Этапы и техника радикальной мастоидэктомии по Bondy
Техника радикальной мастоидэктомии и радикальная мастоидэктомия в модификации Bondy представляет интерес как историческая перспектива. Цель этих процедур состояла в удалении воспаленных изменений, создании доступной для туалета и самостоятельного очищения полости, а также улучшении эпидермизации полости. Улучшение слуха имело второстепенное значение.
Радикальная операция и модификация Bondy начинаются с воздействия на аттике и антруме, с последующим удалением задней и верхней стенок наружного слухового прохода. При выполнении мастоидэктомии «изнутри наружу» полость получалась меньше, чем можно было бы получить при полной мастоидэктомии с тимпанопластикой. Тем не менее, при таком подходе периферийные ячейки становятся блокированными от слуховой трубы. Если слизистая оболочка по-прежнему продуцирует слизь, то она продолжает попадать в полость сосцевидного отростка.
а) Аттикотомия. Разрез и аттикотомия выполняются так же, как и при классической радикальной мастоидэктомии и при модификации Бонди. Эндауральный разрез выполняется двумя способами, либо треугольным ножом Лемперта либо скальпелем Барда-Паркера с лезвием № 15, а именно:
1. Первый разрез проводится приблизительно на одной глубине вниз по задней стенке канала в incisura terminalis, начиная от «12 часов» на верхней стенке канала и отступив 1 см от наружного края канала, почти до «6:00», затем под прямым углом наружу, оставляя приблизительно 2-3 мм до края, но не до ушного хряща.
2. Второй разрез проходит непосредственно вверх по incisura terminalis, начиная от «12 часов» на верхней стенке канала, где начинается первый надрез, до точки, находящейся примерно на середине между слуховым проходом и верхним краем ушной раковины. Для большей визуализации вертикальный разрез может быть продлен вверх, не встречая никаких важных структур, таких как височная мышца, ветви поверхностных височных артерий и вен.
Два разреза ведутся далее непрерывно и вначале только через кожу, углубляясь до надкостницы включительно, располагая скальпель под углом, исключающим повреждение костного канала. Широкий периостальный элеватор устанавливается в разрез в направлении кзади, надкостница сосцевидного отростка поднимается кзади и кпереди только над задним основанием скуловой кости. Недостаточно широкое поднятие надкостницы является частой причиной отсутствия адекватного доступа.
Раздвижной (Shambaugh) внутриушной ретрактор устанавливается, захватывая надкостницу, обнажая кость выше и позади костного прохода, от заднего основания скулового отростка на 2-3 см кзади от супрамеатальной ости Генле и от височной линии выше нижней части сосцевидного отростка. Как подчеркивает Лемперт, широкое захватывание надкостницы необходимо для «мобилизации разреза».
При аттикотомии посредством хирургического режущего бора удаляется слой кости чуть выше и позади слухового прохода над полулунной областью. По мере углубления первоначальной борозды хирург наблюдает блеск розового цвета через кость, а затем небольшое кровотечение при приближении к твердой оболочке средней черепной ямки. Требуется осторожно углублять борозду между твердой мозговой оболочкой и верхней стенкой слухового прохода, избегая ненужного воздействия на твердую мозговую оболочку.
Ривинусова вырезка располагается по ходу продвижения узкого распатором кнутри вдоль верхней стенки слухового прохода. Эпитимпанум обнаруживается несколько ранее достижения распатора дна ривиниевой вырезки, в случае верной предоперационной диагностики определяется белая гладкая стенка холестеатомного мешка. Твердая оболочка средней черепной ямки может выглядеть как холестеатома, поэтому требуется тщательное удаление кости кпереди, книзу и кзади.
Холестеатомный мешок вскрывается осторожно (на случай ошибочного вскрытия твердой мозговой оболочки вместо стенки мешка), холестеатома удаляется при помощи аспиратора и микроинструментов, ревизия полости выполняется зондом-пуговкой кпереди, кверху и кзади. Верхний слой кости и костный навес удаляются при помощи режущего бора, кюретки или костных кусачек, пока весь холестеатомный мешок не будет визуализирован и удален. В некоторых случаях матрица или оболочка холестеатомы является гладкой, с тонким слоем соединительной ткани между ней и подлежащей окружающей костью.
Чаще всего, матрица холестеатомы тесно прилежит к кости с пальцевидным распространением в небольшие клетки и гаверсовы каналы. Все расширения холестеатомы необходимо выявить и удалить под операционным микроскопом. Матрица удаляется целиком, за исключением следующих случаев:
1. Матрица, твердо прилежащая к открытой твердой мозговой оболочке или сигмовидному синусу, может быть оставлена с целью исключения риска травматизации этих структур.
