиевой кислоты в период до зачатия снижает частоту ДНТ у беременных с риском их развития, по крайней мере, на 50%. Для увеличения эффективности прием фолиевой кислоты следует начинать до зачатия и продолжать, по крайней мере, до 12-й недели беременности, когда нейруляция будет завершена. Механизмы, с помощью которых фолиевая кислота предотвращает развитие ДНТ, остаются малоизученными.
б) Профилактика. Государственная служба 30 США рекомендует всем женщинам детородного возраста, которые могут забеременеть, принимать 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно. Однако если беременность планируется у женщин высокого риска (ранее рожденный больной ребенок), прием БАД следует начинать за 1 мес до планируемого зачатия с 4 мг фолиевой кислоты ежедневно. Современная диета обеспечивает примерно половину суточной потребности в фолиевой кислоте.
Для увеличения ее потребления в 1998 г. в США и Канаде было предписано обогащать муку, макаронные изделия, рис и кукурузную муку 0,15 мг фолиевой кислоты на 100 г. Количество добавленной фолиевой кислоты недостаточно для профилактики предотвратимых ДНТ. Поэтому информативные образовательные программы и витаминные добавки с фолиевой кислотой остаются незаменимым правилом для женщин, планирующих беременность, и, возможно, для всех женщин детородного возраста. Кроме того, женщины также должны стремиться употреблять пищевые фолаты из разнообразной диеты.
Некоторые ЛП, в т.ч. ЛП-антагонисты фолиевой кислоты, такие как триметоприм и противосудорожные карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и примидон, повышают риск развития миеломенингоцеле. Противосудорожные ЛП вальпроевой кислоты вызывает ДНТ в 1-2% при приеме во время беременности. Некоторые клиницисты-эпилептологи рекомендуют всем пациенткам детородного возраста, находящимся на лечении противосудорожными ЛП, принимать БАД фолиевой кислоты. Может существовать порог идеального уровня фолата в эритроцитах (900-1000 нмоль/л), заметно снижающего риск развития ДНТ.
в) Клинические проявления. Миеломенингоцеле вызывает дисфункцию многих органов и структур, в т.ч. скелета, кожи, ЖКТ и МПС, периферической НС и ЦНС. Миеломенингоцеле может располагаться в любом месте спинного мозга, но пояснично-крестцовая область составляет по меньшей мере 75% случаев. Степень и выраженность неврологического дефицита зависят от локализации миеломенингоцеле и сопутствующих поражений. Локализация в нижней крестцовой области вызывает дисфункцию кишечника и мочевого пузыря, сопровождающуюся анестезией в области промежности, но без нарушения двигательной функции.
У новорожденных дефект в средней поясничной/верхней пояснично-грудной области обычно имеет либо мешковидную кистозную структуру, покрытую тонким слоем частично эпителизированной ткани (рис. ниже)/открытую плоскую нейронную плакоду без вышележащих тканей. При наличии кисты/мембраны видны остатки нервной ткани, которая иногда разрывается и попадает в ликвор.
Обследование ребенка выявляет вялый паралич нижних конечностей, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на прикосновение и боль, а также высокую частоту деформаций нижних конечностей (косолапость, контрактуры голеностопного и/или коленного суставов, подвывих бедер). У некоторых детей наблюдается недержание мочи и слабость анального сфинктера. У др. детей отмечается задержка мочи, как следствие, высокое давление в мочевом пузыре и диссинергия сфинктера. Миеломенингоцеле выше средней поясничной области имеет тенденцию вызывать симптомы поражения нижних моторных нейронов из-за аномалий и нарушения мозгового конуса и верхних структур спинного мозга.
Младенцы с миеломенингоцеле обычно имеют выраженный неврологический дефицит, поскольку патология распространяется выше в грудную область. У этих детей иногда отмечается кифотический горб (деформация), который требует неонатальной ортопедической коррекции. Пациенты с миеломенингоцеле в верхней грудной/шейной области обычно имеют минимальный неврологический дефицит, гидроцефалия в большинстве случаев отсутствует. У них могут иметься проявления нейрогенного мочевого пузыря и кишечника.
Гидроцефалия в сочетании с мальформацией Киари II типа развивается по меньшей мере у 80% пациентов с миеломенингоцеле, которые не подвергались в/утробной хирургии. Как правило, пациенты с сакральным миеломенингоцеле имеют низкий риск развития гидроцефалии. Всегда следует учитывать возможность ее формирования после неонатального периода, независимо от того, на каком уровне пострадал спинной мозг. Увеличение желудочков м.б. вялым и медленно прогрессирующим/быстрым, вызывая выбухание большого родничка, расширение кожных вен на голове, синдром заходящего солнца, раздражительность и рвоту в сочетании с увеличением окружности головы.
У 15% детей с гидроцефалией и мальформацией Киари (Chiari) II развиваются симптомы дисфункции заднего мозга (ствола ГМ), включая трудности с кормлением, удушье, стридор, апноэ, паралич голосовых связок, скопление секрета и спастичность верхних конечностей, которые при отсутствии лечения могут привести к смерти. Этот криз Киари вызван нисходящей грыжей продолговатого мозга и миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие, а также эндогенными ВПР мозжечка и ствола ГМ с нарушением функционирования.
