ЦМВ повсеместно распространен в человеческой популяции, зараженный им человек остается инфицированным всю жизнь с периодическим выделением вируса с поверхностей слизистых оболочек. Хотя ЦМВ редко вызывает симптомы у здоровых людей, он является важной причиной заболеваемости и иногда смерти у лиц с ослабленным иммунитетом. ЦМВ остается общепризнанной причиной заболевания новорожденных после в/утробного инфицирования (врожденная ЦМВ-инфекция) и у реципиентов аллотрансплантата, подвергающихся посттрансплантационной иммуносупрессии. ЦМВ-инфекция стала наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у пациентов с ВИЧ/СПИДом до появления эффективной АРВТ. Инвазивная ЦМВ-инфекция может наблюдаться у пациентов, получающих иммуносупрессивные биопрепараты, такие как моноклональные АТл против ФНО.
В каждой из этих клинических ситуаций развитие ЦМВ-инфекции было обусловлено высоким уровнем репликации вируса и патологией поражаемых им органов-мишеней. С др. стороны, вероятно, существует еще одна группа патологических состояний, вызванных последствиями хронического персистирования ЦМВ, которые отражают сильный воспалительный ответ, вызванный этим вирусом. Они включают ИБС, васкулопатию трансплантата и отторжение сердечного аллотрансплантата, тубулярный склероз и отторжение почечного аллотрансплантата, обострения ВЗК и, возможно, некоторые виды рака, такие как глиобластома. Кроме того, продолжаются дискуссии о роли ЦМВ в иммунном старении и снижении иммунного ответа, наблюдаемом при старении. Неизвестно, будут ли неопровержимые доказательства напрямую связывать ЦМВ с этими патологическими состояниями, но ясно, что понимание сложной биологии ЦМВ-инфекции, включая вирус-опосредованный контроль последующих реакций хозяина на заражение этим вирусом, позволит по-новому взглянуть на каждое из них.
а) Вирус и его взаимодействие с хозяином. ЦМВ — самый крупный из вирусов герпеса человека, его предполагаемый размер составляет 190 нм. Двухцепочечный геном ДНК размером 230 кб на 50% больше генома ВПГ и кодирует >200 открытых рамок считывания, которые включают 100 уникальных белков вириона и неизвестное количество неструктурных белков. Репликация вирусной ДНК происходит в ядре инфицированной клетки с последующей сборкой вируса как в ядре, так и в цитоплазме. Структура вируса типична для герпесвирусов и включает сложную оболочку, состоящую из мембраны клетки-хозяина, усеянной гликопротеинами вириона; аморфную область между оболочкой и капсидом, именуемую тегументом; икосаэдрический капсид, содержащий ДНК вириона. Тегумент обладает высокой иммуногенностью и индуцирует сильные адаптивные иммунные ответы, включая активизацию ЦМВ-специфических CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, которые, как считается, играют ключевую роль в контроле репликации ЦМВ в инфицированном организме хозяине.
Точно так же белковые компоненты вирусной оболочки являются иммуногенными и, как считается, индуцируют защитные реакции АТл, связанных с нейтрализацией вируса.
In vivo, ЦМВ, по-видимому, реплицируется почти во всех тканях и типах клеток, тогда как in vitro продуктивная репликация вируса (производство инфекционного потомства) происходит в первичных клетках, полученных из эпителиальной ткани и дермы. В литературе 1990-х гг. высказывалось предположение, что каждый штамм ЦМВ, выделенный от эпидемиологически не связанных между собой лиц, был генетически уникален и что в человеческой популяции существует бесконечное число различных вирусов. Это наблюдение было подтверждено с помощью технологий секвенирования следующего поколения, которые представили доказательства существования ЦМВ как генетически разнообразных форм внутри индивидуума. Это открытие доказывает, что во время репликации синтез ДНК ЦМВ чреват частотой ошибок, которая намного выше, чем показывали предыдущие исследования, и/или потенциальными событиями рекомбинации при заражении пермиссивных клеток генетически разнообразными популяциями вирусов.
Повторное воздействие ЦМВ со временем может привести к тому, что у человека будет «библиотека» ЦМВ, поскольку повторное заражение ранее инфицированных людей новыми штаммами ЦМВ — обычное явление. Эти наблюдения заставили многих исследователей утверждать, что ЦМВ должен иметь арсенал функций иммунного уклонения, позволяющий ему оставаться скрытым от иммунитета хозяина. Взаимодействие между организмом хозяина и вирусом лучше всего иллюстрируется тем фактом, что на протяжении многих лет организм инфицированного человека может контролировать на одном и том же уровне ВН, неснижаемую ответную реакцию противовирусных АТл, а у некоторых людей еще и до 15% общей активности CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов периферической крови, распознающих инфицированные ЦМВ клетки, что предполагает установление баланса между репликацией вируса и врожденным и приобретенным противовирусным иммунитетом хозяина.
