(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченный узел в левой доле щитовидной железы с кальцинатом на периферии в виде замкнутого кольца. Изменения сопоставимы с длительно существующим узловым зобом. Обратите внимание на трахею.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с многоузловым зобом (МУЗ) в узле визуализируется кальцинат неправильной формы с плотной задней акустической тенью, скрывающей задние отделы узла.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с МУЗ визуализируется узел с плотным кальцинатом и интенсивной задней акустической тенью. Обратите внимание на кальцинированный эхогенный «ободок» вокруг узла.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется узел щитовидной железы с изогнутыми кальцинатами на периферии и кальцинатами неправильной формы в центре. Обратите внимание на заднюю акустическую тень. Выраженные обызвествления с акустической тенью скрывают большую часть узла, что делает УЗИ неоптимальным методом диагностики.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются множественные точечные кальцинаты, диффузно разбросанные с обеих долях щитовидной железы, на фоне минимальных изменений эхогенносги паренхимы. После оперативного лечения подтвердился диффузный склерозирующий папиллярный рак щитовидной железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется маленький гипоэхогенный узел с мелкими точечными кальцинатами. Узел представляет собой небольшую папиллярную карциному. Обратите внимание на трахею и общую сонную артерию (ОСА).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: гипоэхогенный узел с нечеткими контурами и характерными точечными кальцинатами. Заметьте, что такие мелкие (5 мм) папиллярные карциномы часто являются случайными находками. Обратите внимание на трахею и ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция солидный гипоэхогенный узел щитовидной железы с нечеткими контурами и сгруппированными точечными кальцинатами. Была выполнена ТАБ, подтвердился папиллярный рак.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Кальцинаты могут обнаруживаться в (вплоть до) 30% узлов щитовидной железы
• Микрокальцинаты: мелкие (<2 мм) точечные эхогенные очаги ± заднее акустическое усиление:
о Один из наиболее специфичных признаков злокачественной опухоли; специфичность 85,8-95%, прогностическая ценность положительного результата 41,8-94,2%
о Наличие микрокальцинатов в преимущественно солидном узле увеличивает вероятность злокачественной опухоли в три раза по сравнению с преимущественно солидным узлом без кальцинатов
о Для узлов <10 мм может не быть надежным прогностическим фактором злокачественной опухоли
• Макрокальцинаты: >2 мм + задняя акустическая тень:
о Чаще обнаруживаются в доброкачественных узлах щитовидной железы и свидетельствуют о хроническом заболевании
о Сочетание с микрокальцинатами или локализация в центре гипоэхогенного узла - подозрительные признаки злокачественной опухоли
о Кальцинаты в виде «яичной скорлупы» чаще всего обнаруживаются в доброкачественных узлах; прерывание «ободка» -подозрительный признак злокачественности
• Чувствительность УЗИ в выявлении и оценке точечных кальцинатов выше по сравнению с КТ и МРТ
• Грубые кальцинаты, дающие акустическую тень, могут затруднять визуализацию задних отделов патологического образования:
о Положение датчика боком или под углом может помочь в оценке очага:
- Если изменение положения датчика не помогает, рекомендуется КТ или МРТ
• При использовании аппаратов с программным обеспечением для оптимизации изображений артефакты в виде «хвоста кометы» могут имитировать эхогенные очаги (точечные кальцинаты):
о Сканирование в базовом режиме позволяет обнаружить слабую тень от точечных кальцинатов
о Оценивайте серошкальные изображения, полученные при цветовой/энергетической допплерографии:
- Автоматический переход в базовый режим
о Повышение частоты в базовом режиме может помочь обнаружить слабую тень отточенных кальцинатов:
- При ↑ частоты затухание ультразвука, обусловленное кальцинатами, также может ↑, что приводит к появлению акустической тени
• Любой очаг, подозрительный на злокачественную опухоль, требует УЗИ в сочетании с ТАБ для установления окончательного диагноза:
о Наличие плотных кальцинатов может затруднять тонкоигольную аспирацию
2. Типичные варианты:
• Многоузловой зоб:
о Наиболее частая причина обызвествленных узлов щитовидной железы
о Увеличение щитовидной железы обусловлено множественными кистами (простыми, коллоидными, или геморрагическими) и узлами (гиперпластическими или дегенеративными)
о Узлы хорошо отграничены, окружены «ободком», изо- или гипоэхогенны
о Ранние изменения: в нижнем >>> верхнем полюсе:
- Эхоструктура фоновой паренхимы неоднородна
о Со временем формируются кальцинаты (неправильные, аморфные, кольцевидные):
- В большинстве случае дают плотную тень
о Всегда ищите злокачественные узлы (папиллярный или анапластический рак) на фоне многоузлового зоба (МУЗ)
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими краями, окружающая обызвествленный узел у пациента с МУЗ. Картина типична для анапластического рака, часто возникающего в условиях длительно существующего МУЗ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется диффузное увеличение левой доли щитовидной железы за счет неоднородной инфильтративной опухоли и грубого эксцентрического обызвествления. Обратите внимание на сопутствующий вторично измененный лимфоузел, ОСА, внутреннюю яремную вену.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: плохо отграниченный неоднородный гипоэхогенный узел щитовидной железы (подтвержденный путем эксцизии фолликулярный рак). Иногда в таких опухолях обнаруживаются грубые Локальные обызвествления.
