а) Хроническая псевдообструкция кишечника. Хроническая псевдообструкция кишечника включает группу первичных и вторичных нарушений, характеризующихся нарушением моторики с доминирующим дефектом нарушенной перистальтики; симптомы соответствуют критериям кишечной непроходимости при отсутствии механической непроходимости (табл. 1).
Естественное течение первичной псевдообструкции — это прогрессирующее расстройство, хотя иногда встречаются случаи вторичной псевдообструкции, вызванной условиями, которые могут временно или постоянно изменять моторику кишечника. Наиболее распространенная причина острой псевдообструкции — синдром Огилви (острая псевдообструкция толстой кишки).
Псевдообструкция представляет собой широкий спектр патологических нарушений от аномальной миоэлектрической активности до аномалий нервов (кишечная нейропатия) или мускулатуры (кишечная миопатия) кишечника. Вовлеченные органы могут включать весь ЖКТ или ограничиваться определенными его участками, хотя почти всегда включают тонкую кишку. Разл. патологические изменения рассматриваются вместе из-за их клинического сходства. По этим причинам хроническую псевдообструкцию кишечника можно рассматривать скорее как клинический синдром.
Большинство врожденных форм первичной псевдообструкции встречаются спорадически, хотя были идентифицированы АуД (SOX10), АуР [RAD2I, SGOL1, TYMP (ген, кодирующий фермент тимидинфосфорилазу), POLG], связанные с Х-хромосомой (FLNA, L1CAM) и семейные варианты наследования. Пациенты с АуД-формами псевдообструкции характеризуются разнообразными проявлениями заболевания.
Пациенты с мутациями в генах TYMP и POLG страдают синдромом митохондриальной нейрогастрокишечной энцефаломиопатии; синдром MELAS* — еще одно митохондриальное расстройство, связанное с хронической псевдообструкцией кишечника. Синдром митохондриальной нейрогастрокишечной энцефаломиопатии характеризуется нарушенной моторикой кишечника, болью в животе и вздутием живота, рвотой, кахексией, птозом, лейкоэнцефалопатией, периферической нейропатией (парестезии, боли) и миопатией. Ок. 60% имеют симптомы (часто едва заметные) до 20 лет.
Приобретенная псевдообструкция может сопровождаться эпизодами острого гастроэнтерита, предположительно, приводящего к повреждению нервного сплетения мышц кишечной стенки.
P.S. * MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic acidosis and Stroke-like episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с лактоацидозом и инсультоподобными приступами.
При врожденной псевдообструкции в большинстве случаев могут быть выявлены аномалии развития мышц или нервов. При миопатиях поражаются гладкие мышцы и наружный продольный мышечный слой замещается фиброзной тканью. Эти проявления висцеральной миопатии могут быть первичны или вторичны. Кишечная нервная система обычно изменяется при нейропатиях и может включать дезорганизованные ганглии, гипоганглионоз или гиперганглионоз. Аномалии в интерстициальных клетках Кахаля, водителей кишечного ритма, классифицируются как мезенхимопатии. В др. случаях у детей были выявлены митохондриальные дефекты.
1. Клинические проявления. Более чем у половины детей с врожденной псевдообструкцией начало симптомов отмечено в первые несколько месяцев жизни (табл. 2). Две трети детей с началом симптомов в первые дни жизни рождены преждевременно, и у 40% наблюдается мальротация кишечника. У 75% всех пораженных детей симптомы проявляются в первый год жизни, в то время как у остальных они обычно возникают в течение следующих нескольких лет. В первый год жизни у девочек хроническая псевдообструкция кишечника встречается чаще, чем у мальчиков, у детей старшего возраста встречаемость заболевания наблюдается с равным распределением полов.
Наиболее распространенными симптомами являются вздутие в животе (85-95% пациентов) и рвота (55-90%). Запор, нарушение роста и боль в животе встречаются у 60% пациентов, а диарея — у 25-30%. Симптомы нарастают и ослабевают волнообразно у большинства пациентов; плохой трофический статус, психологический стресс и сопутствующие заболевания, как правило, усугубляют симптомы. Поражения МВП и мочевого пузыря встречаются у 80% детей с миопатической псевдообструкцией и у 20% детей с нейропатиями и могут проявляться как рецидивирующая инфекция МВП, мегацистит или обструктивные симптомы. Синдром мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики — пренатальное или неонатальное проявление хронической псевдообструкции кишечника.
2. Диагностика. Диагноз псевдообструкции основывается на наличии соответствующих симптомов при отсутствии механической обструкции (рис. 1). Обзорные рентгенограммы БП выявляют уровни воздуха и жидкости в кишечнике. Новорожденные с признаками непроходимости при рождении могут иметь микроколон. Контрастные исследования выявляют медленное прохождение бария; следует рассмотреть возможность применения водорастворимых контрастов. Моторика пищевода ненормальна у 50% пациентов.