Т.о., ЦМВ эффективно сохраняется в инфицированном организме хозяина в течение всей его жизни, вызывая хроническую активность иммунитета. Данная биологическая характеристика ЦМВ-инфекции подтверждает связь между ЦМВ и многими хроническими заболеваниями, которые сопутствуют этому повсеместно распространенному вирусу.
б) Эпидемиология. Варианты передачи ЦМВ-инфекции: (1) контакт с населением, (2) в/больничное и (3) в/утробное инфицирование. Заражение в обществе происходит на протяжении всей жизни и обусловлено воздействием ЦМВ, который выделяется с поверхностей слизистых оболочек, со слюной, с выделениями половых органов и мочой. Максимум воздействия наблюдается в детстве, а также у подростков и молодых людей, в последних случаях, вероятно, обусловлено сексуальной активностью. Заражение маленьких детей происходит во время родов при контакте с инфицированными выделениями половых путей и во время грудного вскармливания инфицированным ЦМВ молоком. Грудное вскармливание — наиболее распространенный путь заражения ЦМВ в раннем детстве. Употребление в пищу грудного молока серопозитивных женщин приводит к инфицированию 60% младенцев. Инфекция чаще всего встречается в первые несколько месяцев грудного вскармливания, но риск сохраняется в течение всего периода кормления грудью.
Младенцы, инфицированные через грудное молоко, продолжительное время выделяют вирус со слюной и мочой, от нескольких месяцев до нескольких лет, и являются резервуаром вируса для распространения среди других младенцев, детей и взрослых.
По окончании данного периода интенсивного воздействия ЦМВ (до года жизни) в дальнейшем до раннего подросткового возраста включительно инфицирование зависит от конкретных условий, таких как зачисление в группы детских учреждений и/или контакт с инфицированными братьями и сестрами того же возраста. Менее 50% младенцев и детей, посещающих учреждения данного типа, могут выделять ЦМВ, приводящий к инфицированию остальных детей и в некоторых случаях персонал. Более того, зараженные дети могут стать источником инфицирования родителей, братьев и сестер, обеспечивая тем самым механизм распространения ЦМВ в сообществе. На протяжении всего детства и до начала взрослой жизни ЦМВ передается через слюну и мочу. Однако, как отмечалось выше, в подростковом и юношеском возрасте наблюдается всплеск инфекции, предположительно, связанный с сексуальной активностью.
ЦМВ относится к ИППП, и множество данных свидетельствует об увеличении частоты инфицирования среди сексуально активного населения, а также о передаче в дискордантных по ЦМВ парах. Т.о., контакт с маленькими детьми и сексуальная активность представляют собой наиболее постоянные факторы риска заражения ЦМВ-инфекцией.
Описано, что нозокомиальная ЦМВ-инфекция возникает при использовании зараженных ЦМВ компонентов крови и реже после трансплантации органа от инфицированного ЦМВ донора. До преобразований банков крови, позволивших минимизировать количество лейкоцитов при переливании эритроцитов и эффективнее выявлять инфицированных доноров, нередко была передача ЦМВ при трансфузии, зависящая от объема перелитой крови. ЦМВ-инфекция, приобретенная при переливании крови, часто приводила к манифестному течению заболевания с лабораторными данными, свидетельствовавшими о наличии гепатита и тромбоцитопении у детей и взрослых. У новорожденных детей серонегативных женщин при отсутствии АТл к ЦМВ или в случаях крайней недоношенности может развиться тяжелая, а иногда и смертельная инфекция. Пациенты с ослабленным иммунитетом в случае трансфузии инфицированной крови также подвергались риску развития тяжелой инфекции, независимо от наличия предыдущего контакта с ЦМВ.
Методики, более эффективно удаляющие инфицированные лейкоциты, использование компонентов крови от серонегативных доноров значительно снизили частоту ЦМВ-инфекций, связанных с переливанием крови. Наконец, хорошо изученные передачи ЦМВ через инфицированные аллотрансплантаты и инфекции, возникающие в результате такой передачи, являются основной причиной заболеваемости как в ранний, так и в поздний период после трансплантации. Тяжелая инфекция и отторжение трансплантата чаще связаны с дискордантностью между донором и реципиентом: если у донора в анамнезе была ЦМВ-инфекция (донор ЦМВ-«+»), а реципиент не подвергался его воздействию (реципиент ЦМВ-«-»), возникает D+/R- несоответствие. Даже при эффективной противоцитомегаловирусной терапии в раннем посттрансплантационном периоде ЦМВ остается причиной долговременной дисфункции трансплантата и его отторжения, что является особенно важной проблемой для реципиентов сердца и легких.
