Операции открытого типа могут быть определены, как операции с удалением задней стенки наружного слухового прохода. Эти вмешательства, в зависимости от локализации и заболевания, «называются мастоидэктомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода», «модифицированная радикальная операция» и «мастоидотомия Bondy».
Целью данного вида лечения является контроль за состоянием сосцевидного отростка в случаях развития рецидива холестеатомы, обеспечение дренажа при неоперабельной инфекции среднего уха, а иногда лучшая экспозиция труднодоступных мест височной кости.
В 1873 году Von Troltsch был первым хирургом, который отметил, что простая мастоидэктомия Schwartze должна быть модифицирована для предотвращения отореи после первичной операции. Он указывал, что наличие остаточной холестеатомы в аттике, антруме или сосцевидном отростке приводит к хроническому гноетечению.
Von Bergmann применял термин «радикальная» во всех случаях, когда для создания открытой полости удалялась верхняя и задняя стенка наружного слухового прохода. В 1890 году Zaufal подробно описал технику радикальной мастоидэктомии для эррадикации заболевания в среднем ухе и сосцевидном отростке. Это операция с созданием единой «радикальной полости» путем объединения аттика, антрума, сосцевидного отростка, барабанной полости и наружного слухового прохода, которую можно осматривать и очищать в течение жизни пациента.
Доступ в эти зоны, вовлеченные в холестеатомный процесс, должен предотвращать воспаление костной ткани. Спустя год Stacke внедрил пластику меатальным кожным лоскутом, и такая радикальная операция стала называться операцией Zaufal или Stacke.
Эффект на слуховую функцию в большинстве случаев был минимальным. Изначально тяжелое течение некротического процесса в детском возрасте часто приводит к разрушению большей части барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки барабанной полости. Значительное снижение слуха в этих случаях не усугубляется после удаления остатков барабанной перепонки и слуховых косточек или выскабливания слизистой оболочки среднего уха при попытке закрытия слуховой трубы.
Тем не менее, довольно хороший слух иногда сохранялся при ограниченной локализации холестеатомы в аттике с интактной натянутой частью. Korner в 1899 предложил, что в таких ситуациях могут быть оставлены барабанная перепонка и слуховые косточки. В 1910 году Bondy описал показания и технику для модификации радикальной операции при интактной натянутой части и перфорации ненатянутой части барабанной перепонки. В этой технике верхняя и часть задней костной стенки наружного слухового прохода удаляется без удаления интактной барабанной перепонки (исключение — перфорация аттика), слуховых косточек или барабанной полости.
Таким образом, при этой технике холестеатома аттика и антрума выделяются в постоянно открытую «радикально модифицированную» полость, которую можно очищать через наружный слуховой проход без дальнейшего ухудшения слуха.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
Несмотря на четкие показания, установленные Bondy, такая модификация радикальной операции медленно внедрялась в практику. До 1929 года модификация Bondy даже не упоминалась как стандартный метод в описаниях отохирургичеких техник.8 Главной заботой отохирургов продолжали быть внутричерепные осложнения и хроническая оторрея, независимо от влияния на слух. Целью хирургии было создание безопасного и сухого уха, а функционирование не учитывалось.
Забота о сохранении или улучшении слуха, в дополнение к профилактике осложнений и хронической отореи начала развиваться после внедрения в 1938 году одномоментной операции фенестрации Lempert. К сторонникам модификации Bondy стали присоединяться отохирурги из США и других стран. Baron в 1944 году отметил, что операция Bondy стала более предпочтительной для лечения хронической отореи с холестеатомой, чем классическая радикальная операция. Внедрение тимпанопластические техники Zollner и Wullsteinl в начале 1950 годов обратили внимание на реконструкцию звукопроводящего аппарата среднего уха, еще больше изменив философию радикальности данной операции.
Успешность тимпанопластики зависит от открытия и функционирования слуховой трубы, нормальной слизистой оболочки среднего уха, нормальной барабанной перепонки и слуховых косточек, перенесших радикальную операцию. В отличие от этого, радикальные операции были направлены на закрытие слуховой трубы, удаление остатков барабанной перепонки, слизистой оболочки и слуховых косточек, устраняя тем самым какую-либо возможность восстановления. Внедрение тимпанопластических техник дало начало модифицированной радикальной мастоидэктомии.
Уточнения в модифицированной технике радикальной мастоидэктомии разработаны из-за наличия недостатков в операции Bondy. Из-за неполного удаления инфицированных клеток сосцевидного отростка часто возникают периодические или постоянные выделения из уха. Оставленная матрица холестеатомы в аттике приводит к дальнейшей эрозии и образованию грануляционной ткани за счет остеолитических ферментов, продуцируемых матрицей. Чешуйчатый эпителий часто приводит к рецидиву инфекции, возникающей из-за неполного удаления клеток верхушки и высокой шпоры лицевого нерва. Именно эти недостатки определили отказ от операции Bondy как от предпочтительной открытой техники.
Описание тимпаномастоидотомии с интактной задней стенкой наружного слухового прохода для удаления холестеатомы по Jansen в 1958 году делает упор на состояние среднего уха. Используя заушный доступ, открывают ячейки сосцевидного отростка и лицевой карман для доступа в среднее ухо. Этот доступ облегчает манипуляции в переднем эпитимпануме и всем мезотимпануме, позволяя выполнить реконструкцию барабанной перепонки.
Теоретически аэрация среднего уха при нормальном слуховом проходе и барабанной перепонке должна привести после операции к улучшению слуха. Невозможность достижения улучшения слуха при этой технике показывает важность функционирования слуховой трубы и дилемму, связанную с определением ее функции. Внимание к функции слуховой трубы при мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода привело к эволюции модифицированной радикальной операции из операции Bondy к полной мастоидэктомии с тимпанопластикой. Через заушный разрез все клетки сосцевидного отростка вскрывают, идентифицируют лицевой нерв, шпора лицевого нерва снимается до уровня канала лицевого нерва. Выполняется тимпанопластика с меатопластикой.
При следовании технике, в 95% случаев может быть образована сухая самоочищающаяся полость. Холестеатомы в виде эпителиальных жемчужин встречаются в 5-6% случаев и обычно удаляются амбулаторно без анестезии. Результаты слуховой функции часто не отличаются от предоперационного уровня. Детали этого метода будут описаны подробнее в дальнейших статьях на сайте.
