а) Почему так мало препарата попадает в грудное молоко? Любое лекарственное средство, которое принимает человек, проникает в его органы, но его концентрация неодинакова в разных тканях. Одни препараты практически не попадают в головной мозг. Другие накапливаются в жировых отложениях.
Однако единственный вариант, когда препараты могут попасть в грудное молоко, — это попадание в кровь, а их концентрации в крови обычно крайне малы. Например, пароксетин (Паксил*), используемый для лечения депрессии, проникает обычно в головной мозг, и лишь приблизительно 1% всего принятого лекарственного средства обнаруживается в крови. Количество препарата в крови обычно измеряется в микрограммах (миллионная доля грамма) на миллилитр крови или даже в нанограммах (миллиардная доля грамма) на миллилитр крови — очень небольшая концентрация. Это означает, что еще меньшее количество препарата проникает в грудное молоко.
Алкоголь является одним из наиболее часто употребляемых веществ в мире. Многие люди говорят кормящим матерям, что они должны прервать грудное вскармливание при употреблении алкоголя, обычно рекомендуют не кормить 2 ч после употребления 30 мл алкоголя. Давайте рассмотрим это подробнее. Крепость наиболее популярных алкогольных напитков: виски — алкоголь 40% об., пиво от 3 до 10% об., вино от 10 до 13% об.
Даже безалкогольное пиво содержит приблизительно 0,6% об. В зависимости от юрисдикции допустимая норма алкоголя в крови у водителей от 0,05 до 0,1% [в России 0,035%, или 0,35%о]. Алкоголь отличается от других веществ. Концентрация алкоголя в крови и грудном молоке почти совпадает. Итак, если у женщины в крови 0,06% алкоголя, то и в грудном молоке у нее окажется 0,06% алкоголя, а это одна десятая часть концентрации безалкогольного пива!
Это не та концентрация алкоголя, которая отрицательно скажется на состоянии ребенка или вызовет у него церебральные нарушения (как некоторые предполагают). Эта излишняя осторожность в отношении алкоголя отражает неопуританское мировоззрение. Конечно, если кормящая женщина постоянно пьяна и не способна заботиться о своем ребенке, это совсем другая история, но здесь беспокойство вызывает не только уровень алкоголя в ее крови.
Некоторые препараты используются местно, на коже, во влагалище, в бронхах легких (ингаляционные препараты для лечения астмы) или в носу, в глазах. Поскольку всасывание в кровоток из этих зон обычно незначительно и общие дозы препаратов намного меньше, чем при пероральном или инъекционном введении, очень редко требуется прерывание грудного вскармливания.
б) Что в дополнение к концентрации в крови матери определяет, какое количество препарата попадает в грудное молоко? Количество препарата, которое связывается с белками крови, очень важно, потому что только несвязанные вещества могут проникнуть в грудное молоко через гематомолочный барьер. Некоторые препараты почти полностью связываются с белком. Ибупрофен (нестероидный противовоспалительный препарат) связывается с белком более чем на 99%. Таким образом, менее 1% препарата в крови матери экскретируется с молоком. Хотя кормящие женщины могут принимать почти 400 мг каждые 6 ч, в их молоке окажется менее 1 мг/л.
Если бы мы лечили ребенка ибупрофеном (при боли, например), мы дали бы ему 10 мг на килограмм веса, поэтому малыш весом 5 кг (11 фунтов) получил бы 50 мг в качестве однократной дозы. Ребенок, который высосет литр грудного молока, получит только 1 или 2 мг этого препарата.
Пароксетин связывается с белком на 95%, это значит, что в крови кормящей матери будет менее 5% (этот препарат накапливается в головном мозге и других органах), то есть более 95% лекарственного вещества не проникнет в грудное молоко.
Другой важный фактор — размер молекулы препарата. Не все молекулы обладают таким размером, чтобы пройти через гематомолочный барьер. К препаратам, молекулы которых слишком крупные, чтобы проникнуть в женское молоко, относятся гепарин (для предотвращения или лечения тромбоза), инсулин (для лечения диабета), интерферон (для лечения рассеянного склероза, гепатита С и других хронических заболеваний), глатирамера ацетат (Копаксон*, также для лечения рассеянного склероза), моноклональные антитела [этанерцепт (Энбрел*), инфликсимаб (Ремикейд*) и др. для лечения ревматоидного артрита, болезни Крона, язвенного колита, рассеянного склероза и других воспалительных заболеваний], гормоны гипофиза (для лечения бесплодия).
