Техники реконструкции цепи слуховых косточек и их эффективность
Для дефектов цепи слуховых косточек типа А (М+, S+) доступны три техники реконструкции.
Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, и если рукоятка находится в непосредственной близости от суперструктур стремени (благоприятная позиция), смонтированный (или фигурный) протез наковальни является отличным выбором. Этот метод был описан Pennington и Austin и выполняется следующим образом: после того, как наковальня удалена, она осторожно, но прочно удерживается при помощи держателя слуховых косточек Sheehy и ей придается форма легким высверливанием отологической дрелью.
Оставшийся длинный отросток удаляется для того, чтобы уменьшить массу и снизить вероятность нежелательной фиксации в фаллопиевом канале или на промонториуме. Углубление проводится в его сочленении с поверхностью молоточка 1,5-мм алмазным бором приблизительно после естественного углубления сустава и на коротком отростке создается суставная ямка. Короткий отросток обрезается до нужной длины, примерно по удерживаемому круглому ножу диаметром 2 мм около промежутка между головкой и рукояткой. Для того, чтобы создать соответствующее натяжение, сформированная наковальня должна слегка превышать размер зазора и нажимать на молоточек в антеролатеральном направлении, когда она на месте (как правило, около 2,4 мм).
Поверхность обрезанного короткого отростка уплощается и обрабатывается 0,5 или 0,7 мм алмазным бором, чтобы создать суставную ямку для головки, которая формируется как можно большей по размеру для получения овального дефекта без повреждений стенок, не позволяющего протезу соскользнуть с головки. Эта овальная форма позволяет добиваться оптимального угла, устанавливая наковальню. Для размещения протеза сформированная наковальня устанавливается на рукоятку молоточка, и обе косточки подтягиваются латерально, устанавливая суставную впадину на головку стремени. Наковальня, расположенная на головке стремени, перестает оказывать сильное давление на молоточек, однако необходимо убедиться, чтобы она не оказывала чрезмерного давления на стремя. Достигнув нужного положения, наковальня надевается сверху вдоль молоточка до контакта с сухожилием напрягающей барабанную перепонку мышцы, где обеспечивается максимальная стабильность и оптимизация слуха.
При правильной установке должно быть достаточное натяжение для удержания протеза точно между рукояткой и головкой, без необходимости герметизировать полость среднего уха растворимым желатином. Сформированная наковальня должна быть слишком длинной или слишком короткой, чтобы предотвратить фиксацию или смещение, соответственно. Результаты такого метода очень хороши и костно-воздушный разрыв уменьшается, как сообщается, до 20 дБ у 68% пациентов. После заживления сформированная наковальня обычно видна при отомикроскопии как тень или выпуклость сразу кзади от молоточка.
Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, а рукоятка находится далеко кпереди от суперструктур стремени (неблагоприятный вариант), размещение сформированной наковальни не рекомендуется вследствие присущей нестабильности конструкции. Использование PORP, как сообщается, приводит к сокращению костновоздушного разрыва в пределах 20 дБ в 49% таких случаев.
В отдельных случаях эрозии лентикулярного отростка наковальни реконструкция может быть выполнена с помощью гидроксилапатитного костного цемента; в ранних сообщениях утверждается о достижении 10 дБ-костно-воздушного разрыва примерно в 50% случаев и 20 дБ в 70-80%. С этим цементом легко работать, он твердеет в течении пяти минут, что делает его разумной альтернативой для восстановления небольших дефектов. Важно удалить всю слизистую оболочку с костных поверхностей и дать им высохнуть перед нанесением цемента, иначе свойства материала с течением времени могут ослабнуть.
Выше был представлен опыт старшего автора в восстановлении целостности барабанной перепонки при перфорациях, особенно при ателектатических отитах с дефектом слуховых косточек типа А, когда пространство между головкой стремени и рукояткой ограничено. В серии 52 таких случаев послеоперационный костно-воздушный разрыв составил менее 25 дБ у 79% пациентов. Результаты слухоу-лучшения хрящевым «щитом» тимпанопластики типа III сопоставимы с другими типами реконструкции слуховых косточек и приведены в таблице ниже.
