Холестеатома — это врожденная или приобретенная эпидермальная киста. Врожденная холестеатома возникает из эпителиальной ткани, сохранившейся внутри или по соседству с височной костью. Приобретенные холестеатомы развиваются в среднем ухе из отслоившегося плоского эпителия барабанной перепонки или при метаплазии слизистой оболочки барабанной полости. Еще одну особую форму представляет холестеатома наружного слухового прохода. КТ-исследование является методом выбора для диагностики положения и распространенности холестеатомы.
а) Приобретенная холестеатома височной кости. Холестеатомы появляются как мягкотканые образования в мезотимпануме и эпитимпануме. Если среднее ухо хорошо аэрируется, мягкотканная структура выглядит четко ограниченной. Когда присутствует жидкость или воспаленные ткани заполняют свободное пространство, контур холестеатомы становится нечетким и ее истинные размеры определить сложно. Характерные костные изменения помогают определить место возникновения патологического процесса и направление развития.
Холестеатома с перфорацией в натянутой части барабанной перепонки вызывает разрушение передней части латеральной стенки аттика и в области передних отделов барабанной полости. Холестеатома распространяется латерально к слуховым косточкам и может смещать их медиально. Холестеатома с перфорацией в натянутой части барабанной перепонки (обычно задневерхняя краевая перфорация) разрушает заднюю часть латеральной стенки аттика и прилегающую задневерхнюю стенку наружного слухового прохода.
Эта форма распространяется медиально, часто смещая косточки латерально. Длинный отросток наковальни и головки стремечка обычно разрушаются. Дальнейший рост холестеатомы ведет к увеличению аттика, адитуса и антрума и формированию полости в сосцевидном отростке, в результате эрозии клеточных стенок ячеек. Вовлечение медиальной стенки среднего уха ведет к формированию лабиринтной фистулы.
Наиболее частой областью образования фистулы является ампулярная часть горизонтального полукружного канала. Горизонтальные и коронарные косые срезы показывают истончение или отсутствие кости, покрывающей латеральный конец канала и сглаживание медиальной стенки надбарабанного углубления, обусловленное эрозией нормального возвышения горизонтального полукружного канала.
Холестеатома аттика (перфорация ненатянутой части перепонки): КТ в А. Аксиальной и Б. коронарной проекции.
Передняя часть латеральной стенки аттика разрушена мягкотканым массивом, распространяющимся латерально к косточкам,
которые частично разрушены и смещены в медиальном направлении.
Холестеатома при перфорации в натянутой части: А. Аксиальная и Б. Коронарная проекции КТ.
Задняя часть латеральной стенки аттика разрушена мягкотканым массивом, заполняющим задневерхний квадрант барабанной полости и заднюю часть аттика.
Холестеатома расширяет aditus и проникает в antrum, который выглядит увеличенным вследствии эрозии периантральных клеток.
А. Коронарные и Б. Аксиальные КТ.
Большая холестеатома с фистулами. Большая холестеатома заполняет барабанную полость и сосцевидный отросток,
разрушает лабиринтную стенку с вовлечением капсулы горизонтального и заднего полукружных каналов.
б) Врожденная холестеатома. Врожденные холестеатомы развиваются из остатков эмбриональной эпидермальной ткани, располагающейся в любой части височной кости или прилегающих эпидуральном или менингеальном пространствах.
Клинические симптомы врожденной холестеатомы зависят от размеров и локализации процесса. Врожденная холестеатома барабанной полости выглядит как белая округлая масса, находящаяся медиально от неизмененной барабанной перепонки. В анамнезе обычно отсутствуют перенесенные воспалительные заболевания уха. Иногда наблюдается вторичный серозный отит.
КТ позволяет выявить хорошо дифференцированные мягкотканые структуры в барабанной полости. Если холестеатома заполняет все свободное пространство или присоединяется вторичный секреторный отит, вся барабанная полость становится затемненной, а барабанная перепонка смещается латерально. В таких случаях для уточнения наличия и размеров холестеатомы информативным оказывается МРТ. Холестеатомные массы могут повредить цепь слуховых косточек.
Нижний край латеральной стенки аттика остается интактным, в отличие от случаев приобретенной холестеатомы. Однако при распространении холестеатомы в эпитимпануме латеральная стенка аттика может разрушаться изнутри.
Врожденная холестеатома: коронарная КТ.
Барабанная перепонка интактна, но отмечаются два мягкотканых массива в барабанной полости:
больший в нижней части мезотимпанума и меньший (стрелка) латеральнее шейки молоточка.
в) Эпидермоидная киста или врожденная холестеатома пирамиды. Результаты зависят от места возникновения холестеатомы: на верхушке пирамиды или эпидермального и менингеального пространств.
Если холестеатома возникает на верхушке пирамиды, при КТ определяется картина кистозного, расширяющегося образования в соответствующей области. При расширении поражение достигает верхнего края пирамиды, обычно приподнимая его и истончая. По мере роста холестеатомы разрушаются костные стенки внутреннего слухового прохода и лабиринта.
Крупные холестероловые гранулемы пирамиды часто ошибочно трактуются как эпидермоидные кисты из-за сходной КТ картины. Эти два образования могут быть дифференцированы при МРТ. Эпидермоидная киста проявляется как область сигнала довольно низкой интенсивности на изображениях Т1 и высокой плотности в режиме Т2. Холестероловая гранулема выглядит яркой на обоих изображениях из-за короткого при Т1 и длительного при Т2 периода релаксации. Темные области создаются отложениями гемосидерина и часто выявляются внутри яркого массива.
Холестеатомы, возникающие из эпидуральных и менингеальных пространств на верхней поверхности пирамиды, создают ковшеобразный дефект костной стенки. Дефект формируется вследствие давления на пирамиду извне, при этом отсутствует костная перегородка, характерная для образования, возникшего внутри пирамиды.
г) Обтурация эпидермальными массами и холестеатома наружного слухового прохода. Эпидермальные пробки в наружном слуховом проходе формируются у пациентов с остеомами, стенозами прохода или плотными серными пробками. Блок наружного слухового прохода на длительное время ведет к накоплению эпителиальных слущиваний и расширению костного контура слухового прохода.
Холестеатомы наружного слухового прохода являются формой инвазивного кератита, характеризующегося накоплением десквамированного эпителия в стенке прохода. После удаления эпидермальных масс образуется глубокая эрозия и обнаженная некротизированная кость. По мере увеличения холестеатомы нарушается целостность костных стенок слухового прохода. Формируются большие дефекты костного канала с заполнением просвета мягкоткаными структурами, содержащими костные секвестры.
Рецидивирующая холестероловая гранулема: А. Коронарная КТ; Аксиальная МРТ в режиме (Б) Т1 и (В) Т2.
Объемное образование поражает правую верхушку пирамиды и распространяется во внутренний слуховой проход. Массив имеет характерный высокий сигнал в Т1 и Т2 режимах.
Холестеатома наружного слухового прохода: А. Аксиальная и Б. Коронарная КТ.
Канал стенозирован в области перешейка, и мягкотканый массив заполняет просвет костной части канала.
Холестеатома наружного слухового прохода:
А. Аксиальная КТ: исходное образование на задней стенке канала покрыто десквализированным эпителием;
Б. Коронарная КТ: большой мягкотканный массив заполняет проход и разрушает дно. В толще массива определяется костный секвестр.