Большинство этих препаратов также разрушаются под действием соляной кислоты желудка, поэтому, даже если бы они попали в грудное молоко, они были бы расщеплены до того, как проникнуть в кровь ребенка.
Многим матерям сказали, что они должны прекратить кормить грудью во время приема препаратов, таких как гентамицин (относительно токсичный антибиотик). Но гентамицин вводится только инъекционно, потому что он не всасывается при пероральном введении. Поэтому, если женщина кормит грудью, ничтожное количество гентамицина, который проникнет к ребенку, не будет абсорбироваться в его организме. Оно просто выйдет с калом.
Гентамицин часто дают в незначительных дозировках недоношенным детям в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей, и никто особо не беспокоится о вреде этого препарата.
Возможно, что гентамицин уничтожит какие-нибудь полезные бактерии в кишечнике ребенка, нарушив равновесие микрофлоры. Но это очень маловероятно, потому что количество препарата крайне незначительное. Но даже если это так, молочная смесь также существенно меняет микрофлору кишечника у ребенка, коренным образом. В действительности грудное молоко стимулирует рост пробиотиков в кишечнике малыша.
Мать также может беспокоиться, что у ребенка появится аллергия на антибиотик. Это возможно в отношении любого антибиотика, но редко встречается у детей первого года жизни. Однако у ребенка может быть аллергия на белок коровьего молока или соевый белок, если вместо грудного молока ему будут давать молочную смесь. Аллергия на белок коровьего молока или соевый белок в жизни доставляет гораздо больше проблем, чем аллергия на гентамицин. Зачем подвергать ребенка риску этих заболеваний во избежание возможной, но маловероятной реакции на лекарственный препарат?
Далее мы описываем несколько часто употребляемых препаратов, которые плохо всасываются из кишечника и, таким образом, не могут попасть в кровь ребенка и/или не могут вызвать никаких проблем. Они просто выводятся с калом. Это лекарственные препараты, о совместимости которых с грудным вскармливанием меня спрашивают наиболее часто.
1. Ванкомицин. Этот препарат прописывают все чаще и чаще, потому что обычно он эффективен против MRSA и бактерий Clostridium difficile, вызывающих, например, псевдомембранозный энтероколит. Оба вида бактерий стали причиной тяжелых болезней в последние годы. При лечении заболеваний, вызванных Clostridium difficile, препарат принимается перорально и не может проникнуть в молоко, потому что он не попадает в кровоток к матери. Ванкомицин в минимальной концентрации экскретируется с молоком, но не всасывается из кишечника ребенка. Несколько других антибиотиков, включая тобрамицин и амикацин, также очень плохо абсорбируются из кишечника.
2. Лидокаин. Этот препарат используется в качестве местной анестезии и для лечения аритмии сердца. Его вводят внутривенно. Хотя в грудное молоко попадает очень небольшое количество, при пероральном применении препарат абсорбируется очень плохо.
3. Зафирлукаст. Используется для предотвращения приступов астмы. Этот препарат плохо всасывается из кишечника и еще хуже при приеме с пищей.
4. Фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны. Меня часто спрашивают о совместимости грудного вскармливания с приемом этих и других гормонов гипофиза, которые назначают для стимуляции овуляции. Даже если бы они проникли в молоко, что крайне сомнительно, они вряд ли абсорбировались бы из кишечника. Однако они могут снизить лактацию у кормящей женщины, хотя, если она вновь забеременеет, это произойдет в любом случае.
Некоторые лекарственные препараты, которые плохо всасываются из кишечника, назначают в больших дозах, чтобы в организме была достаточная концентрация. Однако это не вызывает беспокойства, потому что только небольшое количество попадет в кровь кормящей матери, еще меньшее проникнет в ее молоко и еще меньшее попадет к ребенку. Интересным примером является омепразол, лекарственное средство, угнетающее секрецию соляной кислоты в желудке, и другие препараты той же фармакологической группы.
Таблетки покрыты оболочкой, чтобы предохранить их от действия желудочной кислоты, но это покрытие разрушается ко времени, когда препарат проникает в грудное молоко. Поэтому все, что проникает в желудок ребенка, уничтожается.