Для дефектов типа В (М+, S-), а также типа D (М-, S-) могут использоваться TORP протезы. Для случаев с медиально смещенной рукояткой, которые часто встречаются при хронических отитах из-за не имеющей альтернативы медиальной тяги сухожилия, напрягающего барабанную перепонку мышцы, латерализация рукоятки может быть достигнута путем секционирования или частичного секционирования и растяжения сухожилия только в латеральном направлении к улитковому отростку. Долгосрочные результаты с TORP, как правило, не столь удовлетворительны как с PORP, так как медиальная опора может быть смещена от центра подножной пластинки стремени из-за отсутствия возможности крепления в этом положении. В этой ситуации может быть полезным хрящевой наконечник. Для того чтобы сделать «башмачок», хрящевой трансплантат обрезается до овала 4x2 мм, размера ниши овального окна; в центре формируется отверстие для размещения базы TORP, что повышает интраоперационную и, в перспективе, послеоперационную стабильность. Долгосрочных результатов с «наконечником в виде башмака» пока нет.
а - Подогнанный протез наковальни устанавливается правым угловым крючком.
б - Протез наковальни в положении между молоточком и головкой стремени.
Для типа С дефектов (М-, S-) могут использоваться протезы PORP. Анализ отдаленных результатов 233 пациентов, перенесших реконструкцию слуховых косточек с установкой протеза Гольденберга из гидроксилапатита выявил костно-воздушный разрыв 21,1 дБ у 56,8% больных, с долей экструзии 5,29%. В целом, 50,6% пациентов соответствовали критериям успешного слухоулучшения (отсутствие экструзии и сухое ухо). К улучшающим слух факторам относятся хороший слух до операции, наличие рукоятки, выполнение только тимпанопластики и тимпаномастоидэктомии. При сравнении в недавнем исследовании протезов из гидроксилапатита и титана было установлено, что оба дали хорошие функциональные результаты и высокую стабильность без статистически значимых различий между ними, в отличие от ранее описанного опыта старшего автора. В отчете о 140 оссикулопластиках с использованием титановых протезов не было статистической разницы между протезами типов Spiggle, Theis и Kurz. Наличие или отсутствие рукоятки и состояние слизистой среднего уха были статистически значимыми показателями в прогнозировании результатов оссикулопластики. Хрящевые трансплантаты, размещенные медиальнее барабанной перепонки, в одном исследовании показали уровень экструзии протезов TORP и PORP из титана и гидроксилапатита примерно 4%.
Аллотрансплантаты слуховых косточек в нашей стране практически не используются в связи с риском передачи вирусов, прионов и других заболеваний.
При реконструкции слуховых косточек в завершение тимппанопластики выполнение должно соответствовать восстановлению целостности барабанной перепонки. Как правило, передняя часть мезотимпанума сначала заполняется желатиновой губкой после чего устанавливается трансплантат барабанной перепонки. Заднюю сторону трансплантата можно осторожно приподнять, открывая барабанную полость кзади и остатки слуховых косточек. Протезы, крепящиеся на рукоятке, могут быть размещены непосредственно в контакте с ней или на трансплантате, покрывающем его медиальную поверхность. Оценивая натяжение, следует иметь в виду, что трансплантат барабанной перепонки значительно истончится и сократится после операции в процессе заживления. Протезам, находящимся в контакте с барабанной перепонкой, как правило, необходима интерпозиция истонченного хряща ушной раковины или козелка. Хрящевой трансплантат обычно покрывает большую часть заднее-верхнего квадранта среднего уха и может продолжаться и на кольцо, не вызывая значительной потери слуха. Калибраторы доступны для некоторых из титановых протезов.
Преимущество этих пластиковых или металлических калибраторов заключается в том, что с их помощью можно оценить точную длину, необходимую для получения желаемого натяжения. Калибровка хрящевого трансплантата осуществляется в его конечном положении, медиальнее барабанной перепонки. Затем калибратор удаляется, и имплантат устанавливается в конечное положение. Для оптимизации контакта с барабанной перепонкой и/или молоточком гибкие протезы могут быть слегка изогнуты. Протез должен оставаться в устойчивом положении, так как хрящевой трансплантат опускается на его латеральную поверхность, и он не должен полностью поддерживаться за счет заполнения желатиновой губкой. Трансплантат барабанной перепонки укладывается в конечное положение на заднюю стенку канала.
(а) Вид под микроскопом во время операции правого уха с наковальне-стременным смещением.
(б) Наковальня удалена и сформирована для использования в качестве промежуточного трансплантата.
Овальная вертлужная впадина формируется в коротком отростке.
(в) Полностью сформированная наковальня.
(г) Промежуточный трансплантат наковальни установлен в нужном положении.
Послеоперационный вид того же уха, что на рисунке выше.
Промежуточный трансплантат указан стрелкой и правильно установлен кпереди от рукоятки.