Врожденная ЦМВ-инфекция возникает при в/утробном заражении ЦМВ. В США регистрируется 0,4-1,0% случаев, при этом на основании большого многоцентрового исследования наиболее достоверным является показатель 0,4%. Также была описана высокая заболеваемость в некоторых регионах Азии и Африки — 2%. Хотя механизм передачи остается активной областью исследований, считается, что вирус попадает в кровеносную систему плода путем бесклеточного переноса вследствие гематогенного заражения плаценты. У женщин с первичной инфекцией во время беременности риск передачи плоду составляет 30%. В/утробные инфекции могут возникать у детей ранее иммунизированных женщин, хотя и с меньшей частотой, предположительно 1-2%. Этот последний показатель довольно приблизителен, поскольку число ранее иммунизированных женщин с активной инфекцией во время беременности неизвестно.
Важно отметить, что, хотя частота передачи вируса выше у матерей с первичным инфицированием, абсолютное число младенцев с врожденной ЦМВ-инфекцией, рожденных от ранее иммунизированных женщин, в большинстве групп населения в 3-4 раза превышает число детей, рожденных от матерей с первичной инфекцией. Это особенно характерно для Африки, Южной Америки и Азии, где материнская сероконверсированность к ЦМВ часто превышает 95%. Интересно, что в этих популяциях также наблюдается самый высокий уровень врожденных ЦМВ-инфекций. Спорным является источник непервичной инфекции. В ранних исследованиях предполагалось, что непервичная инфекция следует за реактивацией (рецидивом) вирусной инфекции у сероконверсированных женщин, в то время как поздние источники утверждают, что возможно повторное заражение ранее инфицированных женщин генетически отличными штаммами ЦМВ, и эти новые вирусы могут передаваться развивающемуся плоду. В некоторых исследованиях частота повторного заражения составляет 15-20%, а в годовом исчислении — 25%.
Т.о., иммунитет к ЦМВ далек от защитного (слабый), хотя из существующих эпидемиологических данных было сделано заключение, что он может влиять на вероятность передачи вируса развивающемуся плоду.
1. Механизмы развития цитомегаловирусной инфекции. Механизм развития ЦМВ-инфекции остается неясным для большинства клинических синдромов, вызванных вирусом. Несколько причин способствовали общему отсутствию понимания патогенеза ЦМВ-инфекции и включают в себя: (1) бессимптомный характер инфекции почти у всех иммунокомпетентных людей; (2) сложность основных процессов заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом, которые часто затрудняют определение конкретных проявлений ЦМВ-инфекции; (3) видоспецифический тропизм ЦМВ к человеку и, возможно, самое главное, (4) ограничения, присущие наблюдательным исследованиям на людях. Строгая видовая специфичность большинства ЦМВ была основным препятствием при разработке животных моделей, которые бы точно воспроизводили ЦМВ-инфекцию человека. Однако для изучения конкретных аспектов биологии ЦМВ модели были разработаны на не человекообразных приматах, морских свинках и грызунах.
Хотя ЦМВ реплицируется в ограниченном количестве типов клеток in vitro, у людей с тяжело текущим диссеминированным вариантом включения ЦМВ, АГн и нуклеиновые кислоты м.б. обнаружены почти во всех системах органов и типах клеток. In vivo вирус не проявляет строгого клеточного или системного тропизма.
Утверждается, что гематогенное распространение связано в первую очередь с клеточно-ассоциированным вирусом, а значительные уровни вируса в плазме обычно обнаруживаются только у хозяев с тяжелым иммунодефицитом и высокой ВН в цельной крови. Вирус и вирусная ДНК м.б. выделены из нейтрофилов, моноцитов и эндотелиальных клеток, присутствующих в периферической крови. Высокая степень репликации вируса может привести к поражению органов-мишеней, вторичному по отношению к прямому вирусному клеточному повреждению. Считается, что эти проявления ЦМВ-инфекции — результат неконтролируемой репликации и распространения вируса, являющихся следствием дефицита врожденного и приобретенного иммунных ответов на ЦМВ. В некоторых случаях клинические проявления наблюдались у пациентов без значительного уровня репликации вируса, что указывает на косвенные механизмы заболевания в виде иммунопатологических реакций на ЦМВ.
Такой механизм явно действовал у пациентов с иммунным восстановительным витритом, патологическим Т-лимфоцитарноопосредованным ответом на ЦМВ у пациентов с ВИЧ/СПИД с ЦМВ-ретинитом, который последовал за восстановлением их вирусспецифических Т-лимфоцитов после активной АРВТ. Аналогичным образом проявления некоторых хронических заболеваний, развитие которых, как считается, обусловлено инфицированием ЦМВ, не коррелируют с уровнем репликации вируса, что согласуется с наличием косвенных механизмов заболевания в виде иммунопатологических реакций. Эти механизмы лучше описаны на животных моделях ЦМВ-инфекции человека.
