3. Редкие, но важные варианты:
• Анапластический рак
• Лимфома
• Метастазы
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются многочисленные узлы. Кистозные изменения и перегородки характерны для гиперпластических узлов (картина напоминает губку). Картина в целом характерна для многоузлового зоба.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная тонкостенная коллоидная киста/узел с множественными взвешенными эхогенными очагами и арте фактами «хвост кометы».
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солидный гипоэхогенный узел щитовидной железы с нечеткими контурами. Обратите внимание на лучистые края и скопление кальцинатов - подозрительные признаки папиллярного рака.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется микропа-пиллярный рак щитовидной железы в виде солидного гипоэхо генного узла с нечеткими контурами с эхогенным очагом в структуре. Была выполнена ТАБ, диагноз подтвердился.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется крупная гипоэхогенная инфильтративная папиллярная карцинома с точечными кальцинатами. Определяется ипсилатераль-ная метастатическая лимфаденопатия. Обратите внимание на неровные края, нечеткие контуры, вероятное экстракапсуляр-ное распространение. Визуализируется общая сонная артерия (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области определяется выраженная дезорганизация кровотока в первичной опухоли и вторично измененном лимфоузле. Обратите внимание на ОСА.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: солидный гипоэхогенный узел овоидной формы. Однородная эхоструктура позволяет предположить фолликулярное образование. Локальная нечеткость контура и низкая эхоген-ность - подозрительные признаки злокачественности. Была выполнена эксцизия, подтвердился фолликулярный рак.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируются множественные метастазы фолликулярного рака в легких. У некоторых пациентов с фолликулярным раком вначале обнаруживаются метастазы в легких.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• В обычной клинической практике гипоэхогенные узлы щитовидной железы чаще всего являются проявлением многоузлового зоба (МУЗ):
о Аденоматозные, гиперпластические, коллоидные узлы
о Тем не менее, многие злокачественные узлы обнаруживаются на фоне МУЗ:
- Основная задача УЗИ при МУЗ - идентификация злокачественного новообразования щитовидной железы
- Анапластический рак (хотя и является редкой опухолью) всегда возникает на фоне МУЗ
• Необходимо знать УЗ-картину различных типов рака щитовидной железы; чаще всего наблюдается папиллярный рак
• Крайне важно выявить признаки злокачественной опухоли в гипоэхогенном узле; для окончательной диагностики УЗИ комбинируется с ТАБ
• УЗ-признаки узла щитовидной железы:
о Края: четкие/расплывчатые; наличие узкого/широкого ободка
о Эхогенность: низкая/промежуточная/высокая
о Внутренняя структура: солидная/кистозная/смешанная; перегородки; кальцинаты (грубые/точечные); наличие коллоида
о Форма: преобладание продольных размеров над поперечными - признак злокачественности
о Васкуляризация: отсутствует/перинодальная/интранодальная
о Сопутствующие признаки: регионарная лимфаденопатия, тромбоз яремной вены, опухолевая инвазия соседних структур
• Признаки доброкачественных и злокачественных узлов могут перекрываться:
о Комбинация УЗ-признаков (при серошкальном УЗИ и допплерографии) позволяет идентифицировать гипоэхогенный злокачественный узел щитовидной железы
• Признаки доброкачественности:
о Четкие контуры, замкнутый ободок, кистозные изменения, наличие коллоида, плотные/дисморфические кальцинаты, преимущественная перинодулярная васкуляризация
• Признаки злокачественности:
о Нечеткие контуры, неправильная форма, точечные кальцинаты, некроз, выраженная интранодулярная васкуляризация, локальная инвазия, лимфаденопатия, тромбоз внутренней яремной вены (ВЯВ)
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется гипоэхогенный солидный узел щитовидной железы без кальцинатов в структуре. Нечеткость контура на ограниченном участке и неоднородная структура-подозрительные признаки злокачественных изменений в фолликулярном образовании.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области у этого же пациента определяется профузная внутриопухолевая васкуляризация. Нечеткие края и интранодулярная васкуляризация В-ключевые признаки злокачественности узла.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с медуллярным раком (МР) в правой доле щитовидной железы визуализируется солидный гипоэхогенный узел с нечеткими контурами. Обратите внимание на трахею и ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируются два эхогенных очага. МР часто путают с папиллярным раком щитовидной железы (в случаях, не связанных с наследственным/семейным заболеванием). Диагноз обычно устанавливается на основании ТАБ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется неравномерно гипоэхогенный «узел» щитовидной железы неправильной формы. Картина очень напоминает злокачественный узел, тем не менее, у пациента наблюдаются одинофагия и лихорадка, что позволяет предположить тиреоидитде Кервена. Через несколько дней возникло тотальное поражение железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с тиреоидитом де Кервена визуализируются множественные увеличенные солидные гипоэхогенные узлы (пре- и паратрахеальные) - частая сопутствующая находка. Обратите внимание на трахею и ОСА.