г) Лечение. Лечение и наблюдение за ребенком и семьей с миеломенингоцеле требуют мультидисциплинарного командного подхода, включающего хирургов, др. врачей и терапевтов, причем один человек (часто педиатр) выступает в качестве представляющего интересы пациента и координатора программы лечения. Известие о том, что у новорожденного ребенка есть такое разрушительное заболевание, как миеломенингоцеле, вызывает у родителей сильное горе и гнев. Им нужно время для выяснения информации о заболевании и связанных с ним осложнениях, принятия решения о проведении разл. манипуляций и плане лечения.
Врач в неспешной и спокойной обстановке должен разъяснить родителям суть патологии, предоставить общую прогностическую информацию, стратегию лечения и сроки. Желательно обсуждение с др. родителями детей с ДНТ для решения важных вопросов и проблем.
Операция часто проводится в течение ~1 дня после рождения, но м.б. отложена на несколько дней (за исключением случаев подтекания ликвора) для предоставления родителям время пережить потрясение и подготовиться к многочисленным процедурам и неизбежным проблемам, которые ждут впереди. Диагностика др. ВПР и функции почек м.б. начата до операции. Большинство педиатрических центров активно лечат младенцев с миеломенингоцеле. После вмешательства большинству детей с гидроцефалией требуется шунтирование.
При появлении симптомов/признаков дисфункции заднего отдела ГМ показана ранняя хирургическая декомпрессия задней черепной ямки. Косолапость исправляется путем тейпирования/гипсования.
Тщательное первичное и последующие обследования состояния МПС являются важным компонентом лечения. Обучение родителей и в конечном счете пациента регулярной катетеризации нейрогенного мочевого пузыря является решающим шагом в поддержании низкого остаточного объема и давления в мочевом пузыре, что предотвращает развитие ИМП и рефлюкс, которые могут привести к пиелонефриту, гидронефрозу и повреждению мочевого пузыря.
Для исключения развития аллергии на латекс необходимо использовать катетеры и перчатки без латекса. Периодические посевы мочи и оценка функции почек, включая анализ крови на сывороточные электролиты и креатинин, сканирование почек, везикулоуретрографию, УЗИ почек и цистометрографию, проводятся в соответствии со статусом риска, состояния и результатами физикального обследования.
Такой подход к лечению патологии МВП значительно снизит потребность в урологических отвлекающих процедурах, заболеваемость и смертность, обусловленные прогрессирующим заболеванием почек. У некоторых детей может развиться рак мочевого пузыря в старшем возрасте.
Хотя недержание кала является распространенным и социально неприемлемым явлением в школьные годы, оно не представляет такой же опасности для организма, как дисфункция мочевого пузыря, но иногда вызывает закупорку просвета кишки фекальными массами и/или развитие мегаколона. Многим детям можно тренировать кишечник с помощью постановки клизм/свечей, что позволяет опорожнять кишечник в заранее определенное время 1-2 р/сут. Особое внимание уделяется низкому аноректальному тонусу, введению и удержанию клизм. М.б. рассмотрено проведение аппендикостомии для введения антеградных клизм.
Функциональное восстановление является желанием каждого ребенка и пациента, оно м.б. возможным в зависимости от степени поражения и интактности функции подвздошно-поясничных мышц. Почти каждый ребенок с поражением в области крестца/пояснично-крестцового отдела достигает функционального восстановления; примерно половина детей с более высокими дефектами в повседневной жизни для передвижения используют скобы, др. ортопедические приспособления и трости. По мере приближения к подростковому возрасту и увеличения МТ передвижение часто становится затруднительным. В связи с этим, особенно в ранние годы, необходимо исключить фиксацию спинного мозга и др. нейрохирургические проблемы.
В/утробное хирургическое закрытие повреждений позвоночника давало хороший результат. Отмечается более низкая частота развития ВПР заднего отдела ГМ и гидроцефалии (меньшее количество шунтов), а также улучшение двигательной функции. Это позволяет предположить, что в/утробно дефекты могут прогрессировать, а пренатальное закрытие может предотвратить развитие дальнейшего нарушения функции. В/утробная диагностика облегчается скринингом на АФП сыворотки крови матери и УЗИ плода.
д) Прогноз. У детей с миеломенингоцеле, получающих активное лечение, смертность составляет 10-15%, и большинство из них происходит <4 лет, хотя опасные для жизни осложнения возникают во всех возрастах. По крайней мере, 70% выживших имеют нормальный интеллект, но проблемы с обучением и судорожные приступы встречаются чаще, чем в общей популяции.
Эпизоды менингита/вентрикулита в анамнезе негативно влияют на интеллектуальные и когнитивные функции. Поскольку миеломенингоцеле является хроническим инвалидизирующим заболеванием, периодическое и последовательное мультидисциплинарное наблюдение необходимо в течение всей жизни. Нарушение функции почек является одним из наиболее важных факторов, определяющих смертность.