в) Некоторые проблемные препараты (противоинфекционные средства, такие как антибиотики). Почти все антибиотики совместимы с грудным вскармливанием. Хотя нежелательные реакции могут наблюдаться при попадании даже небольшого количества препарата к ребенку, их нужно сопоставить со значительными рисками кормления молочной смесью.
1. Тетрациклин иногда используется для лечения угревой сыпи, пятнистой лихорадки Скалистых гор, Ку-лихорадки, хламидиоза и орнитоза. Нет сомнения, что тетрациклин противопоказан беременным женщинам или детям младше 8 лет (некоторые говорят, младше 12 лет), потому что он, соединяясь с кальцием, вызывает истончение зубов и костей. Из-за этого многие медицинские работники считают, что прием тетрациклина несовместим с грудным вскармливанием. Но это не так. Тетрациклин в грудном молоке связывается с кальцием и не абсорбируется в кишечнике, выводится с калом у ребенка.
Новые формы тетрациклина, такие как доксициклин, меньше связываются с кальцием, поэтому менее вероятно, что они вызовут проблемы с костями и зубами, с учетом того, как мало препарата попадает в грудное молоко. Доксициклин считается самым распространенным препаратом при клещевом боррелиозе.
2. Метронидазол часто используется для лечения инфекций, особенно кишечных инфекций (вызванных Clostridium difficile), тазовых и вагинальных инфекций (трихомониаз) у женщин и лямблиоза у детей и взрослых.
Микрорганизм Giardia lamblia часто вызывает вспышки эпидемии диареи в детских садах. Известно, что метронидазол вызвал мутации у бактерий и рак у грызунов, поэтому его не рекомендуют принимать во время грудного вскармливания. Тем не менее грызуны получали метронидазол в течение всей своей жизни, и у нас нет сообщений, что этот препарат вызвал рак у людей. Но некоторые врачи пока рекомендуют прерывать грудное вскармливание на 24 ч после дозы метронидазола 2 г. Если мы так беспокоимся о риске рака, который никогда не вызывался приемом этого препарата у людей, почему мы назначаем его кормящей матери? Если женщина принимает этот препарат, ее ребенок должен продолжить сосать грудь без перерыва.
3. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин и др.). Препараты этой фармакологической группы используются для лечения широкого спектра инфекционных заболеваний. Судя по результатам исследований, показывающих повреждения хрящевой ткани суставов у щенков собаки породы бигль, которым давали ципрофлоксацин, кормящим женщинам не рекомендуется принимать этот препарат. Тем не менее эти щенки не получали ципрофлоксацин через молоко матери, его вводили непосредственно в организм щенка.
Нет доказательств того, что этот препарат повреждает хрящевую ткань суставов у детей, даже у детей с кистозным фиброзом, которые получали его много раз в течение многих лет, часто в качестве терапии первой линии в первые месяцы жизни. Если кормящей женщине требуется прием какого-либо лекарственного препарата из этой фармакологической группы, она должна продолжить грудное вскармливание.
4. Нитрофурантоин и препараты серы. Эти препараты часто применяются для лечения инфекций мочевых путей. Теоретически они могут вытеснить билирубин из белка в крови и увеличить риск токсичности билирубина, но на практике это представляется маловероятным. Есть другие лекарственные средства для лечения инфекций мочевых путей, которые не вызывают таких последствий.
г) Другие лекарственные препараты:
1. Антидепрессанты. Эти препараты назначают наиболее часто женщинам детородного возраста. Некоторые врачи считают, что, если кормящей женщине требуется их принимать, ей не следует кормить грудью, потому что мы не знаем, какой эффект антидепрессанты оказывают на развитие головного мозга ребенка. Даже несмотря на то, что он получает только небольшое количество через грудное молоко, это так. Однако у нас есть убедительные доказательства того, что отсутствие грудного вскармливания отрицательно влияет на развитие головного мозга ребенка.
Результаты нескольких исследований показывают, что у ребенка, который вскармливается грудью, головной мозг развивается лучше по сравнению с ребенком на искусственном вскармливании, и чем дольше период исключительно грудного вскармливания, тем больше различий. Вот заключение статьи, опубликованной в 2008 г. В ней сообщается, что в одном исследовании изучали почти 14 тыс. детей от рождения до 6,5 лет: «Результаты этого самого крупного рандомизированного исследования, которое когда-либо проводили в отношении грудного вскармливания у людей, четко подтверждают, что длительность и исключительный характер грудного вскармливания улучшают когнитивное развитие у детей».