(Справа) КТ с КУ. корональная реформатированная проекция: у этого же пациента определяется экстракапсулярное распространение и выраженная локальная инвазия. Обратите внимание на кальцинат, видимый также и на УЗИ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в маленьком гипоэхогенном узле визуализируется плотный центральный кальцинат с акустической тенью. Обратите внимание на другой мелкий неоднородный узел щитовидной железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченный солидный гипоэхогенный узел с очаговым обызвествлением. Картина подозрительна на рак щитовидной железы (вероятно, папиллярный). Тем не менее, при патогистологическом исследовании подтвердился медуллярный рак щитовидной железы. Обратите внимание на трахею и ОСА.
3. Менее типичные варианты:
• Папиллярный рак:
о Проявляется как безболезненный узел щитовидной железы или объемное образование шеи (лимфоузел):
- Может случайно обнаруживаться на УЗИ шеи, выполненной по другому поводу
о Солитарный, мультифокальный (10-20%), диффузно инфильтративный
о Плохо отграниченный гипоэхогенный (77-90%) солидный узел ± кистозные изменения ± незамкнутый ободок (15-30%)
о Характерные точечные кальцинаты (псаммоматозные тельца):
- Мелкие дискретные эхогенные очаги ± задняя акустическая тень
о Метастатическая лимфаденопатия:
- Ипси- > контралатеральная
- Лимфоузлы могут быть очень маленькими (5 мм), но имеют характерный вид-округлые гипо-/гиперэхогенные (по сравнению с мышцами), с точечными кальцинатами
- В больших вторично измененных лимфоузлах часто обнаруживаются кистозные изменения
о Цветовая допплерография:
- Профузная дезорганизованная внутриопухолевая гипер- >>> гиповаскуляризация
- Дезорганизованная интранодулярная васкуляризация во вторично измененном лимфоузле
• Анапластический рак:
о Быстрое увеличение щитовидной железы у пожилой женщины с длительно существующим зобом:
- ±дисфагия, + диспноэ
о Серошкальное УЗИ:
- Большая гипоэхогенная неоднородная опухоль с нечеткими контурами и некрозом (78%) на фоне МУЗ
- Типичные кольцевидные, неправильные или аморфные кальцинаты (58%) на фоне длительно существующего МУЗ
- Часто наблюдается экстракапсулярное распространение с выраженной локальной инвазией
- Тромбоз внутренней яремной вены (ВЯВ) обусловлен ее сдавлением или инвазией
- Нодальные или отдаленные метастазы у 80% пациентов
о Цветовая допплерография
- Некротические опухоли могут быть а-/гиповаскулярными вследствие инфильтрации/окклюзии сосудов
- Васкуляризация тромба в ВЯВ позволяет предположить его опухолевый, а не геморрагический характер
о УЗИ - идеальный метод оценки опухоли, выявления экстракапсулярного распространения/локальной инвазии, и контроля диагностической ТАБ
о КТ/МРТ позволяют оценить распространенность опухоли, инвазию трахеи, позвонков, средостения
• Фолликулярный рак:
о Фолликулярную аденому невозможно отличить от фолликулярного рака на основании методов визуализации или биопсии:
- Аденому/рак называют фолликулярными новообразованиями
о Окончательный диагноз устанавливается после удаления опухоли; фолликулярный рак характеризуется инвазией сосудов или капсулы:
- Большинство фолликулярных карцином возникают из предшествующей фолликулярной аденомы
о УЗ-признаки фолликулярного новообразования:
- Четкие контуры, овальная форма, однородная структура, промежуточная или высокая эхогенность, солидный характер, отсутствие кальцинатов
о Признаки, больше характерные для рака, чем для доброкачественной аденомы:
