Классификация нарушений развития ЧМН, ствола ГМ и мозжечка базируется на анатомических изменениях, вероятно, в дальнейшем она будет основана на молекулярной биологии развития ГМ, на патологии генов и роли, которую они играют в управлении архитектурой ГМ.
а) Врожденные нарушения мозговой дисиннервации. Отсутствие ЧМН/соответствующих центральных ядер было описано при нескольких состояниях и включает дефекты зрительного нерва, врожденный птоз, феномен Маркуса Гунна (Marcus Gunn) (сосательные движения челюсти, вызывающие одновременное моргание век; эта врожденная синкинезия — результат аномальной иннервации тройничного и глазодвигательного нервов), дефекты тройничного и слухового нервов и дефекты IX, X, XI и XII ЧМН.
Более глубокое понимание этих заболеваний и их генетической причины привело к появлению термина «врожденные нарушения мозговой дисиннервации».
Гипоплазия зрительного нерва может возникать изолированно/в составе комплекса септооптической дисплазии (синдром де Морсье). Септооптическая дисплазия м.б. вызвана мутацией в гене HESX1. Синдром Мебиуса (Mobius) характеризуется двусторонней слабостью мышц лица, которая часто сопровождается параличом отводящего нерва.
Сообщалось о гипоплазии/агенезии ядер ствола ГМ, а также об отсутствии/уменьшении количества мышечных волокон. Младенцы в период новорожденности страдают слабостью лицевой мускулатуры, приводящей к трудностям кормления из-за плохого сосания. Неподвижное лицо может создать неверное впечатление умственной отсталости; прогноз нормального развития в большинстве случаев хороший. Внешний вид лица при синдроме Мебиуса корректируют с помощью лицевой хирургии.
Синдром ретракции Дуэйна3 характеризуется врожденным ограничением горизонтального движения глазных яблок кнаружи, сходящимся косоглазием и, как полагают, является результатом нарушения иннервации глазодвигательным нервом латеральной прямой мышцы.
Менее распространенной, чем синдром ретракции Дуэйна и синдром Мебиуса, является группа заболеваний, известных как врожденный фиброз экстраокулярных мышц. Он характеризуется выраженным ограничением движений глаз и птозом из-за аномалий развития глазодвигательного и блокового нервов и/или из-за аномалий иннервации экстраокулярных мышц.
б) Расстройства ствола мозга и мозжечка. Нарушения структур задней черепной ямки включают аномалии не только ствола ГМ и мозжечка, но и ликворных пространств. Часто встречающиеся ВПР включают мальформацию Киари, мальформацию Денди-Уокера, арахноидальные кисты, увеличение большой цистерны, персистирующий мешок Блейка (Blake), синдром Жубера, ромбэнцефалосинапсис, болезнь Лермита-Дюкло (Lhermitte, Duclos) и понтоцеребеллярную гипоплазию.
Мальформация Киари является наиболее распространенной мальформацией задней черепной ямки и заднего мозга. Она представляет собой грыжи миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие (см. рис. ниже). Часто возникает сопутствующая аномалия развития костей основания черепа, приводящая к образованию небольшой задней ямки. Течение м.б. как бессимптомным, так и с клиническими проявлениями. ВПР Киари м.б. изолированы/наблюдаться у пациентов с синдромом Элерса-Данло, цистинозом и др. нарушениями костной ткани.
Сагиттальная магнитно-резонансная томограмма пациента с мальформацией Киари типа I. Миндалины мозжечка смещены через большое отверстие (белая полоса) к нижней границе С2 с четкой локализацией в отверстии. Виден сиринкс (белая звездочка), простирающийся от С3 до Т2.
Появление первых симптомов зачастую наблюдается в более позднем детском возрасте. Симптомы включают головные боли, которые усиливаются при напряжении и др. ситуациях, повышающих ВЧД. Могут возникать симптомы сдавления ствола ГМ, такие как диплопия, орофарингеальная дисфункция, спастичность, шум в ушах и головокружение, обструктивная гидроцефалия и/или сирингомиелия.
Мальформация Денди-Уокера является частью континуума аномалий задней черепной ямки, наблюдаются кистозное расширение четвертого желудочка, гипоплазия червя мозжечка, гидроцефалия и увеличенная задняя ямка с возвышением боковых венозных синусов и тенто-риума. Также наблюдаются экстракраниальные аномалии. Обычно имеется разл. степень неврологических нарушений. Этиология мальформации Денди-Уокера включает хромосомные аномалии, нарушения одного гена и воздействие тератогенов.