Продолжают публиковать и другие исследования по когнитивному развитию и психическому здоровью детей в последующей жизни. В одном из таких исследований, которое опубликовали в журнале Biological Psychology в 2004 г., сравнили головной мозг детей первого месяца жизни (с использованием электроэнцефалографии). Авторы пришли к выводу, что дети (независимо от способа вскармливания) развиваются нормально, если у их матерей нет депрессии. У детей на искусственном вскармливании, матери которых были в депрессии, наблюдались некоторые нарушения развития головного мозга. Однако мозг детей, которых кормили грудью, чьи матери находились в депрессии, развился нормально.
Слишком часто врачи не признают ценность грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка.
Некоторые психиатры или семейные врачи не ограничиваются советами о прекращении грудного вскармливания. Они говорят женщинам, что не будут лечить у них депрессию, если они будут кормить грудью. С учетом недостатка подтверждений вреда от лекарственных препаратов и доказательств вреда искусственного вскармливания, я считаю, что такое поведение недостойно профессии врача, потому что любая молодая мать, особенно та, которая находится в депрессии, очень уязвима психически. Как и в случае с большинством препаратов, очень небольшая доля антидепрессантов проникает в грудное молоко. Я упоминал пароксетин (Паксил*), но сертралин (Золофт*) также не проходит в молоко в значительном количестве.
Это проверенные лекарственные препараты, те, по которым у нас накоплено достаточно много информации. Но после уговоров торговых представителей фармацевтических компаний многие врачи приходят к выводу, что лучше назначить более новые лекарственные средства, которые не так тщательно исследованы.
Есть, однако, пара препаратов, по поводу назначения которых я сомневаюсь. Один из них — флуоксетин (Прозак*), а другой — бупропион (Велбутрин*).
• Флуоксетин. Многие женщины кормили грудью своих детей без проблем во время приема этого препарата. Тем не менее он имеет длительный период полувыведения, который намного длиннее периодов полувыведения большинства других антидепрессантов, и, когда флуоксетин распадается, один из продуктов распада остается в организме и также имеет очень длительный период полувыведения. Таким образом, я бы не стал назначать этот препарат кормящим женщинам. В этом случае существует множество других препаратов для лечения депрессии.
• Бупропион. Атипичный антидепрессант, применяемый также для лечения никотиновой зависимости. Несколько женщин связались со мной, потому что решили, что этот препарат снизил у них лактацию. Никакие исследования по этому поводу не проводились, но нужны ли они с учетом такого количества других антидепрессантов?
• Литий. Используется для лечения маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства, ранее называемого маниакальной депрессией. Он не обладает эффектом против депрессии. Всегда считалось, что этот препарат был противопоказан во время грудного вскармливания. Тем не менее отношение к нему постепенно меняется. Было обнаружено, что литий не проникает в грудное молоко в постоянном количестве.
Даже если только небольшое количество его экскретируется с молоком, продолжение грудного вскармливания будет безопасным во время приема этого препарата.
Ребенка следует наблюдать во избежание неблагоприятных побочных реакций и периодически измерять количество лития в его крови, но его мать может и должна кормить грудью без перерыва. Тем не менее, если концентрация лития в крови ребенка вызывает беспокойство, есть альтернативы этому препарату. Они не всегда обладают таким же стойким эффектом, но часто помогают достаточно хорошо: вальпроевая кислота и карбамазепин являются препаратами, совместимыми с грудным вскармливанием даже в больших дозах, для лечения биполярного аффективного расстройства.
2. Препараты для лечения психозов. Фенотиазины изначально применялись для лечения психозов. При назначении этих препаратов всегда возникало беспокойство, потому что они обладают довольно сильным седативным эффектом, а самый распространенный из них, хлорпромазин, имеет относительно длительный период полувыведения (приблизительно 24 ч). Хотя в грудное молоко проникает небольшое количество действующего вещества, седативные препараты могут повысить риск внезапной смерти у восприимчивых детей.
Препараты из этой фармакологической группы также увеличивают секрецию пролактина и, соответственно, могут увеличить лактацию.
Я часто использовал их в Африке, чтобы помочь женщинам восстановить лактацию. Когда это проводилось в больнице, у нас была возможность наблюдать детей, седативный эффект не наблюдался.