Рисунок 1. Спектр патологии при хронической псевдообструкции кишечника: А, В — наиболее тяжелые случаи у детей с антенатальными (в/утробными) признаками многовисцеральной дилатации — часто кишечника (В) и МВС — обычно связаны с крайне плохим прогнозом; C, D — фенотип хронической псевдообструкции кишечника с быстрым прогрессированием до дилатации кишечника (± мочеточник/мочевой пузырь) и недостаточности, часто возникающей в результате перенесенного в анамнезе гастроэнтерита. Массивные дилатации кишечника (C) и соответствующая гистопатология [(D) соответствует биоптату, взятому в области участка кишки (C)]. Выявлена сильная воспалительная (преимущественно лимфоцитарная) нейропатия (т.е. миоэнтеральные ганглиониты). Для идентификации субпопуляций Т-лимфоцитов использовали иммуногистохимический метод с метками щелочной фосфатазы и антител против щелочной фосфатазы с использованием специфических анти-CD8 моноклональных антител; E, G — примеры др. фенотипа синдрома, который может наблюдаться у пациентов с более скрытыми мягкими и неспецифическими симптомами, прогрессирующими до классической хронической псевдообструкции кишечника с течением времени; E — заметно вздутый живот 32-летнего мужчины, у которого появились субокклюзионные эпизоды после многих лет неспецифических симптомов (диспепсических/синдром раздраженного кишечника). Обратите внимание на явные уровни воздуха и жидкости, обнаруживаемые в вертикальном положении на переднезадних (F) и латеролатеральных (G) рентгенограммах брюшной полости.
Исследования антродуоденальной моторики и опорожнения желудка дают аномальные результаты при вовлечении верхних отделов кишечника (табл. 3). Клинические проявления в значительной степени зависят от вовлеченных участков ЖКТ, причем более легкие формы чаще встречаются у детей старшего возраста. Хотя это и противоречит здравому смыслу, у детей старшего возраста с хронической псевдобструкцией кишечника могут наблюдаться как вздутие живота, так и диарея, связанная с чрезмерным ростом бактерий в тонком кишечнике из-за измененной моторики. Др. проявления могут включать запор и рвоту с желчью, а также замедление развития как следствие снижения толерантности к энтеральному питанию.
Первоначальная цель состоит в том, чтобы исключить анатомическую непроходимость и оценить вовлечение мочевого пузыря, поскольку это частое и значительное внекишечное проявление патологии. Манометрические данные о нормальном мигрирующем моторном комплексе и активности после приема пищи должны направить диагностический поиск в др. направление. Хроническая псевдообструкция кишечника вследствие миопатии кишечника может проявляться манометрическими признаками низкоамплитудных сокращений, в то время как при кишечной нейропатии проявляется плохо организованными сокращениями (неперистальтическими или тоническими) нормальной амплитуды.
Ректоанальный ингибиторный рефлекс сохранен и отличает псевдообструкцию от болезни Гиршпрунга. Биопсия всех слоев стенки кишечника может выявить вовлечение мышечных слоев или аномалии в/стеночных нервных сплетений кишечника.
ДД широка и включает такие причины, как болезнь Гиршпрунга, митохондриальная нейрогастрокишечная энцефаломиопатия, механическая обструкция, психогенный запор, нейрогенный мочевой пузырь и синдром верхней брыжеечной артерии. Вторичные причины илеуса или псевдообструкции, которые следует учитывать, включают побочные эффекты ЛС, инфекционную этиологию, метаболические и иммунологические нарушения, онкологические процессы, васкулиты, нейропатии и миопатии (см. табл. 1). Примерами могут служить использование опиатов, гипокалиемия, гипотиреоз, диабетическая нейропатия, порфирия, амилоидоз, болезнь Шагаса, склеродермия, наследственный ангионевротический отек, митохондриальные нарушения и облучение. Все эти причины должны быть исключены.
Др. причины вздутия в животе, такие как бактериальный рост в тонкой кишке и аэрофагия, могут проявляться аналогичным образом и тоже должны быть исключены.
Избыточный бактериальный рост тонкой кишки является осложнением хронической псевдообструкции кишечника.
3. Лечение. Нутритивная терапия является основой лечения псевдообструкции. От 30 до 50% пациентов нуждаются в частичном или полном парентеральном питании. Некоторые дети могут периодически получать энтеральное питание. В то же время другим для нормального развития необходимы селективные диеты. Для медикаментозной поддержки обычно используются прокинетические ЛП, хотя исследования не показали значимых доказательств их эффективности. Изолированный гастропарез может сопровождаться эпизодами вирусного гастроэнтерита и спонтанно разрешается, как правило, через 6-24 мес.
Эритромицин, агонист рецепторов к мотилину, и цизаприд, агонист рецепторов к серотонину 5-НТ4 типа, могут усиливать опорожнение из желудка и моторику проксимальных отделов тонкой кишки и быть полезны отдельным пациентам этой группы.
Метоклопрамид, прокинетическое и противорвотное ЛС, эффективен при гастропарезе, хотя побочные эффекты, такие как поздняя дискинезия, ограничивают его применение. Кроме того, можно рассматривать Домперидон, антидопаминергический прокинетический агент. Лечение боли является сложным и требует междисциплинарного подхода.
Симптоматический избыточный бактериальный рост в тонкой кишке обычно лечат повторными курсами неабсорбируемых пероральных АБ и/или пробиотиками. Избыточный рост бактерий может быть связан со стеатореей и мальабсорбцией. Октреотид, аналог соматостатина длительного действия, использовался в низких дозах для лечения избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Пациенты с кислотно-пептическими симптомами обычно лечатся подавлением кислоты. Многие пациенты с хронической псевдообструкцией кишечника получают пользу от гастростомии, а некоторые — от декомпрессивной энтеростомии (рис. 2).
Рисунок 2. Фотография ребенка с хронической псевдообструкцией кишечника с клиническим улучшением после создания илеостомы. Он получает энтеральное питание через питательную стому в тощей кишке, в то время как его гастростомическая трубка предназначена для прямого дренажа.