Арахноидальные кисты задней ямки могут сопровождаться гидроцефалией. Увлечение большой цистерны характеризуется увеличенным ликворным пространством ниже и дорсальнее червя мозжечка и при изолированном варианте может считаться нормой. Персистирующий карман Блейка — это киста, которая закупоривает субарахноидальное пространство и сопровождается гидроцефалией.
Синдром Жубера — АуР-расстройство (цилиопатия) со значительной генетической гетерогенностью, сопровождается гипоплазией червя мозжечка и знаком понтомезэнцефального молярного зуба (углубление межпедункулярной ямки с толстыми и прямыми верхними мозжечковыми ножками) (рис. ниже). Наблюдаются гипотония, атаксия (как у младенцев), характерные нарушения дыхания, включая эпизодическое апноэ и гиперпноэ (которое уменьшается с возрастом), глобальная задержка развития, нистагм, косоглазие, птоз и глазодвигательная апраксия.
Результаты нейровизуализации у 2-летнего ребенка с чистым синдромом Жубера (сверху) по сравнению со здоровым (снизу): А — парасагиттальное Т1-взвешенное изображение показывает утолщенные, удлиненные и горизонтально ориентированные верхние мозжечковые ножки (белая стрелка); В — мидсагиттальное Т1-взвешенное изображение демонстрирует умеренную гипоплазию и дисплазию червеобразного отростка мозжечка (белые стрелки) с вторичным искажением и расширением четвертого желудочка с ростральным смещением фастигия (белая стрелка). Отмечается также углубленная интрапедункулярная ямка; С — осевое Т1-взвешенное изображение на уровне понтомезенцефального перехода показывает знак молярного зуба с углубленной интрапедункулярной ямкой (белая стрелка) и удлиненными, утолщенными и горизонтально ориентированными верхними мозжечковыми ножками (белые стрелки). Кроме того, видна гипоплазия червя мозжечка и его диспластические элементы; D — корональное Т1-взвешенное изображение показывает утолщенные верхние мозжечковые ножки (белые стрелки)
М.б. много сопутствующих системных признаков (синдром Жубера и связанные с ним расстройства), включая прогрессирующую дисплазию сетчатки (врожденный амавроз Лебера (Leber)), колобому, ВПС, микрокистоз почек, фиброз печени, полидактилию, выпячивание языка и опухоли мягких тканей языка (рис. ниже).
Спектр поражения органов при синдроме Жубера и классификация на клинические подгруппы (жирным шрифтом). Хориоретинальные колобомы чаще встречаются в подгруппе синдрома Жубера с поражением печени, но могут присутствовать и в др. подгруппах. Аналогично полидактилия (особенно если она преаксиальная/мезоаксиальная) неизменно присутствует в подгруппе орофациодигитального типа VI, но постаксиальная полидактилия часто наблюдается также в сочетании с др. фенотипами синдрома Жубера. Др. клинические признаки вне круга встречаются реже, без специфической связи с клинической подгруппой
Ромбэнцефалосинапсис — отсутствующий/неболбшого размера червь, обусловленный несепарацией/слиянием глубоких срединных мозжечковых структур. Часто наблюдается вентрикуломегалия/гидроцефалия. Клиническая картина вариабельна от нормальной функции до когнитивных и языковых нарушений, эпилепсии и спастических параличей.
Болезнь Лермита-Дюкло — диспластическая ганглиоцитома мозжечка, приводящая к очаговому увеличению мозжечка и макроцефалии, мозжечковым симптомам и судорогам.
Понтоцеребеллярные гипоплазии — группа расстройств, характеризующихся нарушением мозжечкового и понтийского развития наряду с гистопатологическими особенностями гибели нейронов и глиального замещения. Клинические признаки, как правило, неспецифичны и включают гипотонию, трудности с питанием, задержку развития и затрудненное дыхание.
Классификация, сочетание вариантов и причины выделяют тип I (с признаками поражения клеток переднего рога), тип II (с экстрапирамидными признаками, судорогами и приобретенной микроцефалией), синдром Уокера-Варбурга; мышечно-глазо-мозговую болезнь, включающую мышечные, глазные и мозговые нарушения; врожденные нарушения гликозилирования типа 1А, митохондриальные цитопатии, воздействие тератогенов, врожденную ЦМВ-инфекцию, 3-метилглютаконовую ацидурию, синдром ПЭХО (прогрессирующая энцефалопатия с отеком, гипсаритмией и атрофией зрительного нерва), АуР-гипоплазию мозжечка в популяции гуттеритов, лиссэнцефалию с гипоплазией мозжечка и др. подтипы понтоцеребеллярной гипоплазии.