Из ранних наблюдений за пациентами с инвазивной ЦМВ-инфекцией выявлено, что иммуносупрессивные методы лечения, которые привели к изменению функции Т-лимфоцитов, предрасполагали к развитию тяжелых форм инфекции у реципиентов аллотрансплантата. Эти наблюдения, которые впервые описаны в 1970-х гг., были подтверждены многочисленными исследованиями в течение следующего десятилетия. Доказательство, подтверждающее наличие данного механизма, было представлено в клиническом исследовании, установившем, что увеличившиеся in vitro ЦМВ-специфические цитотоксические Т-лимфоциты могут сдерживать инвазивную инфекцию у реципиентов трансплантата гемопоэтических клеток. Отчетливо продемонстрирована важность ответа Т-лимфоцитов при такой патологии, как ретинит и колит, у пациентов с ВИЧ/СПИДом с очень низким количеством CD4+ Т-лимфоцитов.
Исследования реципиентов трансплантатов солидных органов показали, что пассивный перенос Ig, содержащих высокие титры анти-ЦМВ-АТл, может обеспечить некоторую степень защиты от инвазивного заболевания, что согласуется с предполагаемой ролью противовирусных АТл в ограничении распространения ЦМВ-инфекции на животных моделях.
Важность врожденных иммунных реакций, опосредованных действиями естественных киллеров и γδ Т-лимфоцитов в ограничении инвазивных инфекций, была хорошо показана в опытах на репрезентативных моделях животных, но неопровержимых доказательств ключевой роли в устойчивости к ЦМВ-инфекции у людей недостаточно. Наконец, эффекторные молекулы, такие как γ-интерферон, по-видимому, играют важную роль в борьбе с местной ЦМВ-инфекцией на животных моделях, но экспериментальных доказательств подобной роли у людей нет.
Контроль за острой ЦМВ-инфекцией явно зависит от эффективности приобретенного иммунного ответа. Однако даже мощного ответа Т-лимфоцитов недостаточно для элиминации ЦМВ из инфицированного организма, поскольку вирус сохраняется в течение всей жизни хозяина либо в виде хронической инфекции низкого уровня, либо в виде латентной инфекции с ограниченной транскрипцией определенных областей его генома. Неспособность хозяина полностью элиминировать ЦМВ остается не совсем понятной, но множество кодируемых вирусом процессов уклонения от иммунитета, вероятно, способствует подавлению врожденного и приобретенного иммунного ответа. Эти процессы включают: (1) ингибирование апоп-тотических и некроптотических функций инфицированных клеток; (2) ингибирование ответов, регулируемых интерфероном; (3) ингибирование активации натуральных киллеров; (4) подавление экспрессии МНС класса I, ингибирование функции МНС класса II, а также (5) механизмы ограничения распознавания АТл белков оболочки, такие как углеводная маскировка участка распознавания АТл и обширные вариации аминокислотных последовательностей в белках оболочки вирионов.
Хотя каждая из этих функций сама по себе потенциально может иметь лишь ограниченное влияние на клиренс вируса, возникающая как следствие высокой антивирусной активности иммунной системы хозяина, действуя совместно, они, вероятно, обеспечивают вирусу преимущество, которое приводит к его персистированию. Важность этих процессов уклонения была продемонстрирована на животных моделях. Так, было показано, что у животных с существующим иммунитетом к ЦМВ специфические процессы уклонения от действий иммунной системы способствуют распространению и сохранению вируса, повторному инфицированию генетически подобными и новыми штаммами вируса.
в) Клинические проявления. Клинические проявления ЦМВ-инфекции отражают уровень репликации вируса и поражение органов-мишеней. Манифестация инвазивной ЦМВ-инфекции чаще всего идентифицируется с синдромами, которые м.б. связаны с первичной инфекцией, определяемой как инфекция у человека без существующего иммунитета к вирусу. Хроническая ЦМВ-инфекция, характеризующаяся рядом синдромов, почти всегда имеет конкурентные причины для проявления патологии, что приводит к смешению роли ЦМВ в первичном патологическом процессе и его вклада в клинические синдромы у пациентов.
1. Нормальный пациент. У подавляющего большинства пациентов с острой ЦМВ-инфекцией специфических симптомов или клинических проявлений нет. У пациентов с манифестной острой ЦМВ-инфекцией клиника чаще всего напоминает мононуклеозоподобный синдром с утомляемостью и иногда с шейной аденопатией. Сообщалось, что <20% мононуклеозов с «-» гетерофильными АТл можно отнести к ЦМВ. В анализах м.б. небольшое повышение печеночных трансаминаз и снижение количества тромбоцитов.