Костно-воздушный разрыв после операции составил 5 дБ.
а) Фиксация молоточка/наковальни. Фиксация комплекса наковальня/молоточек является редкостью, трудно диагностируется до операции, и часто ошибочно принимается за отосклероз. До операции в диагностике этой проблемы целесообразно наблюдение за движением или фиксацией пупка барабанной перепонки при пневматической микро-отоскопии линзой Зигеля. Этиологическими факторами являются тимпаносклероз, хроническая инфекция, травма, болезнь Педжета, окостенение связки, отосклероз, и врожденные и идиопатические нарушения.
В тимпанопластике с или без мастоидэктомии эффективной процедурой для устранения этой проблемы является удаление наковальни и использование ее в качестве протеза, установленного между рукояткой и стременем. Рукоятка мобилизуется благодаря ампутации головки молоточка на уровне его шейки кусачками House. Этот подход особенно полезен, когда имеется ограниченное надбарабанное пространство из-за близкого прилежания твердой мозговой оболочки или состояния после лечения менингоэнцефалоцеле.
Другим подходом к данной проблеме является освобождение головки молоточка посредством аттикотомии. При помощи микросверла создается 2 мм свободного пространства вокруг комплекса молоточек/наковальня, и для предотвращения рефиксации вставляется тонкий лист силиконового или рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната (Epifilm®, Seprafilm®). Во избежание потери слуха, вызванной шумовым воздействием, следует избегать контакта сверла и цепи слуховых косточек. Когда мастоидэктомия выполняется в сочетании с тимпанопластикой, исправление фиксации молоточка/наковальни может быть достигнуто путем получения доступа в надбарабанное пространства трансмастоидально.
б) Ревизионная хирургия. Ревизионные вмешательства на цепи слуховых косточек в целом дают менее удачные отдаленные результаты, чем первичные вмешательства. Первоначальная неудача зачастую возникает из-за проблем хронических заболеваний уха, что повышает риск неэффективности ревизионного вмешательства. Для хорошего результата важны усилия по борьбе с причинами и последствиями плохой вентиляции среднего уха и хроническими отитами. При отсутствии хронических заболеваний уха неудачный результат, скорее всего, может быть связан с простой механической проблемой, например, неплотно прикрепленным или смещенным протезом, и в целом прогноз в подобной ситуации более благоприятный. Предоперационное выполнение КТ может быть очень полезным в установлении заболевания среднего уха и визуализации состояния цепи слуховых косточек.
Во время операции спайки следует рассекать осторожно и точно или с помощью лазера, чтобы свести к минимуму повреждения слизистой, которые могли бы способствовать спаечному процессу. Если спаек много, очень полезно размещение рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната или силиконовой пленки на мысе. В случае неудачного протезирования TORP следует тщательно осмотреть стремечко для исключения свищей в преддверие. Если свищ все-таки есть, его нужно закрыть при помощи тканевого трансплантата. Размещение протеза TORP на мягкотканный трансплантат, закрывающий свищ в овальном окне во время первичной операции рискованно, так как протез может быть смещен в преддверие, следуя за ретракцией барабанной перепонки (в течение длительного времени), как показано на рисунке 29-7. Разумным вариантом представляется поэтапная реконструкция или размещение трансплантата барабанной перепонки непосредственно на ткани трансплантата и закрытие овального окна.
в) Виды реконструкции слуховых косточек при Canal-wall-down мастоидэктомии. При «canal-wall-down» (CWD) мастоидэктомии (с удалением задней костной стенки слухового прохода), вид реконструкции цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от наличия суперструктур стремени и их отношения к уровню горизонтально направленной части лицевого нерва. Когда суперструктуры стремени находятся ниже уровня лицевого нерва, возможно частичное протезирование или смоделированные косточки, например, головка молоточка. В случаях, когда суперструктуры стремени отсутствуют, хорошим вариантом будет полное протезирование цепи слуховых косточек. Послеоперационный ателектаз и образование спаек после закрытой мастоидэктомии встречаются чаще, поэтому реконструкцию слуховых косточек лучше всего проводить следующим этапом. Если была выполнена адекватная меа-топластика, то может быть использован трансмеатальный подход реконструкции цепи для слуховых косточек. CWD меатопластика идеально позволяет использование расширителя диаметром 10 или 12 мм, который стабилизирован держателем. Если слуховой проход слишком мал для адекватного воздействия, можно использовать заушной доступ и рассматривать вопрос расширения слухового прохода.