- Низкая эхогенность, фокальная нечеткость контура, ± экстратиреоидное распространение и инвазия сосудов
- Гиперваскуляризованный участок низкой эхогенности в изо- или гиперэхогенном узле
- Неоднородная эхоструктура, повышенная дезорганизованная внутриопухолевая васкуляризация
- ± кистозные изменения, + плотные и грубые обызвествления
• Медуллярный рак:
о Пациент среднего возраста с объемным образованием нижней трети шеи; случайная находка у пациента с отягощенной наследственностью по множественной эндокринной неоплазии (МЭН)
о Редко может проявляться паранеопластическими (Кушинга, карциноидным) синдромами
о Опухоль в 2/3 спорадических случаев двухсторонняя; при семейном типе практически всегда мультифокальная и двухсторонняя
о Гипоэхогенная солидная опухоль с четкими > расплывчатыми контурами
о Солитарная, множественная, или диффузная (семейная форма)
о Эхогенные очаги (80-90%) = отложения амилоида + кальцинаты
- Кальцинаты обычно плотные и грубые, с задней акустической тенью (+ располагаются центрально)
о В 75% случаев при появлении симптомов наблюдается лимфаденопатия:
- Поражаются лимфоузлы средней и нижней трети яремной цепочки и верхнего средостения
- Узел выглядит гипоэхогенным ± обызвествленным
о Цветовая допплерография:
- Дезорганизованная васкуляризация опухоли и лимфоузлов
о Несемейная форма: всегда ошибочно принимается за папиллярный рак; диагноз устанавливается при помощи ТАБ/ биопсии
о Для выявления поражения средостения и отдаленных метастазов необходима КТ/МРТ
в) Список использованной литературы:
1. На EJ et al: Diagnostic performance of ultrasound-based risk stratification systems for thyroid nodules: comparison of the 2015 ATA guidelines with the 2016 KTA/KSThR and 2017 ACR guidelines. Thyroid. 28(11):1532-37, 2018
2. Lee JH et al: Risk stratification of thyroid nodules with atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) cytology using ultrasonography patterns defined by the 2015 ATA guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol. 126(91:625-33, 2017
3. Haugen BR et al: 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 26(11:1-133, 2016
4. Na DG et al: Thyroid nodules with isolated macrocalcification: malignancy risk and diagnostic efficacy of fine-needle aspiration and core needle biopsy. Ultrasonography. 35(3):212-9, 2016
5. Kim BKet al: Relationship between patterns of calcification in thyroid nodules and histopathologic findings. Endocr J. 60(21:155-60, 2013
6. Lee J et al: Fine-needle aspiration of thyroid nodules with macrocalcification. Thyroid. 23(91:1106-12, 2013
7. Sofferman RAet al: Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. New York: Springer. 61-150, 2012
8. Anil G et al: Thyroid nodules: risk stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy. Cancer Imaging. 11:209-23, 2011
9. Lu Zet al: Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules. World J Surg. 35(1):122-7, 2011
10. Bonavita JA et al: Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 193(11:207-13, 2009
11. Lee SK et al: Follicular thyroid carcinoma with an eggshell calcification: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 28(61:801-6, 2009
12. Park M et al: Sonography of thyroid nodules with peripheral calcifications. J Clin Ultrasound. 37(61:324-8, 2009
13. Kim BM et al: Sonographic differentiation of thyroid nodules with eggshell calcifications. J Ultrasound Med. 27(10):1425-30, 2008
14. Taki S et al: Thyroid calcifications: sonographic patterns and incidence of cancer. Clin Imaging. 28(51:368-71, 2004
