Результаты лечения гамма-ножом вестибулярной шванномы и прогноз
Как и другие виды консервативных и хирургических методик, технические аспекты и результаты хирургии гамма-ножом вестибулярной шванномы постоянно улучшаются. В текущих протоколах гамма-ножа ведется контроль за опухолью и состоянием лицевого нерва практически у каждого пациента с вестибулярной шванномой. Области продолжающихся исследований охватывают проблемы воздействия радиохирургии на органы слуха и равновесия и методы.
Группа исследователей Университета Питсбурга имеет огромный клинический опыт хирургии гамма-ножом вестибулярных шванном. Так Lunsford et al. суммировали свой опыт лечения 829 вестибулярных шванном в период между 1987 и 2002 гг. Этот широкомасштабный анализ включал в себя лечение опухолей среднего размера 2,5 см3 и средней дозой облучения 13 Гр.
Авторы фиксировали контроль роста опухоли у 97% пациентов в течение 10 лет, при этом случаи дисфункции лицевого нерва (моторной) составили < 1%. Симптоматика со стороны тройничного нерва наблюдалась у < 3% пациентов и обычно была взаимосвязана с большим размером опухолей, достигавших уровня этого нерва.
Данные о результатах в отношении слуха были предоставлены только для 267 пациентов, а данные о «5-летней вероятностной сохранности слуха и речи» только для 103 пациентов. Слух остался неизменным у 50-77% этих пациентов, однако метод исследования слуховой активности затруднял интерпретацию исходов большинства исследований у пациентов с вестибулярной шванномой, леченных гамма-ножом. Авторы также констатировали, что «у пациентов с внутричерепными опухолями при облучении от 12,5 до 14 Гр у края опухоли слух сохраняется в 90% случаев».
К сожалению, предоперационных данных и данных длительного наблюдения предоставлено не было.
Состояние слуха после радиохирургии гамма-ножом по поводу односторонней вестибулярной шванномы.
Трехчастотные средние показатели порогов тональной аудиометрии (ПТА-3) при пороге слышимости в дБ на 0,5, 1 и 2 кГц всех пациентов, измеренные в предоперационном периоде и как минимум однократно в постоперационном периоде.
Разница ПТА-3 подсчитана для каждого временного интервала, близкого к предоперационному ПТА-3.
Разница рассматривалась как функция постоперационного временного интервала с представлением предоперационного времени как «0» (красная линия).
Положительная разница служила признаком повышенного или пониженного постоперационного ПТА-3. В динамике у подавляющего большинства пациентов ПТА-3 были либо такими же, либо ниже, чем ПТА-3 предоперационного периода, хотя у некоторых пациентов наблюдалось существенное улучшение (к примеру, пациент №5).
Хотя изменения ПТА-3 наблюдались в течение последующих пяти лет, самые значительные были выявлены через 6-12 месяцев после лечения.
В 2000 году Prasad et al. из Университета Вирджинии опубликовали данные о 200 вестибулярных шванномах, которые подверглись лечению гамма-ножом в течение 10 лет. В 153 случаях были получены данные включающие 96 пациентов, прошедших первичное лечение и 57 вторичное. Авторы сообщили об отсутствии слуха у 105 пациентов, из них 53 из 96 с первичным лечением и 52 из 57 со вторичным. Использовались градационная система Gardner-Robertson, а также субъективная оценка слуха, однако ни тональной аудиометрии, ни измерения разборчивости речи выполнено не было.
К сожалению, сообщение включало данные аудиометрии только 48 пациентов, а интервалы аудиометрического исследования зафиксированы не были. Несмотря на эти ограничения, у всех пациентов кроме одного в первые два года после хирургии гамма-ножом изменений слуха выявлено не было. Эти данные также показали, что наибольшие изменения по шкале Gardner-Robertson наблюдаются между 2 и 4 годами после хирургии гамма-ножом; таким образом, без знания оценочных интервалов уточнение начала потери слуха невозможно. Не было описано и результатов, касающихся функции равновесия.