2. Матрица над фистулой полукружного канала может быть оставлена, чтобы избежать послеоперационного серозного лабиринтита. Некоторые хирурги предпочитают удалять матрицу с фистулы с последующим закрытием дефекта трансплантатом тонкой фасции.
3. Матрица, прочно прикрепленная к лицевому нерву, также может быть оставлена.
4. Матрицу, распространяющуюся в мезотимпанум и покрывающую подножную пластинку стремени, можно оставить во время первой операции, чтобы не открывать преддверие и не провоцировать развитие серозного или гнойного лабиринтита. На второй операции, после того, как ухо стало сухим и зажило, холестеатомная матрица может быть отделена от овального окна, и тимпанопластика выполняется как описано в статье ниже.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
б) Удаление кости позади холестеатомы. Учитывая, что хроническое оторея является результатом инфицированного эпидермиса, содержащегося в холестеатомном мешке, в большинстве случаев для контроля заболевания достаточно выполнить эвакуацию мешка, удаление матрицы (эпителиальной выстилки) и выскабливание размягченной остеитом кости, прилежащей к матрице. Хирург должен прийти к хорошо обдуманному решению в отношении клеток сосцевидного отростка вне холестеатомного мешка.
Эти клетки могут быть инфицированы и поражены остеитом (размягчение кости), с грануляциями, требующими удаления, но во многих случаях клетки сосцевидного отростка являются неповрежденными и не требуют удаления.
в) Формирование моста и хребта канала лицевого нерва. Остальные костные части верхней стенки слухового прохода на пути к ривиниевой вырезке удаляются небольшими частями при помощи узких костных кусачек, предварительно отсепаровав кожу слухового прохода от кости. При помощи небольшой (000) кюретки удаляются передний и задний выступы ривиниевой вырезки, составляющие переднюю и заднюю опору моста, действуя только кнаружи от фаллопиева канала и лицевого нерва. Барабанный сегмент канала лицевого нерва следует определить во время исследования слуховых косточек или их остатков.
Если холестеатома обволакивает или распространяется на медиальную поверхность головки молоточка или наковальни, то эти косточки должны быть удалены. Когда матрица холестеатомы лежит напротив и сбоку от этих косточек, она может быть оставлена или аккуратно удалена, косточки оставляют в покое. Матрицу не удаляют в том случае, когда длинный отросток наковальни отсутствует, и матрица расположена напротив мобильной головки стремени, при отличном слухе вследствие естественной мирингостапедопексии.
Этап радикальной или выполняемой по Бонди операции чаще всего завершается неполным удалением задней стенки слухового прохода, которая углубляется к заднему изгибу и вертикальной части канала лицевого нерва и, таким образом, называется лицевой хребет. Приблизительное положение канала лицевого нерва определяется по трем надежным ориентирам: сверху костный горизонтальный полукружный канал, барабанно-сосцевидный шов в задней стенке канала слухового прохода и двубрюшный хребет на верхушке сосцевидного отростка.
Поскольку удаление клеток верхушки при радикальных и Бонди мастоидэктомиях требуется редко, хирург не должен опираться на двубрюшный хребет верхушки сосцевидного отростка как на надежный ориентир.
Хребет канала лицевого нерва медленно и осторожно редуцируется дрелью или кюреткой под контролем операционного микроскопа, всегда параллельно, а не поперек направления лицевого нерва, пока хирургическая полость после удаления всего патологического очага не соединится с неповрежденной (или перфорированной) барабанной перепонкой. При приближении к лицевому нерву появляется розоватый цвет и кровотечения. Лучше не подвергать нерв излишнему воздействию, потому что паралич Белла встречается более часто после воздействия на нерв, чем когда его избегают.
Если этот парез возникает через один или 6-7 дней после операции, то, как правило, функция восстанавливается полностью в течение нескольких недель, в некоторых случаях после восстановления может сохраняться остаточная слабость с синкинезиями и спазмами.
г) Подготовка пластического кожного лоскута. Пластический кожный лоскут на ножке разворачивают, чтобы покрыть хребет канала лицевого нерва и нижнюю стенку сформированной полости, лоскут состоит из кожи и надкостницы всей верхней стенки слухового прохода и большей части задней стенки. Во время проведения аттикотомии и формирования ската моста, кожа и надкостница отделяются от верхней и задней стенок слухового прохода. С помощью изогнутого ножа и изогнутых ножниц выполняется разрез вдоль передне-верхнего угла слухового прохода, освобождая пластический лоскут кпереди.
Соединительная ткань, которая входит в барабанно-чешуйчатый шов, должна быть сокращена, менее выраженная соединительная ткань тимпаномастоидального шва должна быть отделена от фиброзного кольца, работая кнаружи. Наружный край меатального лоскута нужно сделать более тонким, чтобы он более гладко лежал на хребте канала лицевого нерва.