Колэктомия с илеоректальным анастомозом показана, если основным местом нарушения моторики является толстая кишка. Трансплантация кишечника может принести пользу отдельным пациентам с хронической псевдообструкцией кишечника. Прогноз лучше для пациентов без вовлечения МВП и для детей с нейропатическими причинами по сравнению с миопатическими расстройствами.
б) Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия. Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия — мультисистемное АуР-заболевание, которое первоначально проявляется тяжелыми желудочно-кишечными нарушениями; неврологические проявления обычно возникают позднее, и течение может первоначально протекать малосимптомно или бессимптомно.
Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия вызывается мутацией в гене ядерной ДНК TYMP, кодирующем тимидинфосфорилазу, что приводит к нарушениям межгеномных взаимодействий с последующей нестабильностью митохондриальной ДНК (некоторые пациенты имеют мутации на участке P0LG1). Существует не менее 50 индивидуальных мутаций с плохой корреляцией «генотип-фенотип» и разл. проявлениями в каждой семье. Кровное родство присутствует в 30% семей.
Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия поражает как мужчин, так и женщин и обычно диагностируется на втором и третьем десятилетии жизни (средний возраст 18 лет; диапазон 5 мес — 35 лет). Начало заболевания обычно происходит в возрасте ок. 12 лет, но часто диагноз ставится с задержкой от 5 до 10 лет.
Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия первоначально проявляется желудочно-кишечными симптомами. Тяжелые нарушения моторики кишечника и гастропарез вызывают раннее насыщение, рвоту после приема пищи, эпизодическую псевдообструкцию, диарею, запоры, боли в животе и спазмы, что приводит к значительной кахексии. Из-за возраста начала заболевания, рвоты, раннего насыщения и кахексии у этих пациентов часто ошибочно диагностируют расстройства пищевого поведения.
Чаще всего после дебюта желудочно-кишечных проявлений могут развиться птоз, прогрессирующая наружная офтальмоплегия, потеря слуха, миопатия и периферическая нейропатия. Нейропатия у таких пациентов либо демиелинизирующая, либо смешанная аксональная демиелинизирующая, она проявляется слабостью, снижением или отсутствием глубоких сухожильных рефлексов и парестезиями. Лейкоэнцефалопатия первоначально протекает бессимптомно и выявляется на МРТ в виде очаговых поражений преимущественно в коре ГМ, а также в области базальных ганглиев и ствола ГМ.
Со временем поражения ЦНС становятся диффузными, очаги сливаются. У некоторых пациентов развиваются когнитивные нарушения или деменция.
На мысль о митохондриальной нейрогастроинтестинальной энцефаломиопатии наводит сочетание желудочно-кишечных и неврологических симптомов, молочнокислый ацидоз. При биопсии мышц у большинства пациентов выявляются «рваные красные волокна» и цитохром-С-оксидазодефицитные волокна. Снижение активности фермента тимидинфосфорилазы и повышение уровня тимидина и дезоксиуридина в плазме крови часто являются ДК. Рекомендуется генетическое тестирование на мутацию TYMP или др. генов (POLG1).
Лечение направлено на обеспечение достаточной нутритивной поддержки, предотвращение инфекционных осложнений и дефицита питательных в-в. Домперидон используют при тошноте и рвоте, АБ — при избыточном росте бактерий в тонкой кишке, амитриптилин или габапентин — при нейропатической боли, а парентеральное питание — для нутритивной поддержки. Следует избегать опиатов и любых ЛС, влияющих на моторику кишечника или функцию митохондрий. У небольшого числа пациентов была успешной трансплантация стволовых клеток.
В целом прогноз неблагоприятный, лишь немногие доживают до четвертого или пятого десятилетия.
в) Энкопрез и функциональный запор. Запор определяется как задержки или затруднение дефекации, присутствующие в течение более одного месяца и достаточно значительные, чтобы вызвать снижение качества жизни пациента.
Др. подход к определению предлагают Римские критерии, изложенные в табл. 4 и 5.
Функциональный запор, также известный как идиопатический запор или задержка кала, обычно можно отличить от запора, вторичного по отношению к органическим причинам, на основе анамнеза и физического обследования. В отличие от аноректальных пороков развития и болезни Гиршпрунга, функциональные запоры, как правило, начинаются после завершения неонатального периода. Обычно происходит намеренное или подсознательное удержание стула.
Острый эпизод обычно предшествует хроническому течению. Это острое событие может представлять собой такой социальный стресс, как начало обучения пользованию туалетом, рождение брата или сестры, начало дневного ухода или жестокое обращение. Острый эпизод м.б. вызван изменением рациона питания с материнского молока на коровье, спровоцирован изменением соотношения белков и углеводов или аллергией на коровье молоко.
Хотя было подозрение, что запоры вызывает железо, которое содержится в коровьем молоке, однако надежных научных подтверждений этого не было получено. Стул становится твердым, более мелким и проходит трудно, что приводит к раздражению ануса и часто к анальной трещине. У малышей принудительное или неуместно раннее приучение к туалету является фактором, который может инициировать задержку стула. У детей старшего возраста ситуационный запор (в силу сознательного подавления рефлекса) может развиться после попадания в ситуацию, которая делает дефекацию неудобным событием, например в школе.
Поскольку отхождение стула болезненно, развивается сознательное удержание кала, чтобы избежать причины боли.