2. Пациент с ослабленным иммунитетом. Клиническая картина ЦМВ-инфекции у людей со сниженным иммунитетом часто отражает степень иммунодефицита. У этих пациентов, напр. реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток, развивается диссеминированная инфекция, а клинические проявления отражают поражение многих органов и систем, включая печень, легкие, ЖКТ и реже ЦНС. Жизнеугрожающие состояния с поражением различных органов не редкость. У ИКП, таких как большинство реципиентов трансплантатов солидных органов, ЦМВ-инфекция может проявляться лихорадкой, гематологическими аномалиями, включая лейкопению и тромбоцитопению, и легкой гепатоцеллюлярной дисфункцией. В отличие от реципиентов трансплантатов солидных органов, таких как почки и печень, реципиенты сердечно-легочного и легочного трансплантата подвергаются высокому риску тяжелых проявлений ЦМВ-инфекции, предположительно, потому, что трансплантированный орган является местом репликации вируса, развития патологии с опасной для жизни дисфункцией.
До широкого использования противовирусных ЛП для профилактики ЦМВ-инфекции у реципиентов аллотрансплантата клинически выраженное заболевание обычно развивалось через 30-60 дней после трансплантации.
Не так давно длительная противовирусная профилактика в большинстве случаев трансплантации солидных органов почти устранила угрозу развития ЦМВ-инфекции в раннем посттрансплантационном периоде, но поздняя ее манифестация часто стартует после прекращения противовирусной профилактики. Эти поздние проявления вызывают наибольшее беспокойство у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, поскольку они могут сигнализировать о нарушении функции трансплантата, вызванном инвазивной ЦМВ-инфекцией. Наконец, сообщалось о влиянии ЦМВ на долговременное функционирование трансплантата. Наиболее хорошо это изучено у реципиентов почечного аллотрансплантата и, по мнению некоторых исследователей, представляет собой одну из важнейших причин хронической дисфункции и отторжения трансплантата. Возможно, наиболее сильное влияние ЦМВ-инфекции на поздних этапах посттрансплантационного периода можно увидеть у реципиентов трансплантата сердца, где, как полагают, ЦМВ играет важную роль в склерозе сосудов трансплантата, васкулопатии коронарных артерий в аллотрансплантате, приводящей к потере трансплантированного сердца.
3. Врожденная инфекция. Врожденная ЦМВ-инфекция может иметь клинические проявления (табл. 1) у 10% инфицированных новорожденных, тогда как у остальных 90% они отсутствуют в этот период, и инфицирование выявляется только с помощью программ скрининга новорожденных. Тяжелая полиорганная недостаточность встречается у <5% младенцев с врожденной ЦМВ-инфекцией. Симптоматика у детей с клинически выраженной инфекцией м.б. представлена гепатоспленомегалией, петехиальными высыпаниями, желтухой и микроцефалией. В течение многих лет наличие этих признаков позволяло выделять симптоматическую и бессимптомную формы инфекции у детей, однако в последнее время несколько авторов включили также и ЗВУР в качестве признака клинически выраженной врожденной ЦМВ-инфекции. Лабораторные данные отвечают клиническим проявлениям, они представлены прямой гипербилирубинемией, повышением печеночных трансаминаз, тромбоцитопенией и отклонениями от нормы на УЗИ/KT черепа. В полученной СМЖ м.б. признаки энцефалита с повышением числа мононуклеаров и в некоторых случаях повышением содержания белка.
У небольшого числа детей (<10%) с клинически выраженной инфекцией диагностируется хориоретинит. Наконец, поскольку потеря слуха является наиболее распространенным долгосрочным осложнением при врожденной ЦМВ-инфекции, не пройденный ребенком аудиоскрининг в период новорожденности должен насторожить персонал на предмет врожденной ЦМВ-инфекции. При потере слуха у детей младшего и старшего возрастов необходимо помнить о возможности данной инфекции, поскольку 50% новорожденных с ЦМВ-инфекцией пройдут аудиоскрининг, а потеря слуха разовьется в более позднем младенчестве и раннем детстве. Важно отметить, что при врожденной ЦМВ-инфекции потеря слуха может прогрессировать. Наконец диагноз врожденной ЦМВ-инфекции должен быть поставлен в течение первых 2-3 нед жизни, и она не может считаться причиной потери слуха у детей старшего возраста без ее признаков в период новорожденности.
Организованный план последующего наблюдения — важный компонент клинического ведения младенцев с врожденной ЦМВ-инфекцией. Поскольку необратимые последствия ограничиваются расстройствами со стороны НС, долгосрочное наблюдение должно включать соответствующую оценку развития, а также оценку нервно-мышечной функции у инфицированных младенцев с направлением для оказания специализированной помощи в случае необходимости. Потеря слуха развивается у 11% инфицированных детей, у некоторых с прогрессированием в младенчестве. Именно поэтому у этих пациентов обязательны аудиологическое обследование и последующее наблюдение. Др. осложнения, напр. потеря зрения, возникают нечасто, но его проверка и комплексное обследование глаз должны быть включены в план обследования детей с врожденной ЦМВ-инфекцией.