2. Типичные варианты:
• Многоузловой зоб:
о Наиболее частая причина появления гипоэхогенных узлов
о Дегенеративные узлы:
- Дегенерация гиперпластических узлов
- Кистозные изменения → перегородки → тотальные кистозные изменения ± отложения коллоида
- Четкие края ± замкнутый ободок
о Коллоидные узлы:
- Тонкие стенки, четкие контуры, кистозный характер
- Характерные эхогенные очаги с артефактами «хвост кометы»
- Толстые перегородки ± скопления дебриса
о Фоновая неоднородность паренхимы (± интранодулярное кровоизлияние) возможна в дегенеративных и коллоидных узлах
о В обоих типах узлов могут присутствовать включения/участки с плотными/дисморфическими кальцинатами, дающими тень
о Коллоидные узлы/перегородки относительно аваскулярны при допплерографии:
- Дегенеративные узлы с кистозными изменениями характеризуются преимущественно перинодулярной васкуляризацией
- Солидные участки в гиперпластических узлах могут характеризоваться выраженной васкуляризацией
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большой перитиреоидный абсцесс, распространяющийся в верхний полюс левой доли щитовидной железы. Обратите внимание на ОСА и некротические участки в абсцессе.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется большой многокамерный перитиреоидный абсцесс с интратиреоидным распространением. Обратите внимание на ОСА, трахею, и некротические участки в абсцессе.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется анапластический рак. Обратите внимание на нечеткие контуры. Неизмененная ткань между опухолью и трахеей отсутствует, что позволяет предположить инвазию трахеи.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется анапластический рак левой доли щитовидной железы в виде большой гипоэхогенной опухоли с нечеткими контурами, распространяющейся за пределы капсулы в окружающие мягкие ткани. Обратите внимание на ОСА и переднюю кортикальную пластинку тела позвонка.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента определяется выраженная локальная опухолевая инфильтрация. Опухоль обрастает ипсилатераль-ную ОСА и позвоночную артерию, прорастает в ипсилате-ральную превертебральную мышцу, и пересекает среднюю линию.
(Справа) МРТ (поперечный срез, Т2 ВИ) с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента определяется гиперинтенсивная область неправильной формы, представляющая собой внутриопухолевый участок некроза. Определяется инвазия превертебральных мышц, опухоль пересекает среднюю линию.
3. Менее типичные варианты:
• Папиллярный рак:
о Безболезненная растущая опухоль щитовидной железы/шеи (лимфаденопатия) или случайная находка на УЗИ щитовидной железы
о Низкая эхогенность, нечеткие контуры, ± кистозные изменения
о Характерные точечные кальцинаты (псаммоматозные тельца)
о Крупные опухоли (высокая стадия Т) характеризуются инвазией соседних структур: подподъязычных мышц, трахеи
о Цветовая допплерография: повышенная васкуляризация, дезорганизованная интранодулярная васкуляризация
о Метастазы напоминают первичную опухоль: точечные кальцинаты, кистозные изменения, дезорганизованная васкуляризация:
- Большие, полностью кистозные узлы имитируют доброкачественные образования (например, кисту 2-й жаберной щели); показана ТАБ
о ± инвазия/тромбоз внутренней яремной вены
• Фолликулярный рак:
о Нельзя достоверно отличить от аденомы на основании лучевых методов или цитологического исследования
о Во многих случаев возникает из аденомы
о Для окончательной диагностики требуется эксцизия (с целью обнаружения инвазии сосудов или капсулы)
о Большинство фолликулярных образований изо-/гиперэхогенны на УЗИ
о Подозрительные УЗ-признаки рака:
- Нечеткие контуры, гипоэхогенные участки в изо-/гиперэхогенном узле, неровные толстые стенки, дезорганизация васкуляризации, экстратиреоидный мягкотканный компонент, поражение сосудов
- Метастатическое поражение костей, легких, реже лимфоузлов
• Медуллярный рак:
о Мультифокальный и двухсторонний > солитарный > диффузный инфильтративный
о Гипоэхогенная солидная опухоль, часто с четкими контурами, во многих случаях располагающаяся в верхних наружных 2/3 железы (спорадическая форма)
о Эхогенные очаги (80-90%) = амилоид + кальцинаты
о Гипоэхогенные лимфоузлы с грубыми кальцинатами, дающими акустическую тень, по ходу средней и нижней трети ВЯВ и в верхнем средостении
о Опухоль неотличима от папиллярного рака (более типичный вариант) на УЗИ; диагноз устанавливается с помощью ТАБ:
- Ключевой дифференциальный признак: грубые обызвествления в центре с более плотной тенью по сравнению с точечными кальцинатами в папиллярном раке
• Тиреоидит де Кервена:
о Типичный анамнез + плохо отграниченная гипоэхогенная опухоль без кальцинатов в структуре ± некроз
о Прогрессирующее поражение паренхимы щитовидной железы
о Васкуляризация вследствие воспалительной гиперемии, отсутствие кровотока в зонах некроза
о Локальная болезненность при надавливании датчиком
• Острый гнойный тиреоидит:
о Острый возникший болезненный отек левой (95%) >> правой (5%) доли щитовидной железы ± рецидивы
о Начинается как воспаление/абсцесс перитиреоидных тканей
о Позднее поражение щитовидной железы
о Нечеткие границы, гипоэхогенные включения дебриса ± газ, отек/абсцесс мягких тканей
о Для исключения причинной фистулы грушевидного синуса показано рентгеновское исследование с бариевым контрастом или эндоскопия после стихания острой воспалительной симптоматики
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль (лимфома) неправильной формы, инфильтрирующая верхний полюс щитовидной железы. Обратите внимание на нечеткие контуры и экстракапсулярное распространение.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области определяется диффузная дезорганизация кровеносных сосудов в Наличие сопутствующих лимфоматозных лимфоузлов (не показаны) - другой ключевой диагностический признак.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с известным диссеминированным раком в щитовидной железе визуализируется солидный неравномерно гипоэхогенный узел с четкими контурами и без кальцинатов в структуре (скорее всего, ввиду анамнеза, солитарный метастаз).