1. Клинические проявления. Когда у ребенка возникает позыв на дефекацию, типичное поведение включает в себя сокращение ягодичных мышц, напряжение ног в положении лежа, держась за мебель, стоя или тихо сидя на корточках в углу, ожидая, когда позыв пройдет. Позыв к дефекации проходит по мере того, как прямая кишка приспосабливается к своему содержимому. Развивается порочный круг задержки, так как необходимо удалять все более возрастающие объемы кала. Воспитатели могут неправильно истолковать эти действия как напряжение, но это сдерживающее поведение.
Часто в анамнезе отмечается наличие крови в стуле при отхождении большого объема каловых масс. Замедление развития, снижение МТ, боль в животе, рвота, незаживающая анальная трещина или свищ наводят на мысль о лежащей в основе патологии.
При функциональном запоре часто встречается дневной энкопрез. Энкопрез определяется как добровольное или непроизвольное отхождение кала в неподходящем месте >1 р/мес в течение 3 мес подряд после достижения хронологического или биологического возраста 4 года. Энкопрез не диагностируется, когда такое поведение является исключительно результатом прямого воздействия в-ва (напр., слабительных) или общего состояния здоровья (за исключением механизма, включающего запор). Подтипы включают ретенционный энкопрез (с запором и недержанием из-за переполнения прямой кишки), составляющий 65-95% случаев, и неретентивный энкопрез (без запора и недержания из-за переполнения).
Неретенционное недержание кала определяется как отсутствие признаков задержки кала (запора), >1 эпизода в неделю в течение предыдущего одного месяца или дефекации в местах, не соответствующих социальном правилам, у ребенка, который ранее был приучен к туалету, и без признаков анатомического, воспалительного, метаболического, эндокринного или опухолевого процесса, которые могли бы объяснить эти симптомы. Энкопрез может сохраняться с младенчества (первичный) или может появиться после успешного приучения к туалету (вторичный).
Обновленные Римские критерии IV для практических целей оценки проводят различие между младенцами и детьми старшего возраста, которые ранее были приучены к унитазу, и детьми, не приученными к туалету.
2. Диагноз. При физикальном осмотре часто обнаруживается большой объем каловых масс, пальпируемый в надлобковой области; при ректальном осмотре обнаруживается расширенное сводчатое пространство прямой кишки, заполненное каловыми массами с «-» результатами обследования на скрытую кровь (гваяковая проба с р-ром водорода пероксида («Перекиси водорода») 3%. Дети с энкопрезом часто жалуются на пачкание нижнего белья, и многие родители изначально предполагают, что причиной является диарея, а не запор.
При ретенционном энкопрезе часто встречаются жалобы на затруднение дефекации, боли в животе или прямой кишке, нарушение аппетита при плохом росте и недержание мочи (днем и/или ночью). У детей часто бывают большие дефекации, которые затрудняют посещение туалета. Могут также наблюдаться ретенционные позы или рецидивирующие инфекции МВП. Неинтенсивный энкопрез чаще встречается как единичный симптом и имеет первичную психологическую причину. Дети с энкопрезом могут хуже учиться и пропускать занятия из-за презрения и насмешек со стороны одноклассников из-за неприятного запаха, исходящего от ребенка.
Кроме того, необходимо учитывать расположение ануса относительно анат. ориентиров промежности по полу, известное как аногенитальный индекс. При необходимости его можно вычислить как расстояние в сантиметрах от влагалища или мошонки до ануса, деленное на расстояние от влагалища или мошонки до копчика. Нормальный аногенитальный индекс у женщин составляет 0,39+0,09, тогда как у мужчин — 0,56±0,2. Наличие волосяного пучка над позвоночником или ямочки в области позвоночника, отсутствие кремастерного рефлекса или слабые сокращения анального сфинктера указывают на патологию позвоночника. Синдром фиксированного спинного мозга может проявляться снижением или отсутствием рефлексов голени. Поражения спинного мозга могут протекать с клинически более заметными кожными аномалиями.
Симптомы со стороны МВП включают рецидивирующую ИМП и энурез. Дети, у которых при физикальном обследовании отсутствуют признаки аномалий, редко нуждаются в рентгенологическом обследовании.
У рефрактерных пациентов (с трудноизлечимыми запорами) следует подумать о специализированном обследовании для исключения таких состояний, как гипотиреоз, гипокальциемия, отравление свинцом, целиакия и нервно-мышечная патология ЖКТ (табл. 6). М.б. полезны исследования транзита по толстой кишке с использованием рентгеноконтрастных средств или методом сцинтиграфии. Некоторым детям может понадобиться МРТ позвоночника для выявления спинального процесса, исследования моторики для выявления лежащих в основе миопатических или нейропатических нарушений кишечника или контрастная клизма для выявления структурных нарушений.
У больных с тяжелым функциональным запором клизма с водорастворимым контрастом выявляет мегаректум (рис. 3). Исследования аноректальной моторики могут выявить вариант парадоксального сокращения наружного анального сфинктера во время дефекации, который можно лечить с помощью модификации поведения и биологической обратной связи. Оценка моторики толстой кишки может помочь коррекции терапии в рефрактерных случаях, а выявленные проблемы сегментарной моторики могут потребовать хирургического вмешательства.
