1. Дифференциальный диагноз:
• УЗИ позволяет точно идентифицировать аденому паращитовидной железы (АПЩЖ) вблизи щитовидной железы:
о Сцинтиграфия - наилучший метод оценки эктопической и интратиреоидной АПЩЖ
• Необходимо использовать высокочастотный датчик (9-12 МГц)
• Цветовая допплерография повышает диагностическую ценность
• Вне зависимости от природы поражения патологически измененные паращитовидные железы гипоэхогенны (по сравнению с щитовидной железой)
• Сканирование в поперечной плоскости позволяет быстро оценить увеличенные паращитовидные железы, в то время как продольные сканы больше подходят для оценки эхоструктуры и васкуляризации
• Особое внимание для достижения наилучшего результата уделяйте технике сканирования и положению пациента:
о Пациент находится лежа на спине с разогнутой шеей; такое положение позволяет оценить низко расположенные АПЩЖ:
- Разгибание шеи облегчается за счет небольшой подушки/валика, подкладываемой под область лопаток
- Не оставляйте пациента с разогнутой шеей надолго из-за повышения риска ортостатического коллапса
• У пациентов с избыточным весом и короткой шеей, а также после неудачного оперативного вмешательства УЗИ имеет ограниченное значение
• Объемные образования паращитовидных желез необходимо дифференцировать с узлами щитовидной железы и паратрахеальными лимфоузлами:
о Узел щитовидной железы находится в пределах ее капсулы:
- Узел щитовидной железы на ножке может создавать диагностические сложности
- Аспирация узла с последующим исследованием на паратгормон (ПТГ) под контролем УЗИ помогает подтвердить интратиреоидную АПЩЖ
о Паратрахеальные лимфоузлы, особенно маленькие, можно легко спутать с нормальными/увеличенными паращитовидными железами:
- Увеличенные лимфоузлы чаще всего множественные и объединены в цепочку
- Эхоструктура ворот и васкуляризация лимфоузлов сохранены
о Длинную мышцу шеи, кровеносные сосуды, пищевод не следует путать с увеличенной паращитовидной железой
• ТАБ под контролем УЗИ - легко выполнимый метод окончательной диагностики
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется аденома паращитовидной железы (АПЩЖ), расположенная позади щитовидной железы. Обратите внимание на эхогенный центр (medulla) с четкими контурами и отчетливую эхопенную линию, отделяющую АПЩЖ от щитовидной железы.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется центральный кровоток в АПЩЖ. Большинство АПЩЖ гиперваскулярны, но <10% аваскулярны при допплерографии.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется АПЩЖ в виде «стрелки», направленной краниально. Обратите внимание на яркую эхопенную капсулу отделяющую аденому от щитовидной железы, расположенной спереди.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области визуализируется центральный линейный участок повышенной васкуляризации в паренхиме АПЩЖ (типичная картина). Глубоко расположенные аденомы размером <1 см, а также кистозно измененные образования могут быть а васкулярными.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солидная гипоэхогенная АПЩЖ с четкими контурами. Вне зависимости от природы образования большинство АПЩЖ гипоэхогенны по сравнению с паренхимой щитовидной железы. Низкая эхогенность делает аденомы вблизи щитовидной железы хорошо различимыми.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента определяется диффузная васкуляризация паренхимы АПЩЖ. Обратите внимание на щитовидную железу.
(Слева) УЗИ, поперечная про екция: визуализируется большая АПЩЖ с хорошо отграниченным анэхогенным кистозным очагом в структуре. Картина сопоставима с кистозной дегенерацией, часто наблюдающейся в больших АПЩЖ. Обратите внимание на трахею и щитовидную железу.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется другая аденома с кистозными участками и повышенной васкуляризацией паренхимы. Множественные мелкие кистозные участки наблюдаются чаще, чем одна крупная киста. Обратите внимание на общую сонную артерию (0СА), трахею, щитовидную железу.