Группа исследователей под руководством Kim в Национальном Университете Сеула описала исходы состояния слуха у 25 пациентов с вестибулярной шванномой и сохранным слухом. Средний объем опухоли составлял 3,0 см3 (от 0,16 до 9,1 см3) с назначением дозировки 12 ±0,7 Гр на 49,8 ± 1,1% изодозы. Были описаны изменения слуха по шкале Gardner-Robertson, данные тональной аудиометрии и результаты тестов разборчивости речи. Данные были зафиксированы до хирургии гамма-ножом, через некоторый промежуток и спустя длительное время после лечения.
Подобно нашему опыту авторы обнаружили, что у 16 пациентов слух снизился на 20 дБ в период от 3 до 6 месяцев после хирургии гамма-ножом и что данное снижение слуха сохранялось на протяжение 24 месяцев. Был выявлен только один прогностический фактор ухудшения слуха — воздействие максимальной дозы на ядро улитки.
В программе акустической невриномы и хирургии основания черепа мы создали клинический путь для всех пациентов, которые подвергаются хирургии гамма-ножом при первичном, или вторичном лечении вестибулярной шванномы. В предоперационном периоде пациенты проходят полный набор видеонистагмографических тестов, полное аудиологическое исследование, а также электромиографию лицевого нерва. Спустя шесть месяцев после лечения каждый пациент проходит МРТ с введением гадолиния, а также комплекс аудиологических тестов и калорические пробы для оценки периферической вестибулярной функции.
В дополнение к другим стандартным методикам мы также предоставляем данные длительного наблюдения за их объективным порогом слышимости, разборчивостью речи и степенью вестибулярного пареза. Недавно мы опубликовали данные подробно изученной группы из 54 пациентов со средним сроком наблюдения 54,7 месяцев. Эта работа сфокусирована на длительных результатах вестибулярной функции и изменениях по «Шкале оценки влияния вестибулярных наруiений» до и после хирургии гамма-ножом.
Тестирование распознавания речи выполнялось при помощи системы Northwestern University Auditory Test No. 6 (Nu-6) для односложных слов.
Уровень восприятия составляли стимулы в 40 Гц, т. е. выше порога восприятия речи, если же это оказывалось слишком громким, то подбирался соответствующий порог.
Результаты распознавания речи, выраженные в процентах, выстраивались по шкале.
Как и в подсчетах с ПТА-3, разница между пре- и постоперационными результатами разборчивости речи подсчитывалась и выносилась в качестве функции постоперационного временного интервала с представлением предоперационного времени как «0» (красная линия).
Положительная разница служила признаком улучшения распознавания речи. Приблизительно у половины пациентов в течение шести месяцев после операции наблюдалось улучшение распознавания речи, в то время как у другой половины пациентов — ее ухудшение.
В случаях тенденции к снижению разборчивости речи, спектр изменений был больший, в отличие от случаев улучшения разборчивости. Следует отметить, что наибольшие изменения разборчивости речи наблюдаются через 6-12 месяцев после хирургии гамма-ножом. Тем не менее, со временем пациенты в основном демонстрировали функцию распознавания речи либо близкую к исходной, либо ниже исходного предоперационного значения.
Очевидно, в большинстве случаев изменения слуха и равновесия наблюдаются в течение 12 месяцев после хирургии гамма-ножом, но в некоторых случаях продолжение снижения функций можно наблюдать и дольше. Такие объективные данные соотносятся с транзиторной дисфункцией лицевого нерва, дисфункцией тройничного нерва, шумом в ушах и отсутствием равновесия у больных с вестибулярной шванномой после хирургии гамма-ножом. Возможной причиной этих изменений может быть увеличение размера опухоли сразу же после радиохирургии.
Обычно постлучевой отек персистирует около шести месяцев, но может сохраняться и до года. Лабиринтная артерия, ветвь передней нижней мозжечковой артерии, кровоснабжает в основном улитку и преддверие лабиринта и возможно, что постлучевой отек этой зоны негативно сказывается на внутреннем ухе. Кроме этого деваскуляризация сосудистой полоски, по всей вероятности, является пусковым механизмом постлучевой потери слуха, особенно при значительно большем нарушении порога слуха, чем разборчивости речи, как при сосудистом пресбиакузисе.