4. Перинатальная инфекция. Перинатально инфекция может передаваться во время родов или при кормлении грудным молоком, содержащим ЦМВ. Почти во всех случаях перинатальная инфекция не имела каких-либо клинических проявлений и, что, возможно, более важно, не имела долгосрочных осложнений. В редких случаях, напр. при передаче ЦМВ с грудным молоком крайне недоношенным младенцам или младенцам, рожденным от неиммунных женщин, перинатальная инфекция может привести к тяжелому диссеминированному поражению органов-мишеней и смерти. Считается, что эти тяжелые проявления развиваются у детей при отсутствии антивирусных АТл, получаемых трансплацентарно, либо в результате крайней недоношенности, либо в результате отсутствия у самой матери АТл против ЦМВ. Однако бесспорные доказательства этого отсутствуют.
г) Диагностика. У человека без иммунодефицита диагноз ЦМВ-инфекции требует подтверждения ее первичности. Сероконверсированность по ЦМВ сохраняется в течение всей жизни после первичной инфекции, поэтому наличие АТл IgG к ЦМВ свидетельствует о ранее перенесенной инфекции. Сероконверсированность в классе IgM-АТл к ЦМВ может регистрироваться длительное время после острой инфекции, поэтому не используется в качестве надежной оценки ее продолжительности. Выделение вируса из биологических жидкостей, таких как слюна или моча, само по себе не позволяет диагностировать ЦМВ-инфекцию, поскольку носители вируса могут периодически его выделять. У людей с ослабленным иммунитетом ЦМВ можно часто обнаружить при отсутствии признаков инвазивной ЦМВ-инфекции. Т.о., установление ЦМВ как причины заболевания у данной группы пациентов должно производиться осторожно, необходимо рассмотреть др. потенциальные причины симптомов и клинических проявлений. Серологические анализы имеют ограниченную ценность для реципиента трансплантата из-за влияния иммуносупрессии на их ответную АТл-реакцию. Более того, у этих пациентов могут образовываться АТл класса IgM после реактивации инфекции.
Последовательные измерения ВН в биологических жидкостях, напр. крови, с помощью ПЦР и определение ДНК ЦМВ в биопсийной ткани могут иметь большое значение для установления ЦМВ как причины заболевания у реципиентов аллотрансплантата. Гистопатологическое обнаружение характерных клеток типа «совиный глаз» — малочувствительный метод, который, однако, может указывать на вероятность инвазивной ЦМВ-инфекции. Добавление иммуногистохимии для обнаружения белков, кодируемых ЦМВ, и/или гибридизации in situ для обнаружения нуклеиновых кислот вируса значительно повысило обнаружение ЦМВ в образцах тканей.
1. Врожденная инфекция. Диагноз врожденной ЦМВ-инфекции требует выявления реплицирующегося вируса и/или вирусных нуклеиновых кислот в течение первых 2-3 нед жизни. Их можно обнаружить в моче, слюне и крови. Методами обнаружения являются рутинное культивирование вируса в сочетании с ИФА и ПЦР. Прогностическая ценность количественной оценки вируса у инфицированных новорожденных в различных образцах для конкретного пациента малозначительна, хотя и может предполагать вероятность развития долгосрочных осложнений, таких как потеря слуха. Значительные усилия были направлены на разработку методов скрининга для новорожденных. Первоначальный интерес был сосредоточен на засохших пятнах крови, поскольку эти образцы обычно собираются в рамках программ скрининга новорожденных.
К сожалению, исследования показали, что чувствительность пятен засохшей крови слишком низкая, чтобы их можно было считать полезными для диагностики. Зато исследование слюны оказалось чувствительным и специфическим методом и в некоторых учреждениях в настоящее время является стандартом для обследования новорожденных.
При установлении инфицирования ребенка путем скрининга слюны требуется подтверждение, предпочтительно путем анализа мочи на наличие ЦМВ.
Ранние исследования показали, что инфицированных новорожденных можно идентифицировать по специфической реактивности IgM к ЦМВ и что повышение их уровня коррелирует с тяжестью заболевания. Последующие исследования показали, что, хотя этот анализ имел определенную ценность, низкая чувствительность большинства тестов, используемых для обнаружения у новорожденных сероконверсии в классе IgM, ограничивала их клиническое применение.
В РФ первичную оценку риска развития врожденной ЦМВ-инфекции осуществляет лечащий врач беременной (акушер-гинеколог, врач общей практики) на основании оценки факторов риска, УЗИ-маркеров, серологического обследования беременной. Диагностика врожденной ЦМВ-инфекции у детей включает те же методы, что описаны выше. Возможно расширенное обследование с учетом клинической картины (посиндромно)*.
P.S. * КР [проект] «Врожденная ЦМВ-инфекция», РАСИМ, 2019 г.