Рисунок 3. Бариевая клизма у 14-летнего мальчика с тяжелым запором. Огромное расширение прямой кишки и дистального отдела толстой кишки типично для приобретенного функционального мегаколона
Осложнения ретенционного энкопреза включают дневное и ночное недержание мочи, задержку мочи, ИМП, мегацистис и редко токсический мегаколон.
3. Лечение. Терапия функционального запора и энкопреза включает в себя обучение пациента, снижение давления и размягчение стула. Воспитатели должны понимать, что загрязнение белья, связанное с недержанием кала из-за переполнения, обусловлено потерей нормальных ощущений, а не волевым актом. Необходимо сосредоточить внимание на соблюдении регулярного посещения туалета после приема пищи и сбалансированном питании. Кроме того, воспитатели должны быть проинструктированы не реагировать на загрязнение белья насмешками или наказанием, потому что ребенок, скорее всего, будет злиться, стыдиться и сопротивляться вмешательству. С самого начала следует активно поощрять родителей вознаграждать ребенка за соблюдение здорового режима работы кишечника и избегать споров.
Если при первоначальном физикальном осмотре присутствует запор, обычно требуется клизма, чтобы от него избавиться. В качестве вспомогательных средств применяют размягчители кала. Типичные схемы включают использование ЛП полиэтиленгликоля, лактулозы или минерального масла (табл. 7 и 8). Следует избегать длительного применения стимуляторов, таких как сенна или бисакодил.
Приверженность детей к выполнению рекомендаций может ослабевать, и неудача стандартного подхода к лечению иногда требует более интенсивного вмешательства. В тех случаях, когда поведенческие или психиатрические проблемы очевидны, рекомендуется участие психолога или управление поведением (напр., программы прикладного анализа поведения и/или биологической обратной связи). Поддерживающая терапия, как правило, продолжается до тех пор, пока не установится регулярный характер дефекации и не будет устранена ассоциация боли с отхождением стула.
В реагировании на энкопрез детей с хронической диареей или СРК, когда большое значение имеют стресс и тревога, важную роль могут сыграть снижение стресса и обучение эффективным стратегиям переживания стресса. Могут оказаться полезными тренинг-релаксации, тренировки стрессом, тренинг самоутверждения и/или общие процедуры управления стрессом. Очень ценным является участие специалистов по здоровому поведению.
Нейростимуляция (чрескожная или сакральная имплантация) и физиотерапия ОМТ являются новыми подходами, используемыми у пациентов с медикаментозно рефрактерными запорами. Дети с проблемами позвоночника могут успешно справляться с малыми объемами жидкости через цекостому.
г) Врожденный аганглионарный мегаколон (болезнь Гиршпрунга). Болезнь Гиршпрунга, или врожденный аганглионарный мегаколон, — это нарушение развития (нейрокристопатия) кишечной НС, характеризующееся отсутствием ганглиозных клеток в подслизистом и миэнтериальном (Ауэрбаха) сплетениях. Болезнь Гиршпрунга — наиболее распространенная причина непроходимости нижних отделов кишечника у новорожденных, общая частота живорождений которой составляет 1:5000. М/Ж при болезни Гиршпрунга составляет 4:1 при болезни короткого сегмента и ~2:1 при тотальном аганглиозе толстой кишки. Недоношенность встречается редко.
Существует повышенная семейная агрегация при обширном поражении кишки. Болезнь Гиршпрунга м.б. связана с др. врожденными дефектами, включая трисомию 21, синдром Жубера, синдром Шпринтцена-Гольдберга, синдром Смита-Лемли-Опица, синдром Шаха-Ваарденбурга, гипоплазию хряща и волос, синдром множественного эндокринного новообразования 2, нейрофиброматоз, нейробластому, врожденную гиповентиляцию (проклятие Ундины) и урогенитальные или сердечно-сосудистые аномалии. Болезнь Гиршпрунга была отмечена при микроцефалии, умственной отсталости, РАС, расщелине нёба, гидроцефалии и микрогнатии.
1. Патоморфология. Болезнь Гиршпрунга является результатом отсутствия ганглиозных клеток в стенке кишечника. Поражение распространяется на разл. длину проксимально и непрерывно от заднего прохода. Отсутствие нейронной иннервации является следствием остановки миграции нейробластов из проксимального отдела кишечника в дистальный. Без миэнтериального и подслизистого сплетения происходит неадекватное расслабление стенки и гипертонус стенки кишечника, что может привести к кишечной непроходимости.
Болезнь Гиршпрунга обычно носит спорадический характер, хотя доминантные и рецессивные паттерны наследования были выявлены в семейных группах. Генетические дефекты были выявлены во множестве генов, кодирующих белки сигнального пути RET (RET, GDNF и NTN) и участвующих в рецепторном пути эндотелина (EDN) типа В (EDNRB, EDN3 и EVE-1). Синдромные формы болезни Гиршпрунга были связаны с генами L1CAM, SOX10 и ZFHX1B (ранее SIP1).
Аганглионарный сегмент у 80% больных ограничен ректосигмоидным отделом. Примерно 10-15% пациентов имеют поражение более длинного сегмента, определяемое как заболевание проксимальнее сигмовидной кишки. Тотальный аганглионоз кишечника встречается редко и составляет ~5% случаев. Гистологически наблюдается отсутствие сплетений Мейснера и Ауэрбаха и гипертрофированных нервных пучков с высокой концентрацией ацетилхолинэстеразы между мышечными слоями и в подслизистой оболочке.