При контроле за опухолью после лечения гамма-ножом у нескольких наших пациентов наблюдалась регрессия, улучшение слуха и вестибулярной функции. Очевидно, что это отклонение от естественного течения заболевания. Напротив, в контрольной группе пациентов наблюдались ухудшение слуха и вестибулярной функции, а также развитие неустойчивости. Важно продолжить систематическое изучение и увеличить когорту пациентов для определения эффективности хирургии гамма-ножом и объективизации сравнения с другими методами радиотерапии, а также с микрохирургией и выжидательной тактикой.
Диагностика таких симптомов как отсутствие равновесия с учетом ожидаемого времени течения пареза вестибулярного нерва важны не только для консультации пациентов, но и для расширения возможностей реабилитации или неспецифического подавления вестибулярных реакций до завершения компенсации.
Последней темой является обсуждение роста опухоли после радиохирургии. Важно учитывать, что после радиохирургии опухоль увеличивается в размерах. Действительно, мы наблюдали статистически значимое увеличение и распространения опухоли за пределы внутреннего слухового канала в течение шести месяцев после хирургии гамма-ножом, однако затем в течение года после лечения отмечалась редукция объема новобразования. Обычно постлучевой отек персистирует в течение шести месяцев, но иногда может сохраняться и до года.
Соответственно, перед операцией необходимо обсудить это с пациентом. Можно построить беседу на отдельных наблюдениях и объяснить, почему опухоль может увеличиться в ранние сроки после радиохирургии. Задачей повышенной сложности является принятие решения о необходимости резекции опухоли и времени выполнения данной операции. Pollock et al. придают особое значение необходимости демонстрации подтвержденного роста опухоли серией МРТ до принятия решения о необходимости операции, а также обсуждения сложившейся ситуации со специалистом по радиохирургии.
Другим спорным вопросом остается диссекция лицевого нерва, либо его сохранение при микрохирургической резекции после радиохирургии. С одной стороны, имеются указания на отсутствие технических сложностей, с другой стороны, заметно возрастают сложности при отсепаровке опухоли от лицевого нерва, более того, описано снижение функции лицевого нерва после операции. Работа Watanabe et al. включала в себя гистопатологический анализ резецированного лицевого нерва. Авторы обнаружили микроваскулит лицевого нерва, дегенерацию и потерю аксонов, а также пролиферацию шванновских клеток. Учитывая механизм отсроченного эффекта радиохирургии эти находки не были неожиданностью.
Более того эти данные подчеркнули то, что нейроотологу необходимо быть уверенным при планировании облучения, что высокая доза облучения не затронет лицевой нерв. Как было описано выше, доза в 12 Гр к изодозе в 50% означает то, что максимальная доза на опухоль будет составлять 24 Гр. Если при планировании лечения данная максимальная доза будет передаваться на область лицевого нерва, можно сразу ожидать наличие постлучевых эффектов. Поэтому при принятии нейроотологом и пациентом решения о резекции опухоли, которую первоначально лечили радиохирургически, важно просмотреть план лечения и установить дозу облучения, которой подвергся лицевой нерв.
Вестибулярный парез определялся при помощи двойной калорической пробы.
Положительная разница указывала на вестибулярный парез после радиохирургии гамма-ножом.
Предоперационные результаты представлены как «0» (красная линия). При вестибулярном парезе прослеживается и ухудшение, и улучшение.
Уровень вестибулярного пареза, как правило, имел склонность оставаться стабильным в течение длительного времени после больших первичных изменений, наблюдаемых через 6-12 месяцев после операции.
При продолжающемся снижении вестибулярной функции, наблюдались трудности, связанные с нарушением равновесия до тех пор, пока не наступала полная вестибулярная компенсация и стабилизация вестибулярного пареза.
Радиохирургия гамма-ножом. Пример серий МР-томограмм левосторонней вестибулярной шванномы небольшого размера.
Обратите внимание, что после 6, а затем и после 12 месяцев радиохирургии гамма-ножом опухоль стала больше, чем до операции.
К 18 месяцу после лечения опухоль значительно уменьшилась в размерах.