Не так давно у нас появились новые препараты, такие как кветиапин (Сероквель*) и оланзапин (Зипрекса*, симбиакс*), которые не так вредны, как фенотиазины. Они проникают в грудное молоко в незначительном количестве и не вызывают побочных эффектов у детей, согласно проведенным исследованиям. Рисперидон (риспердал*), палиперидон (Инвега*) и тразодон (дезирел*, тразорел*) также кажутся безопасными для использования при грудном вскармливании.
Тем не менее других препаратов той же фармакологической группы, таких как нефазодон* (серзон*, дутонин*), лучше избегать. Поскольку тот факт, что несколько препаратов какой-либо фармакологической группы считаются безопасными для кормящих матерей, не означает, что все препараты этой группы совместимы с грудным вскармливанием.
3. Кортикостероиды (преднизон, преднизолон, гидрокортизон и др.). Кортикостероиды (не путать со стероидами, препаратами, которые употребляют некоторые спортсмены для быстрого набора мышечной массы) являются противовоспалительными препаратами. Часто самые тяжелые симптомы многих недомоганий или заболеваний вызваны воспалением. Кортикостероиды часто назначаются (в форме таблеток, инъекций, ингаляторов, растворов для клизм и кремов), поэтому кормящие женщины часто спрашивают меня о совместимости этих препаратов с грудным вскармливанием.
Кортикостероиды обычно проникают в грудное молоко, но в большинстве исследований у женщин, принимающих кортикостероиды, не отмечалось значительного увеличения количества кортикостероидов в молоке.
Хотя кортикостероиды могут очень эффективно облегчать или снимать симптомы различных заболеваний, таких как астма, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит, и многих других, они также могут иметь значимые побочные эффекты, включая увеличение веса, повышение сахара в крови, потерю кальция костями и активацию латентной инфекции, например туберкулеза, особенно когда их принимают перорально в течение длительных периодов времени. По этой причине кормящим матерям часто дают неверные рекомендации прервать грудное вскармливание во время приема этих препаратов.
Но если кортикостероид вводят женщине, например, в колено, нет абсолютно никакой причины делать это вообще. Препарат остается в суставе и не проникает в кровоток матери, поэтому не может проникнуть в молоко.
Если женщина использует кортикостероиды для лечения астмы, она не должна беспокоиться о том, что они проникнут в грудное молоко.
При применении в ингаляционной форме препарат поступает только туда, где он требуется (бронхи легких). Но меньшие дозы могут использоваться, если женщина получает кортикостероиды перорально. Кроме того, в кровь кормящей матери на самом деле поступает менее половины общего количества препарата, которое она вдыхает.
Поэтому местные лекарственные средства попадают в грудное молоко в минимальном количестве. То же самое можно сказать о кремах и мазях, используемых для лечения заболеваний кожи.
Местное лечение уменьшает количество кортикостероида, требуемое для лечения заболевания. Также препарат не может проникнуть в глубокие слои кожи, если она не воспалена. Тем не менее даже пероральные или инъекционные кортикостероиды, даже в больших дозах для лечения рецидива рассеянного склероза, значительно не увеличивают содержание кортикостероидов в грудном молоке.
4. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа для лечения воспалительных заболеваний. К ним относятся инфликсимаб (Ремикейд*), этанерцепт (Энбрел*) и др. Эти препараты назначаются все чаще и чаще для лечения болезни Крона, неспецифического язвенного колита, ревматоидного артрита и многих других заболеваний, которые считаются аутоиммунными или основные симптомы которых могут быть вызваны воспалением. Эти препараты прекращают воспалительный процесс, ингибируя фактор, называемый фактором некроза опухоли альфа.
Женщинам практически всегда советуют не кормить грудью во время приема этих препаратов. Но эти рекомендации бессмысленны, мать может и должна продолжить грудное вскармливание.
Почему? У этих препаратов крупные молекулы, они являются белками и в то же время антителами, и их молекулярная масса измеряется в десятках тысяч или сотнях тысяч дальтонов.
Никакой препарат с молекулярной массой более 600-1000 дальтонов не может проникнуть в грудное молоко. И поскольку они являются белками, если они случайно попали в молоко, они переварятся в желудке и кишечнике ребенка.
На этом обсуждение этого вопроса должно закончиться. Но вот что написано в инструкции по медицинскому применению инфликсимаба (Ремикейда*): «Кормящие женщины! Неизвестно, экскретируется ли инфликсимаб (Ремикейд*) с молоком или абсорбируется систематически после приема внутрь. Поскольку человеческие иммуноглобулины выделяются с грудным молоком, следует прекратить кормление грудью. Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 мес после окончания лечения».
