Показания для реконструкции слуховых косточек и отбор пациентов
Во многих случаях, степень повреждения слуховых косточек можно оценить до операции при помощи микроотоскопии, компьютерной томографии (КТ) и аудиометрии, но хирург должен быть готов принимать решения об оценке необходимого объема реконструктивных потребностей во время операции.
Проблемы в цепи слуховых косточек обычно вызывают кондуктивную потерю слуха в диапазоне от 25 до 40 дБ УЗД (уровень звукового давления), но максимальные или минимальные пороги могут быть особенно показательными. Максимальная кондуктивная потеря слуха (60-63 дБ) с интактной барабанной перепонкой подразумевает полное разделение цепи слуховых косточек.
Перфорированная барабанная перепонка при кондуктивной тугоухости в пределах от 50 до 60 дБ, при отсутствии хронического среднего отита, предполагает фиксацию слуховых косточек. Незначительный подвывих или разболтанность в цепи слуховых косточек может привести к кондуктивной потере слуха на высоких частотах, что может быть ошибочно принято за сенсоневральную тугоухость, если исследование костной проводимости не выполнялось.
Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется на практически здоровых ушах или в случае хронического заболевания уха, когда она сочетается с тимпанопластикой и мастоидэктомией. В случае активного хронического воспалительного процесса среднего уха прежде всего необходимо купировать воспаление, и рассматривать реконструкцию цепи слуховых косточек как следующий этап, используя все сохраненные структуры.
Реконструкция цепи слуховых косточек может быть выполнена как второй этап начальной операции или быть отсроченной.
Костная цепочка, медиальный вид.
Критерии отбора пациентов для реконструкции слуховых косточек и разделение вмешательства на этапы
Долгосрочный успех реконструкции цепи слуховых косточек зависит от контроля за состоянием хронического воспалительного процесса в среднем ухе и его адекватной вентиляции. В одном докладе для прогнозирования успеха реконструкции цепи слуховых косточек были признаны необходимыми пять факторов: хирургический доступ (открытая или закрытая мастоидэктомия), тип протеза, наличие инфекции, жизнеспособность ткани и функция евстахиевой трубы.
Эти пять факторов позволяют более точно оценить вероятность успеха или неудачи реконструкции цепи слуховых косточек во время предоперационной индивидуальной консультации пациентов. Следует отметить, что при сравнении результатов использования протезов из пластипора (n = 247) и гидроксилапатита (n = 265), статистически значимых различий между этими популярными имплантатами выявлено не было.
Экструзия и смещение протезов слуховых косточек наблюдались из-за дисфункции евстахиевой трубы, хронической инфекции, спаек слизистой и ателектаза. При нарушении вентиляции среднего уха разумными вариантами являются установка на длительный срок тимпаностомической трубки или размещение восстановленной тимпанальной мембраны непосредственно на головку и ножки стремени или на подножную пластинку стремени.
В конце санирующей операции хирург должен принять решение, тщательно взвешивая все за и против, стоит ли приступать к реконструкции цепи слуховых косточек сразу, или отложить ее на более поздний этап. Как правило, реконструкция слуховых косточек откладывается с целью повышения вероятности успеха.
В учреждении, где работает автор, было установлено, что распространенность смещения протеза была выше в тех случаях, когда производились одномоментные операции, сразу заканчивавшиеся реконструкцией слуховых косточек. По этой причине подобные случаи разделяли на этапы.
Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, преклонный возраст больных, интраоперационные осложнения, длительность операции и т.п. являются факторами говорящими против увеличения времени вмешательства для реконструкции цепи слуховых косточек и способствующими возникновению потенциальных трудностей, связанных с данной процедурой. Слуховые аппараты или вспомогательные устройства всегда являются хорошим вариантом в случае, когда реконструкция цепи слуховых косточек откладывается на время для решения медицинских вопросов.
В случае молодых здоровых пациентов хирург скорее выполнит реконструкцию цепи слуховых косточек одномоментно, а не поэтапно.