2. Клинические проявления. Болезнь Гиршпрунга обычно диагностируется в неонатальном периоде по вздутому животу, недостаточному отхождению мекония и/или желчной рвоте или аспирациям с непереносимостью питания. У 99% здоровых доношенных детей меконий выделяется в течение 48 ч после рождения. Болезнь Гиршпрунга следует заподозрить у любого доношенного ребенка (болезнь редко развивается у недоношенных детей) с задержкой отхождения стула. Некоторые новорожденные меконий выделяют нормально, но впоследствии у них развиваются хронические запоры. Поскольку болезнь Гиршпрунга обычно распознается на ранних стадиях заболевания, реже, но встречается замедление развития и гипопротеинемия из-за энтеропатии с потерей белка. Симптомы могут проявляться не так сильно у детей на грудном вскармливании по сравнению с младенцами на искусственном вскармливании.
Отсутствие стула приводит к расширению проксимального отдела кишечника и вздутию живота. По мере расширения кишечника в/просветное давление увеличивается, что приводит к снижению кровотока и ухудшению состояния слизистого барьера. Стаз позволяет размножаться бактериям, которые могут привести к энтероколиту (Clostridium difficile, золотистый стафилококк, анаэробы, кишечные палочки) с сопутствующей диареей, болезненностью живота, сепсисом и признаками непроходимости кишечника. «Красные флаги» в неонатальном периоде включают неонатальную кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, задержку прохождения мекония, вздутие живота, облегченное пальцевой ректальной стимуляцией или клизмой, хронические тяжелые запоры и энтероколит. Раннее распознавание болезни Гиршпрунга до начала энтероколита имеет важное значение для снижения заболеваемости и смертности.
Болезнь Гиршпрунга у более старших детей следует отличать от др. причин вздутия живота и хронических запоров (см. табл. 6 и 9, рис. 4 и 5). В анамнезе часто обнаруживаются запоры, начинающиеся в младенчестве и плохо поддающиеся медикаментозному лечению. Нередко отмечается отставание в развитии. Обычно не бывает недержания кала, неудержимых позывов на дефекацию и поведения, связанного с задержкой стула. Значительное вздутие живота и рвота не характерны для отличных от болезни Гиршпрунга причин запоров. В то же время для болезни Гиршпрунга типичен вздутый живот, выраженный тимпанит с большим объемом каловых масс, которые пальпируются в левой нижней части живота. Ректальное исследование выявляет нормально расположенный анус, который легко позволяет войти пальцу, но плотно облегает его.
Рисунок 4. Вид сбоку бариевой клизмы у 3-летней девочки с болезнью Гиршпрунга. Аганглионарный дистальный сегмент узкий, над ним растянутая нормальная ганглионарная кишка
Рисунок 5. Диагностический алгоритм оценки хронических запоров и функциональной непроходимости кишечника у новорожденных и детей раннего возраста. АХЭ — ацетилхолинэстераза; НАДФН-д — никотинамид адениндинуклеотид фосфат диафораза.
Прямая кишка обычно пуста от фекалий, и после удаления пальца может произойти взрывной выброс дурно пахнущих фекалий и газов. Если происходит дефекация, стул может состоять из маленьких гранул, быть похожим на ленту или иметь жидкую консистенцию, в отличие от большого стула, наблюдаемого у пациентов с функциональным запором. Периодические приступы кишечной непроходимости из-за задержки пассажа кала могут вызывать боль и лихорадку. Задержка мочи при увеличенном мочевом пузыре или гидронефрозе может возникать вторично по отношению к сдавлению МВП.
У новорожденных болезнь Гиршпрунга следует отличать от синдрома мекониевой пробки, мекониевой кишечной непроходимости и атрезии кишечника. У более старших пациентов следует помнить о триаде Куррарино, включающей аноректальные пороки развития (эктопический анус, анальный стеноз, неперфорированный анус), аномалии крестцовой кости (гипоплазия, плохая сегментация) и пресакральную аномалию (переднее менингоцеле, тератома, киста).
3. Диагноз. Ректальная аспирационная биопсия является «золотым стандартом» диагностики болезни Гиршпрунга (см. рис. 5). Биопсийный материал должен содержать достаточное количество подслизистой оболочки для оценки наличия ганглиозных клеток. Чтобы избежать получения биопсий в нормальном участке гипоганглиоза, длина которого колеблется от 3 до 17 мм, аспирационную ректальную биопсию следует проводить не ближе, чем на 2 см выше зубчатой линии. Образец биопсии должен быть окрашен на ацетилхолинэстеразу, чтобы облегчить интерпретацию. У пациентов с аганглиозом выявляется большое количество гипертрофированных нервных пучков, которые «+» окрашиваются на ацетилхолинэстеразу при отсутствии ганглиозных клеток.
Окрашивание на кальретинин может поставить диагноз болезни Гиршпрунга, если окраски на ацетилхолинэстеразу было недостаточно.
Аноректальная манометрия оценивает внутренний анальный сфинктер, в то время как баллон расширяется в прямой кишке. У ЗЛ растяжение прямой кишки инициирует расслабление внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки (известное, как ректоанальный ингибиторный рефлекс). У пациентов с болезнью Гиршпрунга внутренний анальный сфинктер не расслабляется в ответ на растяжение прямой кишки и отсутствует ректоанальный ингибиторный рефлекс. Хотя чувствительность и специфичность могут варьировать в широких пределах, в опытных руках тест может быть довольно чувствительным. Однако этот тест может быть технически сложным для выполнения у маленьких детей.