Давайте рассмотрим эти утверждения подробнее. «Неизвестно, экскретируется ли инфликсимаб (Ремикейд*) с молоком или абсорбируется систематически после приема внутрь». В нескольких некрупных исследованиях было доказано, что этот препарат не экскретируется с молоком. Нет никаких оснований полагать, что он должен всасываться в организме ребенка. Вдобавок к этому факт, что в грудном молоке содержатся антитела (человеческие иммуноглобулины, упомянутые выше), не означает, что какие-либо другие антитела экскретируются с молоком.
Антитела (slgA), присутствующие в грудном молоке и защищающие ребенка, имеют особенную цепь, которая позволяет им проникать в лактоциты (клетки, которые вырабатывают молоко), а затем — в материнское молоко. Инфликсимаб и другие препараты той же фармакологической группы не обладают такой цепью. Цепь антител (slgA), присутствующих в грудном молоке, также предохраняет их от переваривания в желудке ребенка.
«Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 мес после окончания лечения». Нельзя кормить грудью в течение 6 мес? В этой инструкции по медицинскому применению говорится, что у женщин, которые проходили курс лечения инфликсимабом (Ремикейдом*), практически не удается обнаружить препарат в крови к 8 нед после последнего приема. Почему тогда им нельзя кормить грудью в течение 6 мес после окончания лечения? Проведите расчеты просто из любопытства. Как женщина может кормить грудью, получая этот препарат в течение 6 мес, если он противопоказан во время беременности?
К сожалению, слишком часто врачи не ищут другие источники информации, ограничиваясь только подобными инструкциями по медицинскому применению препаратов, которые выпускаются в основном для того, чтобы ограничить ответственность фармацевтической компании.
5. Препараты, применяемые для лечения гипертонии (антигипертензивные препараты). Как и в общем случае, количество этих лекарственных препаратов, которое попадает в грудное молоко, минимально. Существует множество лекарств для лечения гипертонии, и большинство из них совместимы с грудным вскармливанием.
Разделение препаратов на группы полезно не только в отношении препаратов для гипертонии, но и для многих других лекарственных средств, таких как антибиотики. Внутри одной фармакологической группы препараты часто имеют одинаковые эффекты и побочные действия (хотя это не всегда так). В случае антигипертензивного лекарственного средства, если препарат из одной группы вам не помогает, врач может назначить препарат другой группы. Если препарат снижает артериальное давление недостаточно, врач может добавить препарат из какой-нибудь другой группы, чтобы усилить эффект своего назначения.
6. β-адреноблокаторы. Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор, который используется уже довольно давно и все еще довольно эффективен для лечения гипертонии. Он также употребляется для профилактики мигрени и симптомов чрезмерной активности щитовидной железы (гипертиреоидизм). Сейчас, однако, чаще используют новые препараты из группы β-адреноблокаторов, которые несовместимы с грудным вскармливанием.
Пропранолол является предпочтительным вариантом для кормящих женщин, потому что количество препарата, проникающее в молоко, крайне мало и крайне маловероятно, что он окажет какой-либо эффект на ребенка.
К другим β-адреноблокаторам, которые могут использоваться с уверенностью во время грудного вскармливания, относятся лабеталол (который чаще всего назначают гинекологи в окрестностях Торонто) и метопролол.
Можно рассмотреть атенолол в качестве альтернативы, но он проникает в грудное молоко в немного больших количествах, и у нас имеется по крайней мере одно сообщение о возникновении нежелательной реакции у ребенка, мать которого принимала этот препарат.
Многие женщины принимали атенолол и кормили грудью без проблем, но это сообщение указывает на то, что в редких случаях препараты могут влиять на ребенка, даже если в молоко проникает очень небольшое их количество.
Поскольку даже внутри одной фармакологической группы у нас имеется несколько препаратов, совместимых с грудным вскармливанием, атенолол стоит заменить на другой препарат.
7. Блокаторы кальциевых каналов. В целом препараты этой группы сильно связываются с белками плазмы (это хорошо, потому что только несвязанный препарат может попадать в грудное молоко) и имеют низкую пероральную биодоступность (что также хорошо, потому что означает, что небольшое количество препарата, поступающее к ребенку с молоком, всасывается в его кишечнике). Уровень этих препаратов в крови кормящих женщин обычно очень низкий. Нифедипин, один из наиболее часто используемых блокаторов кальциевых каналов, укладывается в это описание и совместим с грудным вскармливанием.
