Реконструкция слуховых косточек считается искусством, при котором хороший результат ранее был доступен только самым опытным хирургам. Хотя и сейчас опыт остается важным фактором успеха, более глубокое понимание механизмов реконструкции значительно сократило время обучения. Окончательное рассмотрение факторов, влияющих на реконструкцию слуховых косточек, представлено в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
В презентации Merchant и Rosowski основы механики реконструкции слуховых косточек сведены в пять важных принципов, которыми следует руководствоваться хирургам во время операции. Они могут быть обобщены в мнемонику: TRACS (Tension, Round, Angle, Centered, Space).
• Давление (tension): сила давления, в соответствии с которой устанавливают имплантат, является важным фактором, определяющим результаты улучшения слуха, и в большинстве случаев хирург имеет достаточно возможностей для коррекции этого фактора. Чрезмерная подвижность цепи слуховых косточек сказывается в результате на потере звуковой энергии. Хирург должен научиться чувствовать посадку протеза или аутотрансплантата, обеспечивающую улучшение слуха. Реконструкция должна оставаться стабильной в своем расположении, без тенденции к смещению.
Хирург может проверить стабильность конструкции, смещая протез с легким нажимом,— он должен спонтанно вернуться к исходной позиции после прекращения давления. Эта степень упругости обычно достигается посредством регулирования длины протеза, которая должна быть немного больше видимого зазора, в результате чего жесткость цепи слуховых косточек будет такой же, как в нормальном ухе или немного больше. Чрезмерное напряжение ослабляет звуковую энергию и ухудшает слух; чересчур свободно прилегающие протезы опасны из-за возможности смещения, к тому же, чрезмерная подвижность может вызвать повреждение слуховых косточек и в дальнейшем изменить их расположение.
а - Протез для частичного замещения слуховых косточек установлен на головку стремени.
б - Протез для полного замещения слуховых косточек.
Овальная пластинка протеза соединена с барабанной перепонкой; другой, меньший, конец протеза установлен на основании стремени.
• Круглый (round): защита круглого окна является важным фактором в случае, когда трансплантат барабанной перепонки находится рядом, например, непосредственно на подножной пластинке стремени, или если овальное окно остается открытым. Звуковые волны, достигающие одновременно как круглое, так и овальное окна с аналогичными амплитудами, приводят к потере слуха. Изоляция круглого окна увеличивает передачу звука.
• Угол (angle): протез (или аутотрансплантат) должен касаться барабанной перепонки или молоточка под углом 45-90°. Более острый угол приводит к потере слуха. Интерпозиция наковальни не должна выполняться, если головка стремени находится на почти такой же высоте (от мыса) как молоточек. Лучшие результаты могут быть достигнуты с использованием PORP протезов. PORP и TORP должны располагаться вертикально, насколько это возможно, в то же время контактируя с барабанной перепонкой как можно ближе к ее центру.
• Центрированный (centered): протез должен быть расположен таким образом, чтобы он контактировал с барабанной перепонкой как можно ближе к ее центру, чтобы воспользоваться преимуществами максимальных вибрационных экскурсий в этом месте. Слишком близкое размещение к фиброзному кольцу ослабляет передачу звука. Сохранение рукоятки дает преимущество в центральном расположении протеза на барабанной перепонке и включения его в реконструкцию цепи слуховых косточек может значительно улучшить слух.
Если молоточек чрезмерно медиализирован, слух может быть улучшен при размещении реконструкции в непосредственном контакте с барабанной перепонкой. С другой стороны, молоточек можно латерализировать разделением сухожилия мышц, напрягающих барабанную перепонку или/и их растяжением. Размещение трансплантата слуховых косточек или протеза напротив такого латерализованного молоточка имеет преимущество в стабильности и упругости реконструкции. Преимущество гибких протезов заключается в том, что они могут сгибаться для оптимизации контакта с молоточком, барабанной перепонкой, или их обоих.
• Пространство (space): воздушное пространство вокруг цепи слуховых косточек должно быть более 0,3 мл. Нормальный объем среднего уха, за исключением сосцевидного отростка, составляет примерно 1 мл. Следует приложить усилия для реконструкции этого пространства, т.к. это позволяет оптимизировать слух и предотвратить развитие спаек. Если функция евстахиевой трубы неадекватна, то рассматривают вариант размещения тимпаностомической трубки уже на начальном этапе работы.