2. Менее типичные варианты:
• Фолликулярные поражения:
о Фолликулярная аденома
о Фолликулярный рак
о Новообразование из клеток Гюртле
(Слева) УЗИ, поперечной проекция: диффузное увеличение щитовидной железы. Видны множественные изоэхогенные узлы с гипоэхогенным ободком. Обратите внимание на трахею.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется объемное образование щитовидной железы с бугристыми краями. Обратите внимание на множественные изоэхогенные узлы в щитовидной железе с гипоэхогенным ободком. Пациент перенес темитиреоидэктомию по поводу многоузлового зоба.
(Слева) УЗИ, поперечной проекция: в щитовидной железе визуализируется хорошо отграни ченный однородный солидный изоэхогенный узел без кальцинатов в структуре. Картина позволяет предположить фолликулярное новообразование. Обратите внимание на трахею и общую сонную артерию. Во время операции было выполнено патогистологическое исследование, подтвердилась фолликулярная аденома.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется узел щитовидной железы выглядящий также, как на серошкальной сонограмме, с перинодулярным «ободком», интранодулярной васкуляризацией. Было выполнено интраоперационное патогистологическое исследование, подтвердилась доброкачественная фолликулярная аденома.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Вероятность злокачественности тем ↑, чем ↓ эхогенность:
о Злокачественные узлы гипер- (4%), изо- (26%), или гипоэхогенны (63%)
• Доброкачественные узлы щитовидной железы встречаются чаще; следовательно, солитарный гипоэхогенный узел статистически вероятнее является доброкачественным
2. Типичные варианты:
• Многоузловой зоб:
о Могут обнаруживаться преимущественно гиперпластические узлы, коллоидные узлы, или их сочетание
о Гипоэхогенный «ободок» и перинодальная васкуляризация помогают отличить гиперпластические узлы
о Обычно при многоузловом зобе обнаруживаются множественные доброкачественные кистозные узлы с четкими границами, выглядящие «губчатыми», с периферической/перинодулярной васкуляризацией
• Постоперационная гипертрофия:
о После оперативного лечения часто возникает рецидив многоузлового зоба/обнаруживаются остаточные изменения
о УЗ-картина в целом аналогична многоузловому зобу до оперативного лечения
о Данные об операции на щитовидной железе в анамнезе/постоперационный рубец помогают установить диагноз
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солидный неоднородный узел щитовидной железы с нечеткими контурами. В узле определяется гипоэхотенный компонент, подозрительный на фолликулярный рак.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области у этого же пациента определяется хаотическая внутриопухолевая васкуляризация. Была выполнена тиреоидэктомия, подтвердился фолликулярный рак. Методы визуализации и ТАБ не позволяют отличить доброкачественные фолликулярные образования от злокачественных.
(Слева) УЗИ, поперечной проек ция: визуализируется солидный однородный изоэхогенный узел с четкими контурами и замкнутым гипоэхотенным ободком. Картина позволяет предположить фолликулярное образование, тем не менее, при исследовании образца после оперативного лечения подтвердилась аденома из клеток Гюртле.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется другая изоэхогенная аденома из клеток Гюртле. Определяется умеренно выраженная внутриопухолевая васкуляризация. Иногда аденомы из клеток Гюртле могут быть лишены сосудов (в отличие от фолликулярных образований).
3. Менее типичные варианты:
• Фолликулярные образования:
о Методы визуализации или ТАБ не позволяют отличить доброкачественную фолликулярную аденому от фолликулярного рака:
- Диагноз устанавливается после операции на основании инвазии сосудов и капсулы; эти два варианта рассматриваются совместно как фолликулярные образования
о УЗ-признаки фолликулярной аденомы:
- Хорошо отграниченный солидный узел овальной формы, изо-/гиперэхогенный, ± мелкие кистозные очаги
- Кальцинаты (редко)
- Пери- > интранодулярная васкуляризация о Признаки, больше характерные для рака:
- Нечеткие границы, низкая эхогенность (или гипоэхогенный участок в изо-/гиперэхогенном узле), ± неоднородная структура (кистозно-некротические изменения)
- Выраженная хаотическая интранодулярная васкуляризация
- Явное экстратиреоидное распространение, инвазия сосудов
о Новообразование из клеток Гюртле:
- Аденому и рак, как и фолликулярные новообразования, нельзя дифференцировать при помощи методов визуализации или ТАБ
- Связь с тиреоидитом Хашимото, узловым зобом
- Чаще метастазирует по сравнению с фолликулярным раком
- УЗ-картина при серошкальном УЗИ и допплерографии аналогична фолликулярным новообразованиям
в) Список использованной литературы:
1. На EJ et al: Diagnostic performance of ultrasound-based risk stratification systems for thyroid nodules: comparison of the 2015 ATA guidelines with the 2016 KTA/KSThR and 2017 ACR guidelines. Thyroid. 28(11):1532-37, 2018
2. Lee JH et al: Risk stratification of thyroid nodules with atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) cytology using ultrasonography patterns defined by the 2015 ATA guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol. 126(9):625-633, 2017
3. Haugen BR et al: 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 26(1):1-133, 2016
4. Bonavita JA et al: Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 193(1):207-13, 2009
5. Moon WJ et al: Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia («leave me alone» lesion) to differentiate it from follicular adenoma? Acta Radiol. 50(41:383-8, 2009