Мы используем его, чтобы лечить вазоспазм сосков. Верапамил также относится к препаратам, которые проникают в молоко в ничтожном количестве. Его иногда используют для лечения заболеваний сердца у детей.
8. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Опять же, в целом препараты этой группы характеризуются сильным связыванием с белками плазмы и низкой биодоступностью. Беназеприл обычно используется чаще всего. По оценкам, ребенок получает менее 0,1% общей материнской дозы, что означает практически ничего. Каптоприл давно используется для лечения детей, даже тех, у кого имеются заболевания сердца. Поскольку препарат экскретируется с молоком в ничтожном количестве, ребенок получает только приблизительно 0,002% дозы матери, по существу также практически ничего.
9. Сульфат магния. Есть мнение, что этот препарат, который назначают для лечения гипертонии на поздних сроках беременности, несовместим с грудным вскармливанием. Но магний обычно обнаруживается в крови, а количество, проникающее в молоко, очень мало, и абсорбция из кишечника ребенка очень незначительна. Использование сульфата магния во время грудного вскармливания вообще не должно вызывать никакого беспокойства.
10. Мочегонные средства (диуретики). Диуретики при гипертонии способствуют выведению из организма избыточной соли и воды, которые выводятся из организма вместе с мочой. Их также применяют для лечения сердечной недостаточности и других причин задержки жидкости. Некоторые специалисты предполагали, что эти препараты могут снизить лактацию, потому что женщинам нужно много жидкости, чтобы вырабатывать молоко, но это не было подтверждено научными данными.
Кормящим матерям не нужно пить много жидкости, им нужно столько, сколько требуется для удовлетворения жажды. Но с учетом того, что существует множество альтернатив диуретикам, их лучше избегать.
11. Другие антигипертензивные препараты. Некоторые препараты относятся к малочисленным фармакологическим группам. Гидралазин является таким препаратом (вазодилататоры). Он использовался для лечения гипертонии в течение многих лет, даже у детей. Ребенок получает незначительное количество препарата с грудным молоком. Метилдопа проникает в молоко только в ничтожном количестве и может оказать положительный эффект, увеличив секрецию грудного молока у кормящей матери.
12. Кодеин. В 2005 г. в Канаде сообщили о случае смерти ребенка, который умер через 13 дней после рождения. Исследование показало, что это произошло вследствие морфиновой интоксикации.
Его мать принимала кодеин в сочетании с парацетамолом (Ацетаминофеном*) в качестве болеутоляющего средства сразу после эпизиотомии вплоть до смерти ребенка. Кодеин метаболизируется до морфина в грудном молоке, но в норме только очень небольшое количество морфина проникает в молоко. Однако у этой женщины была редкая наследственная мутация, которая привела к тому, что в ее молоке метаболизировались необычно высокие уровни морфина.
Поскольку этот случай был очень ярко освещен в средствах массовой информации, многие кормящие женщины стали беспокоиться по поводу употребления кодеина после родов или посчитали, что им нужно будет прекратить грудное вскармливание, чтобы принимать болеутоляющие препараты.
Я не думаю, что нельзя прописывать кодеин кормящим женщинам. Однако, если врач захочет порекомендовать кормящей матери кодеин в качестве болеутоляющего средства, его следует назначать в течение короткого периода времени в первые несколько дней после родов. Поскольку ребенок потребляет немного (но достаточно) питания из груди, количество морфина (метаболизированного из кодеина), которое он получит, будет незначительным.
Как только молоко у женщины прибудет через трое или четверо суток, кодеин стоит сменить на нестероидный противовоспалительный препарат. Если кодеин требуется принимать дольше 5 или 6 дней, женщину нужно проверить относительно возможной инфекции или какой-то другой причины постоянной боли. Я не думаю, что матери умершего ребенка кодеин было необходимо принимать так долго. Предполагалось, что если ребенок становится чрезмерно сонным после стандартных доз кодеина, введенных матери, это значит, что кодеин метаболизировался до морфина очень быстро.
Также по результатам нескольких исследований, в которых сравнивалось действие кодеина и нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия или облегчения боли, никакого различия между ними выявлено не было.