2. Типичные варианты:
• Аденома паращитовидной железы:
о Первичный гиперпаратиреоз возникает у 0,14% взрослого населения:
- АПЩЖ (единичная >> множественная) является причиной в 75-85% случаев
- Другие менее частые причины: гиперплазия (10-15%) и рак паращитовидных желез (<1%)
о Верхние паращитовидные железы:
- Находятся глубже верхней/средней трети щитовидной железы
- Редко располагаются позади глотки или пищевода
о Нижние паращитовидные железы:
- В 65% лежат снаружи и ниже нижнего полюса щитовидной железы
- В 35% случаев расположены по ходу тимофарингеально-го протока, идущего от угла нижней челюсти до нижнего переднего средостения
о Типичная эктопическая локализация:
- Вблизи подъязычной кости, в пределах сонного влагалища, в щитовидной железе, тимусе, средостении
о Серошкальное УЗИ:
- Хорошо отграниченное гипоэхогенное образование с яркой эхогенной капсулой, обычно 1-3 см
- Находится глубже щитовидной железы или вблизи нее, обычно медиальнее общей сонной артерии (ОСА)
- Подподъязычная АПЩЖ чаще всего имеет шаровидную форму
- Овальная или плоская, если располагается позади щитовидной железы, т.к. паращитовидные железы здесь обычно развиваются в пределах продольно ориентированных фасциальных пластинок
- Картина «наконечника стрелы», направленного кверху, на продольных изображениях
- В центре может обнаруживаться яркая эхогенная линия (medulla)
- Возможны кистозные дегенеративные изменения (множественные мелкие кисты > крупная солитарная киста)
- Кальцинаты обнаруживаются редко; типичнее для рака или гиперплазии
- В больших образованиях могут возникать кровоизлияния, выглядящие как кистозные изменения с уровнем жидкости
о Цветовая или энергетическая допплерография:
- АПЩЖ обычно гиперваскулярны (кровоток интрапаренхи-матозный/полюсный); 10% АПЩЖаваскулярны (образования <1 см)
о Сцинтиграфия сТс-99m (сестамиби) позволяет подтвердить диагноз:
- Повышенное очаговое накопление радиофармпрепарата в ранней и отсроченной фазах
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется геморрагическая АПЩЖ. Обратите внимание на уровень жидкости, перегородку: щитовидную железу.
(Справа) MPT (Т2) с подавлением сигнала от жира, ко -рональная проекция: у этого же пациента визуализируется геморрагическая АПЩЖ. Обратите внимание на кистозные участки в опухоли. Большие опухоли могут сдавливать трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется АПЩЖ позади щитовидной железы. Обратите внимание на кальцинат с акустической тенью и эхогенную капсулу в Кальцинаты нехарактерны для АПЩЖ и чаще наблюдаются при гиперплазии и раке паращитовидной железы.
(Справа) УЗИ, визуализируется увеличенная (гиперплазия) гипоэхогенная паращитовидная железа с четкими контурами и кальцинатами в структуре. Обратите внимание на щитовидную железу.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется тонкостенная киста паращитовидной железы, лежащая ниже щитовидной железы.
(Справа) MPT (Т2) с подавлением сигнала от жира, аксиальной проекция: у этого же пациента визуализируется киста паращитовидной железы с тонкими стенками, с однородной структурой, и гиперинтенсивным жидкостным сигналом. Обратите внимание на трахею. Жидкость, аспирированная из таких кист, обычно прозрачная, и содержит большое количество паратиреоидного гормона по сравнению с сывороткой.
3. Менее типичные варианты:
• Гиперплазия паращитовидных желез:
о Проявляется первичным или вторичным/третичным гиперпаратиреозом у пациентов с хронической почечной недостаточностью
о 10-15% случаев первичного гиперпаратиреоза:
- Некоторые случаи являются спорадическими, другие связаны с МЭН1, МЭН2А, и семейным гиперпаратиреозом (аутосомно-доминантным)
о Диагностика основана на исследовании биохимического и гормонального профиля
о Рентгенологически обнаруживаются типичные изменения костей
о Основная роль УЗИ заключается в идентификации желез, если планируется спиртовая абляция
о Гиперпластические паращитовидные железы имеют более сферическую форму, чем при наличии аденом, ± кальцинаты
о Сцинтиграфия применяется у пациентов с клиническими признаками рецидива в случае неэффективности оперативного лечения с целью идентификации всех четырех желез:
- Неэффективность лечения может быть обусловлена эктопическим расположением паращитовидных желез
• Киста паращитовидной железы:
о Большинство кист нефункциональные и бессимптомные
- М<Ж, 40-60 лет
о 20-30% кист функционирующие:
- М>Ж в случае гиперпаратиреоза (возможно, субклинического)
о УЗ-картина:
- Солитарное однокамерное анэхогенное образование с тонкой стенкой и задним акустическим усилением
- Перегородки и камеры нетипичны
- Большинство кист расположены в нижней трети шеи вблизи нижнего полюса щитовидной железы, но могут обнаруживаться в любой области от угла нижней челюсти до переднего средостения
- В 65% случаев поражаются нижние паращитовидные железы
- Кисту паращитовидной железы нельзя достоверно отличить от кисты жаберной щели или кисты тимуса
о ТАБ под контролем УЗИ может выполняться с диагностической или лечебной целью:
- Получаемая жидкость обычно водянистая, уровень ПТГ даже в нефункционирующей кисте выше, чем в сыворотке крови
- Используется для дифференциальной диагностики с кистой тимуса
• Рак паращитовидной железы:
о В большинстве случае характеризуется гиперфункцией:
- <1% пациентов с первичным гиперпаратиреозом
- Уровень ПТГ выше по сравнению с АПЩЖ
о При патологическом повышении уровня ПТГ и поражении возвратного гортанного нерва, проявляющегося параличом, необходимо предполагать рак паращитовидной железы
о Заключительный диагноз обычно устанавливается после оперативного лечения
о УЗ-картина:
- Аналогична АПЩЖ
- ± инвазия соседних структур (щитовидной железы, трахеи, пищевода, длинной мышцы шеи, возвратного гортанного нерва)
- ± обызвествления
- ± фиксированный характер при глотании
о В 21-28% случаев наблюдается метастатическая шейная лимфаденопатия; реже, чем при первичном раке щитовидной железы:
- Солидные округлые гипоэхогенные лимфоузлы, ± интранодальный некроз
- Цветовая допплерография: повышенная васкуляризация
- Поражение паратрахеальных лимфоузлов или яремной цепочки
в) Список использованной литературы:
1. Taywade SK et al: Comparison of 18F-fluorocholine positron emission tomography/computed tomography and four-dimensional computed tomography in the preoperative localization of parathyroid adenomas-initial results. Indian J Endocrinol Metab. 21(3):399-403, 2017
2. Sung JY: Parathyroid ultrasonography: the evolving role of the radiologist. Ultrasonography. 34(4):268-74, 2015
3. Kunstman JW et al: Clinical review: parathyroid localization and implications for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 98(3):902-12, 2013
4. Lee JH et al: Imaging of thyroid and parathyroid glands. Semin Roentgenol. 48(1 ):87-104, 2013
5. Vulpio C et al: Parathyroid-gland ultrasonography in clinical and therapeutic evaluation of renal secondary hyperparathyroidism. Radiol Med. 118(51:707-22, 2013
6. Halenka M et al: Four ultrasound and clinical pictures of parathyroid carcinoma. Case Rep Endocrinol. 2012:363690, 2012
7. Phillips CD et al: Imaging of the parathyroid glands. Semin Ultrasound CT MR. 33(2):123-9, 2012
8. Sofferman RA: Parathyroid Ultrasound. In Sofferman RAet al: Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. New York: Springer. 157-86,2012
9. Wei CH et al: Parathyroid carcinoma: update and guidelines for management. Curr Treat Options Oncol. 13(1): 11-23, 2012
10. Vazquez BJ et al: Imaging of the thyroid and parathyroid glands. Surg Clin North Am. 91(1 ):15-32, 201 1
11. Felger EA et al: Primary hyperparathyroidism. Otolaryngol Clin North Am. 43(2):417-32, x, 2010
12. Patel CN et al: Clinical utility of ultrasound and 99mTc sestamibi SPECT/CT for preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism. Clin Radiol. 65(4):278-87, 2010
13. Fakhran S et al: Parathyroid imaging. Neuroimaging Clin N Am. 18(3):537-49, ix, 2008
14. Fuster D et al: Localising imaging in secondary hyperparathyroidism. Minerva Endocrinol. 33(3):203-12, 2008
15. Shah Set al: Multimodality imaging of the parathyroid glands in primary hyperparathyroidism. Minerva Endocrinol. 33(31:193-202, 2008
16. Ahuja AT: Parathyroid Adenoma, Visceral Space. In Ahuja AT et al: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed. Amirsys: Salt Lake City. 1 1-36-39, 2007
17. Huppert BJ et al: Parathyroid sonography: imaging and intervention. J Clin Ultrasound. 35(31:144-55, 2007
18. Ahuja AT et al: Imaging for primary hyperparathyroidism--what beginners should know. Clin Radiol. 59(11):967-76, 2004