Нормальный ответ в ходе манометрической оценки исключает диагноз болезни Гиршпрунга; двусмысленный или парадоксальный ответ требует повторной оценки моторики или ректальной биопсии. У аноректальной манометрии чувствительность и специфичность составляют >90/>90%.
Контрастная клизма без подготовки, скорее всего, поможет в диагностике у детей >1 мес, поскольку проксимальный ганглиозный сегмент м.б. значительно не расширен в первые несколько недель жизни. Классические находки основаны на наличии резкой узкой переходной зоны между нормальной расширенной проксимальной ободочной кишкой и обструкцией дистального аганглионарного сегмента меньшего калибра. В отсутствие этого признака необходимо сравнить диаметр прямой кишки с диаметром сигмовидной кишки, потому что диаметр прямой кишки, который равен или меньше диаметра сигмовидной кишки, предполагает болезнь Гиршпрунга. Рентгенологическое исследование следует проводить без предварительной подготовки (т.е. без проведения контрастной клизмы), чтобы предотвратить преходящую дилатацию аганглионарного сегмента.
До 10% новорожденных с болезнью Гиршпрунга имеют нормальные контрастные рентгенограммы. Этот диагностический тест наиболее ценен при заболевании, затрагивающем дистальный отдел толстой кишки и, в частности, ректосигмоидный отдел.
Переходная зона не м.б. легко идентифицирована при тотальном аганглионозе кишечника. Повторные рентгенограммы в течение 24 ч с задержкой показывают сохраненный контраст (см. рис. 4). Если значительное количество бария все еще присутствует в толстой кишке, это увеличивает подозрение на болезнь Гиршпрунга, даже если переходная зона не идентифицирована. Исследование бариевой клизмы полезно для определения степени аганглиоза перед операцией и для оценки др. заболеваний, которые проявляются в виде обструкции нижних отделов кишечника у новорожденного. У исследований с бариевой клизмой для диагностики болезни Гиршпрунга ЧС (70/50-80%), что ниже, чем у др. методик. Биопсия прямой кишки полной толщины может быть выполнена во время операции для подтверждения диагноза, уровня вовлечения и дифференцировки др. нарушений (см. рис. 5).
4. Лечение. Как только диагноз установлен, окончательным лечением является оперативное вмешательство. Раньше ставили временную стому, а окончательную операцию откладывали до тех пор, пока ребенок не подрастет. В настоящее время многие младенцы проходят первичную процедуру низведения здорового сегмента кишки, если только нет сопутствующего энтероколита или др. осложнений, когда обычно требуется наложение декомпрессионной стомы.
Разработаны три основных варианта хирургического вмешательства. Первая успешная хирургическая операция, описанная Свенсоном, заключалась в иссечении аганглионарного сегмента и анастомозе нормального проксимального отдела кишки с прямой кишкой на 1-2 см выше зубчатой линии. Операция технически сложна и привела к разработке двух др. процедур. Дюамель описал процедуру создания неоректума, опускающего нормально иннервированный кишечник за аганглионарную прямую кишку. Неоректум, созданный в этой процедуре, имеет передний аганглионарный сегмент с нормальным ощущением и задний ганглионарный сегмент с нормальным движением.
Процедура эндоректального подтягивания, описанная Соаве, включает в себя удаление слизистой оболочки из аганглионарной прямой кишки и проведение нормально иннервированной толстой кишки через остаточную мышечную манжету, т.о. обходя аномальный кишечник изнутри. Прогресс в технике привел к успешному лапароскопическому одноэтапному эндоректальному подтягиванию, которое является методом выбора.
При ультракоротком поражении кишки при болезни Гиршпрунга, также известном как анальная ахалазия, аганглионарный сегмент ограничен внутренним сфинктером. Клинические симптомы сходны с таковыми у детей с функциональными запорами. Ганглиозные клетки находят при ректальной аспирационной биопсии, но аноректальная манометрия дает аномальные результаты, с недостаточным расслаблением внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Современное лечение, хотя и спорное, включает инъекцию ботулотоксина для расслабления анального сфинктера и аноректальную миэктомию, если для этого имеются показания.
Длинносегментная болезнь Гиршпрунга, поражающая всю толстую кишку, а иногда и часть тонкой кишки, представляет собой сложную проблему. Аноректальная манометрия и ректальная аспирационная биопсия подтверждают диагноз болезни Гиршпрунга, но рентгенологические исследования трудно интерпретировать, поскольку невозможно идентифицировать переходную зону толстой кишки. Степень аганглионоза м.б. точно определена с помощью биопсии во время лапаротомии. Когда вся толстая кишка аганглионарна, часто вместе с длиной терминальной подвздошной кишки, методом выбора является создание илеально-анального анастомоза с сохранением части аганглионарной толстой кишки для облегчения всасывания воды, что помогает формированию кала более плотной консистенции.
Прогноз хирургического лечения болезни Гиршпрунга в целом удовлетворительный. Подавляющее большинство пациентов достигают контроля дефекации. Долгосрочные послеоперационные осложнения включают запор, рецидивирующий энтероколит, стриктуры, пролапс, перианаль-ные абсцессы и каломазание. Некоторым детям требуется миэктомия или повторная процедура подтягивания.