Трансмеатальный доступ начинается с разреза параллельно ходу лицевого нерва, который создает тимпаномастоидальный лоскут, начинающийся примерно на 3-5 мм выше фаллопиевого канала, проходящий над задне-верхним горизонтальным полукружным каналом, и расширяющийся книзу на 3-5 мм кзади от вибриссального края. Более короткий лоскут увеличивает риск повреждения лицевого нерва, кроме того, он может сократиться до такой степени, что не сможет покрыть среднее ухо, и потребуется дополнительный трансплантат. Лоскут поднимается путем давления на ткани кпереди, спайки, которые держат его в кости, рассекаются с тщательной проверкой по ходу лицевого нерва. Обычная техника скольжения скальпеля вдоль кости увеличивает риск повреждения лицевого нерва. За пределами лицевого нерва лоскут приподнимается дальше для открытия среднего уха. Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от типа дефекта и обычно требует частичного или полного протезирования цепи слуховых косточек.
(А) Эндоскопия под углом 70° левого уха во время двухэтапной реконструкции после CWU тимпаномастоидэктомии по поводу холеастетомы.
Овальное окно видно внизу (на левой стороне снимка), а надбарабанное углубление вверху (справа).
Остаточное заболевание отсутствует. Суперструктуры стремени отсутствуют. Обратите внимание на отверстие диаметром 0,6 мм в центре хрящевого трансплантата, выполненного для поддержки медиальной ножки TORP.
(Г) TORP установлен в нужное положение с медиальной ножкой в «башмачке».
г) Вид реконструкции цепи слуховых косточек при мастоидкэтомии открытого и закрытого типов. Есть многочисленные преимущества и недостатки этих двух типов мастоидэктомии, но пока нет однозначного ответа, как именно они влияют на окончательный результат реконструкции. Операция CWU сохраняет нормальную анатомию наружного слухового прохода и возможность восстановления механизма слуха в почти нормальном объеме среднего уха. При CWD мастоидэктомии вибриссальный край понижается в различной степени в зависимости от хода лицевого нерва, намерения хирурга и возможности понизить вибриссальный край. Объем среднего уха вокруг косточек, которые, как было показано Merchant et al. является критическим фактором в слуховой реконструкции, и может быть довольно вариабельным около минимального критического диапазона для оптимальной трансдукции. Закрытие круглого окна при CWD также важно и вариабельно. Чем меньше объем среднего уха и чем тяжелее заболевание уха при CWD, тем больше вероятность развития спаечного процесса, что еще больше снижает объем среднего уха.
Таким образом, по-прежнему имеются расхождения, насколько схожи результаты между CWU и CWD или же результаты при CWD все-таки значительно хуже. В операциях CWU с использованием различных протезов отдаленные результаты показали, что костно-воздушный разрыв был 20 дБ и лучше с использованием PORP протезов у 64% пациентов и с TORP — у 46%. Отдаленные результаты при CWD показали костно-воздушный разрыв < 20 дБ в 43% с PORP протезами и 23% с TORP.
Еще предстоит выяснить, каким образом отдаленные последствия будут зависеть от продолжающихся достижений в нашем понимании механики среднего уха. Особое внимание должно уделяться принципам реконструкции слуховых косточек и урокам, извлеченным из фундаментальной науки и претворенным в клиническую практику.
(а) КТ с высоким разрешением, коронарная проекция левого уха: рентгеноконтрастный TORP из гидроксилапатита, выпятившегося вблизи медиальной стенки преддверия.
Ранее проведена CWU тимпаномастоидэктомия по поводу холестеатомы.
(б) Микроотоскопическая проекция того же уха: полный ателектаз барабанной перепонки у преддверия среднего уха и эпитимпанума.
Головка TORP находится на одном уровне с мысом и фаллопиевым каналом.
(а) Интраоперационный вид правого уха в хирургическом положении двухэтапной реконструкции слуховых косточек после мастоидэктомии CWD.
Меатопластика приемлема при трансмеатальном доступе.
(б) Микроскопический вид с поднятым лоскутом барабанной перепонки. Открыто круглое окно, которое покрывается широким, почти на полную толщу, лоскутом хряща козелка для звуковой защиты.
(в) Титановый протез для полной реконструкции слуховых косточек Kurz® подогнан до нужной длины.
(г) Протез накладывается поверх основания стремени и лоскут барабанной перепонки, включающий второй, шириной неполной толщи хрящевой трансплантат, опускается на протез.