2. Неврожденная инфекция. У пациентов без иммунодефицита определение ЦМВ-специфической сероконверсии IgG или присутствие ЦМВ-специфических АТл IgM свидетельствует о впервые приобретенной ЦМВ-инфекции. Реактивность IgM-АТл к ЦМВ может сохраняться несколько месяцев в зависимости от чувствительности конкретного анализа, что ограничивает использование определения IgM для точного установления времени заражения ЦМВ. Для оценки продолжительности инфекции возможно использование тестов на авидность IgG, в которых ЦМВ-специфические связывающие АТл элюируются возрастающими концентрациями хаотропных агентов, таких как мочевина. Этот анализ использовался почти исключительно при лечении ЦМВ-инфекций во время беременности для диагностики первичности инфекции у матери. Обнаружение ЦМВ в образцах мочи, слюны, крови и биоптатов надежней проводить с помощью методов, основанных на ПЦР, а поскольку результаты м.б. оценены количественно, можно отслеживать реакцию на лечение. Однако обычное культивирование ЦМВ с использованием фибробластов кожи человека, часто в сочетании с иммунофлуоресцентным обнаружением ранних АГн, кодируемых ЦМВ, остается стандартом во многих учреждениях.
Рутинное гистологическое окрашивание позволяет обнаружить характерные ядерные включения в образцах тканей (см. выше).
д) Лечение. Установлено, что лечение ИКП с инвазивной ЦМВ-инфекцией уменьшает заболеваемость и смертность у пациентов с диссеминированными формами и поражением органов-мишеней. Выявлено это было у реципиентов аллотрансплантата и пациентов с ВИЧ/СПИДом. Противовирусная профилактика способствует ограничению развития манифестной ЦМВ-инфекции у реципиентов аллотрансплантата и является стандартом лечения в большинстве центров трансплантологии. В настоящее время для лечения ЦМВ-инфекций лицензированы несколько ЛП, такие как ганцикловир, фоскарнет и цидофовир, и все они обладают заметной токсичностью. Новые ЛП, напр. летермовир, имеют лицензию для использования у взрослых, и ожидается, что показания к применению этого ЛС распространятся на педиатрическую практику.
В качестве компонента профилактики в некоторых центрах трансплантации используются Ig с высоким титром АТл к ЦМВ. Ранее, когда терапия ЦМВ-инфекций противовирусными ЛП только начиналась, было установлено, что лечение гипериммунными ЦМВ-Ig изменяет естественное течение этой инфекции у реципиентов аллотрансплантата почек и печени. Эффективность противовирусных ЛС при использовании в качестве профилактики в период сразу после трансплантации привела к тому, что эти биопрепараты стали применяться реже.
В нескольких клинических испытаниях изучалось лечение врожденной ЦМВ-инфекции ганцикловиром, при этом значительное число инфицированных детей получали данный ЛП не в соответствии с имеющейся инструкцией, а в связи с наличием у них тяжелых форм инфекции. Два исследования, проведенные Группой совместных антивирусных исследований, спонсируемой Национальными институтами здоровья США (NIH; англ. National Institutes of Health), показали, что 6 нед в/в-введения или 6 мес приема внутрь ганцикловира могут снизить вероятность потери слуха и, возможно, нивелировать последствия заражения младенцев. Долгосрочные результаты лечения детей неизвестны, поэтому сложно до конца интерпретировать эти исследования. Кроме того, успешно пролечены ганцикловиром дети с тяжелой перинатальной ЦМВ-инфекцией вследствие употребления грудного молока с диагностированным поражением органов-мишеней. В настоящее время нет рекомендаций по лечению детей с врожденной ЦМВ-инфекцией; возможно, результаты более крупного исследования, в котором будет определена эффективность лечения детей с бессимптомной ее формой, смогут предоставить достаточно данных для четкого определения рекомендаций по лечению.
В РФ при выявлении признаков острой первичной (обострения латентной/суперинфекции новым штаммом) ЦМВ у беременной для предупреждения вертикальной передачи показано лечение: на любом сроке гестации антицитомегаловирусным Ig человека, с 20-й недели гестации по решению консилиума возможно назначение валацикловира. Методов антенатальной терапии врожденной ЦМВ-инфекции на сегодняшний день не разработано. Постнатальная терапия осуществляется противовирусными ЛП, которые до настоящего времени относятся к группе off-label (ганцикловир, валганцикловир). Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный («НеоЦитотект») м.б. назначен одновременно с ганцикловиром (валганцикловиром). По показаниям назначаются патогенетическая, симптоматическая и физиотерапия*.
P.S. * КР [проект] «Врожденная ЦМВ-инфекция», РАСПМ, 2019 г.