Энтероколит, связанный с болезнью Гиршпрунга, может возникнуть в любое время до или после операции и является основной причиной смерти этих пациентов. Дисмоторика, связанная с частичной непроходимостью, основным заболеванием, нарушением иммунной функции и кишечного микробиома, может способствовать этому патофизиол. процессу. Зловещими признаками м.б. взрывная, дурно пахнущая и/или кровавая диарея, вздутие живота, взрывной пассаж содержимого прямой кишки при пальцевом исследовании, снижение периферической перфузии, вялость и лихорадка. Принципы ведения включают гидратацию, декомпрессию сверху и снизу (назогастральный зонд, ректальная трубка, ректальное орошение) и использование АБ широкого спектра действия.
д) Интестинальная нейрональная дисплазия. Интестинальная нейрональная дисплазия включает в себя разл. количественные (гипоганглионоз или гиперганглионоз) и качественные (незрелые или гетеротропные ганглиозные клетки) аномалии миентериального и/или подслизистого сплетения. Классическая гистология — гиперганглионоз и значительно увеличенные ганглии. Тип А встречается очень редко и характеризуется врожденной аплазией или гипоплазией симпатической иннервации. У пациентов в раннем неонатальном периоде интестинальная нейрональная дисплазия проявляется эпизодами кишечной непроходимости, диареей и кровавым стулом.
Тип В, на который приходится >95% случаев заболевания, характеризуется патологиями развития парасимпатического подслизистого и миентериального сплетения с увеличенным ганглиями и утолщенными нервными волокнами, повышенной реакцией окрашивания гидролитического фермента ацетилхолинэстеразы и изолированными ганглиозными клетками в слизистой оболочке кишечника. Интестинальная нейрональная дисплазия типа В имитирует болезнь Гиршпрунга и хронические запоры (см. табл. 6 и рис. 5). Клинические проявления включают вздутие живота, запоры и энтероколит. Могут поражаться разл. участки кишечника, начиная от сегментарного до всего кишечного тракта. Интестинальная нейрональная дисплазия наблюдается в изолированной форме чаще проксимальнее аганглионарного сегмента.
У пациентов с интестинальной нейрональной дисплазией часто обнаруживаются др. в/кишечные и внекишечные проявления данного заболевания. Запор отмечается во всех возрастных группах, чаще всего в младенчестве, но также встречается у взрослых, страдающих запорами не с самого детства.
Сопутствующие заболевания и состояния включают болезнь Гиршпрунга, недоношенность, синдром короткой кишки у новорожденных, а также синдром мекониевой блокады. Исследования выявили дефицит субстанции Р у пациентов с интестинальной нейрональной дисплазией. Интестинальная нейрональная дисплазия типа А может наследоваться по-семейному АуР-типу. Большинство случаев интестинальной нейрональной дисплазии типа В являются спорадическими (единичными), с небольшим количеством семейных кластеров, что свидетельствует об АуД-наследовании заболевания.
Лечение включает в себя меры, используемые при лечении функционального запора; в случае неэффективности этих мер показано хирургическое вмешательство.
е) Синдром верхней брыжеечной артерии (синдром Уилки, гипсовый синдром, артериомезентериальный компрессионный синдром двенадцатиперстной кишки). Синдром верхней брыжеечной артерии возникает в результате сдавления третьего сегмента ДПК между артерией и аортой. Недоедание или катаболические состояния могут привести к резкому снижению МТ, которое сопровождается сокращением объема висцерального жира — при этом расстояние между аортой и брыжеечной артерией уменьшается — и ущемлением ДПК в суженом углу между аортой и верхней брыжеечной артерией. Др. причины включают экстраабдоминальную компрессию (напр., при гипсовании туловища) и натяжение брыжейки, как это может произойти при создании илеоанального резервуарного анастомоза. Факторы риска — быстрое снижение МТ и иммобилизация.
Симптомы включают периодические боли в эпигастрии, анорексию, тошноту и рвоту. Факторы риска включают худобу, длительный постельный режим, абдоминальные операции и увеличенный поясничный лордоз. Начало м.б. в течение нескольких недель после триггерного события, но у некоторых пациентов есть хронические симптомы, которые затрудняют диагноз. Классический пример — подросток с недостаточной МТ, у которого начинается рвота через 1-2 нед после операции по поводу сколиоза или спондилодеза. Распознавание может быть затруднено из-за подозрения на расстройство пищевого поведения.
Диагноз устанавливается рентгенологически, когда выявляется пересечение ДПК справа от средней линии вместе с проксимальной дилатацией ДПК, с дилатацией желудка или без нее. Хотя верхняя стандартная эндоскопия ЖКТ остается основной диагностической процедурой, др. методы, включая КТ, MP-ангиографию или ультразвук, могут быть более подходящими при подозрении на ЗНО или др. органические причины. Верхняя эндоскопия должна быть рассмотрена для исключения в/просветной патологии.
Лечение направлено на облегчение обструкции, восстановление трофического статуса и коррекцию связанных с этим нарушений баланса жидкости и электролитов. Положение лежа на боку или на спине может смещать ДПК в сторону от сдавливающих сосудов и позволить возобновить пероральный прием пищи. Если коррекция положением не приносит успеха, пациентам требуется энтеральное питание через назоеюнальный зонд, проведенный ниже места обструкции или парентеральное питание, если энтеральное питание не переносится. Этот подход в подавляющем большинстве случаев оказывается эффективным, с постепенным полным отказом от кормления через зонд по мере восстановления МТ и улучшение переносимости энтерального питания через рот. Пациентам с рефрактерным течением может потребоваться хирургическое вмешательство для обхода обструкции.