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: определяется профузная дезорганизованная периферическая и интранодулярная васкуляризация. Метастатическое поражение щитовидной железы наблюдается на фоне диссеминированного поражения, прогноз обычно неблагоприятный.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется метастатическое поражение шейного лимфоузла на фоне рака легкого. Определяется инфильтрация щитовидной железы с множественными солидными гипоэхогенны ми узлами с нечеткими контурами в структуре. Обратите внимание на ОСА, внутреннюю яремную вену, трахею.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области определяется контактная инвазия нижне го полюса одной доли щитовидной железы вторично измененным шейным лимфоузлом. Иногда возможна контактная инвазия щитовидной железы при раке пищевода или гортани.
4. Редкие варианты:
• Анапластический рак:
о Быстро растущая опухоль нижней трети шеи (± симптомы обструкции) у пожилой женщины с длительно существующим зобом
о Клиническая симптоматика обычно обнаруживается на стадии ТЗ и Т4
о УЗ-признаки: большая гипоэхогенная опухоль с нечеткими контурами на фоне МУЗ:
- Некроз (78%), плотные аморфные/кольцевидные кальци-наты (58%), патологическая внутриопухолевая васкуляризация
- Экстракапсулярное распространение с выраженной локальной инвазией с нодальными (80%) и отдаленными метастазами
о ТАБ под контролем УЗИ используется для подтверждения диагноза; КТ-для оценки распространенности и экстратиреоидного распространения
• Лимфома:
о Быстро растущая опухоль нижней трети шеи у пациентов с длительно существующим тиреоидитом Хашимото
о Плохо отграниченная опухоль; часто имеет большие размеры или проявляется диффузной инфильтрацией ± локальной инвазией
о Некроз, кальцинаты, кровоизлияния (редко)
о Сопутствующая лимфоматозная лимфаденопатия, ретикулярная/псевдосолидая структура
• Метастазы:
о У большинства пациентов имеется известный первичный рак с диссеминацией
о Плохо отграниченная гипоэхогенная опухоль; солитарная > мультифокальная > диффузная инфильтративная
о В отсутствие известной первичной опухоли специфические УЗ-признаки определить не представляется возможным
в) Список использованной литературы:
1. На EJ et al: Diagnostic performance of ultrasound-based risk stratification systems for thyroid nodules: comparison of the 2015 ATA guidelines with the 2016 KTA/KSThR and 2017 ACR guidelines. Thyroid. 28(11):1532-37, 2018
2. Lee JH et al: Risk Stratification of thyroid nodules with atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) cytology using ultrasonography patterns defined by the 2015 ATA guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol. 126(91:625-633, 2017
3. Haugen BR et al: 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 26(1):1-133, 2016
4. Frates MC et al: Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. J Ultrasound Med. 32(3):505-11, 2013
5. Sofferman RA et a I: Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. New York: Springer. 61 -150, 2012
6. Anil G et al: Thyroid nodules: risk stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy. Cancer Imaging. 1 1.209-23, 2011
7. Moon HJ et al: Ataller-than-wide shape in thyroid nodules in transverse and longitudinal ultrasonographic planes and the prediction of malignancy. Thyroid. 21(1 1 ):1249-53, 201 1
8. Kwak JY et al: Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology. 254(11:292-300, 2010
9. Moon HJ et al: Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy? Radiology. 255(1 ):260-9, 2010
10. Bonavita JA et al: Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 193(1): 207-13, 2009
11. Moon WJ et al: Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia («leave me alone» lesion) to differentiate it from follicular adenoma? Acta Radiol. 50(4)383-8,2009
12. Moon WJ et al: Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation - multicenter retrospective study. Radiology. 247(3)762-70, 2008
13. Ahuja AT et al: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed. Salt Lake City: Amirsys Publishing, Inc. 11-6-35, 2007
14. Hoang JK et al: US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics. 27(3):847-60; discussion 861-5, 2007