Сосцевидная полость после выполнения радикальной мастоидэктомии.
Полость полностью эпителизирована.
д) Туалет барабанной полости. При классической радикальной мастоидэктомии барабанная полость тщательно контролируется под операционным микроскопом. Здоровая кожа и остатки барабанной перепонки, прикрывающие устье слуховой трубы не удаляются, но все полипы, грануляции и остатки слизистой оболочки необходимо удалить. Следует избегать инструментальных манипуляций вблизи овального окна и ниши круглого окна из-за возможности открытия лабиринта. Если устье слуховой трубы открыто и выстлано слизистой оболочкой, необходимо попытаться закрыть его при классической радикальной операции после кюретажа слизистой оболочки.
При кюретаже устья слуховой трубы помните, что внутренняя сонная артерия отделена от него лишь тонкой костной пластиной. При выскабливании возникает активное кровотечение, как правило, из венозного сплетения, которое окружает сонную артерию на своем пути через височную кость, а не из артерии. При удалении массы грануляций в области стремени и овального окна начните с пирамидального возвышения, редуцируя грануляции в прямом направлении, параллельно сухожилию стременной мышцы, чтобы не выбить стремя.
При прорастании инфицированной холестеатомы в аттик, антрум и, иногда, в сосцевидный отросток, последний подлежит удалению, любые небольшие грануляции в среднем ухе, вызванные дренажом гноя, вскоре высыхают при местном консервативном лечении.
е) Заключительная проверка полости. При завершении открытой радикальной или Бонди операции полость орошают теплым физиологическим раствором (Tis-U-Sol или Рингера) для гемостаза и с целью удаления любых костных частиц или другого мусора. Чтобы удалить все оставшиеся костные фрагменты и частицы холестеатомы, полость проверяется под операционным микроскопом. Там не должно быть никаких костных навесов, препятствующих обзору полости со стороны наружного слухового прохода.
ж) Эндауральная аттикотомия. При небольшой холестеатоме, расположенной сбоку от наковальни и головки молоточка, при наличии широкого наружного слухового прохода, может быть выполнена эндауральная аттикотомия:
1. Подковообразный тимпаномеатальный лоскут отодвигают кпереди и наружу с целью удаления части меатального кольца для лучшей визуализации аттика и холестеатомы.
2. Хирург может рассечь мешок и удалить его интактным или оставить матрицу и вылущить мешок, как при небольшой радикальной полости Бонди.
3. Если хирург обнаружил, что холестеатомный карман больше, чем ожидалось, следует перейти к эндауральному разрезу и аттикотомии, описанной ранее.
з) Расположение меатального лоскута и закрытие полости. Пластический кожный лоскут разворачивают, чтобы покрыть хребет канала лицевого нерва, стараясь не закрывать участки, откуда была удалена матрица или к которым она прилежала. В закрытые зоны или широкие полосы операционного поля укладываются ватные шарики, смоченные ушным (или офтальмологическим) сульфисоксазолом, их размещают неплотно, чтобы заполнить полость. Хлопок нигде не должен прикасаться к влажной поверхности. Один или два шва частично закрывают эндауральный разрез, но окончательное отверстие слухового прохода должно быть сформировано широко открытым в 3-4 раза больше по сравнению с исходным размером, таким образом при выздоровлении размер слухового прохода получится в два раза больше исходного для того, чтобы можно было тщательно осматривать полость и содержать ее в чистоте.
и) Кожный лоскут при радикальной или операции Bondy. Siebenmann впервые рекомендовал кожный лоскут по методу Thiersch, способствующий быстрому заживлению радикальной полости. Опыт почти 100 фенестрирующих операций, проведенных таким образом, убедил Shamaugh, что первичный расщепленный лоскут операционной полости не желателен. Когда такой трансплантат приживается первичным натяжением, эпидермальный слой прирастает плотно к кости без промежуточного слоя соединительной ткани. Поверхность многослойного плоского эпителия грубая и неровная, она продолжает активно шелушиться, подвергаясь на отдельных участках разрывам и грануляциям, демонстрируя четкую тенденцию к вторжению в щели и клетки, что вызывает необходимость ревизии.
При тщательно проведенном радикальном вмешательстве или операции Бонди с удалением матрицы полость почти всегда заживает без осложнений в виде грануляций или нагноения, при условии тщательного соблюдения асептики перевязочного материала во время операции и в послеоперационном периоде. При желании хирурга сократить время окончательного заживления кожный трансплантат может быть адаптирован к полости в течении 2-3 недель после операции, после того, как она заполняется тонким слоем здоровых грануляций, которые обеспечат требуемый субэпителиальный слой соединительной ткани.