е) Профилактика:
1. Пассивная иммунопрофилактика. Как было описано в предыдущем разделе, пассивный перенос анти-ЦМВ АТл использовался для сдерживания инфекции, но не у реципиентов аллотрансплантата. На животных моделях и ограниченных данных наблюдений, которые изучали роль противовирусных АТл в сдерживании ЦМВ-инфекции в перинатальном периоде рассматривался аналогичный подход для предотвращения в/утробного инфицирования ЦМВ и развития патологии. Неконтролируемое исследование Ig человека, о котором сообщалось в 2005 г., представило провокационные доказательства того, что пассивная передача беременным женщинам АТл против ЦМВ, перенесшим первичную инфекцию, может ограничить передачу вируса и дальнейшее развитие заболевания. Это исследование имело серьезные недостатки в дизайне, а его результаты были противоречивы. Второе исследование с использованием того же препарата Ig не смогло доказать, что он обеспечивает защиту от в/утробного инфицирования и развития заболевания. Предстоит также определить, могут ли пассивно перенесенные АТл к ЦМВ влиять на инфекцию после в/утробного воздействия вируса. Было завершено крупное многоцентровое исследование, спонсируемое NIH (NICHD)*, его результаты должны быть доступны в ближайшем будущем.
P.S. * Национальный институт здоровья детей и развития человека США.
2. Активная иммунопрофилактика. Активная иммунизация для профилактики врожденной ЦМВ-инфекции (и у реципиентов трансплантата) была целью биомедицинских исследований на протяжении >3 десятилетий. Был исследован ряд различных вакцинных платформ, включая вакцину на основе репликации аттенуированного ЦМВ, вакцины на основе белка, вакцины с гетерологичным вирусным вектором и ДНК-вакцины. Во всех случаях у добровольцев был индуцирован определенный уровень иммунитета. Были проведены крупномасштабные испытания с использованием компетентных по репликации аттенуированных вакцин против ЦМВ и рекомбинантных белковых вакцин с адъювантами. Современные подходы направлены на развитие адекватно ослабленного реплицирующегося ЦМВ, который сохраняет достаточную иммуногенность для индукции защитного ответа. В отличие от современного состояния кандидатных аттенуированных вакцин против ЦМВ, значительный прогресс был достигнут в тестировании адъювантных рекомбинантных вирусных белков. Было показано, что адъювантный рекомбинантный гликопротеин В, главный белковый компонент оболочки и мишень нейтрализующих АТл, вызывает образование вируснейтрализующих АТл и пролиферативные ответы CD4+ Т-лимфоцитов.
Более того, эта вакцина снизила заражение вирусом на 50% в испытании, проведенном на молодых женщинах. Однако более тщательное изучение этого испытания вакцины показало, что защита была очень кратковременной и эффективность вакцины не была убедительно продемонстрирована из-за небольшого числа субъектов в испытании, несмотря на статистическую значимость. Последующее испытание с участием девочек-подростков с использованием того же вакцинного ЛП, не выявило статистически значимых различий между получателями вакцины и плацебо. Наконец главный вопрос, с которым столкнутся все программы вакцинации, заключается в том, можно ли повысить существующий иммунитет у серопозитивных женщин до уровня, позволяющего предотвратить опасную инфекцию у их потомства. Почти во всех регионах мира наибольшее число детей с врожденной ЦМВ-инфекцией рождается у женщин с иммунитетом к ЦМВ, развившимся до детородного возраста; поэтому для предотвращения врожденной ЦМВ-инфекции и/или снижения заболеваемости простого повторения естественного адаптивного иммунитета к ЦМВ с помощью вакцины м.б. недостаточно.
3. Консультирование. Изучение закономерностей развития ЦМВ-инфекции неоднократно демонстрировало, что передача вируса требует тесного, часто прямого контакта с инфицированным материалом, таким как выделения из полости рта или МПС. Хотя ограниченные данные предполагают, что ЦМВ может передаваться через предметы, его инфекционность сохраняется лишь несколько часов на поверхности игрушек. Снижение контакта с выделениями и соблюдение правил гигиены, напр. мытье рук, могут резко ограничить заражение ЦМВ. Доказано, что консультирование весьма полезно в профилактике ЦМВ-инфекции у женщин детородного возраста. Фактически программы консультирования оказались более эффективными в ограничении ЦМВ-инфекции во время беременности, чем любая вакцина, протестированная на сегодняшний день. Передача половым путем — важный путь заражения, а ЦМВ относится к ИППП. У сексуально активных людей следует рассмотреть возможность ограничения передачи половым путем с помощью просвещения и консультирования. Установлено, что заражение ЦМВ больничного персонала и др. мед. работников встречается реже, чем лиц соответствующего возраста среди населения.
Важно отметить, что эти исследования проводились до принятия универсальных мер предосторожности, применяемых сегодня в большинстве ЛПУ. Т.о., просвещение пациентов с акцентом на описание источников ЦМВ и внимание к общей гигиене может значительно снизить распространение этого вируса в обществе, особенно среди женщин детородного возраста.
