МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Отбор пациентов для операции гамма-ножом при вестибулярной шванноме

а) Отбор пациентов для операции гамма-ножом. Выбор метода лечения — это комплексный процесс, включающий показания и противопоказания применения гамма-ножа, сравнение с методами наблюдения и микрохирургической резекции. Учитываются предпочтение пациента, опыт хирурга, анамнез заболевания, общее состояние и особенности опухоли. Хотя не существует определенных показаний по рекомендации или ограничению применения гамма-ножа, для принятия решения всегда можно использовать обычные руководства.

Рентгенологическое или клиническое подтверждение диагноза вестибулярной шванномы или гломусной югулярной опухоли является достаточным для обсуждения возможности применения гамма-ножа, гистологическое подтверждение требуется не всегда. Другими новообразованиями, подлежащими лечению гамма-ножом, являются менингиомы мостомозжечкового угла, невестибулярные шванномы задней черепной ямки и яремного отверстия, метастатические поражения височной кости и первичные васкулярные новообразования.

Абсолютным противопоказанием к лечению гамма-ножом является опухоль, которая распространяется близко к центру шлема коллиматора. Хирургия гамма-ножом также противопоказана при опухолях больших размеров с опасным для жизни сдавлением ствола головного мозга и центрального водопровода. Опухоли большого объема при отсутствии клинических осложнений, также могут быть противопоказанием из-за возможности развития после вмешательства окклюзионной гидроцефалии.

Следует с осторожностью подходить к лечению вестибулярных шванном мостомозжечкового угла более 2,5 см в диаметре. Большинство хирургов считает, что вестибулярные шванномы более 3,0 см в максимальном аксиальном размере в пределах мостомозжечкового угла не подлежат данному виду лечения, учитывая возможность развития острой окклюзионной гидроцефалии.

Другие руководства по лечению гамма-ножом требуют оценки следующих данных: общее состояние пациента, ожидаемый рост опухоли и потенциальная заболеваемость, функциональный статус пациента, данные аудиометриче-ского и вестибулярного исследования, возраст и предполагаемая продолжительность жизни. Индивидуальный план лечения зависит от откровенной и развернутой беседы между пациентом и врачом, она должна включать в себя обсуждение возможных рисков, недостатков и преимуществ каждого метода, а также отдаленных исходов.

Гамма нож
Радиохирургия гамма-ножом.
Схема модели 4С гамма-ножа с автоматической системой позиционирования.
Вставка: Gamma Knife модель 4С.

б) Предоперационное консультирование. Информированное согласие при лечении гамма-ножом требует от хирурга обсуждения с пациентом альтернативных методов: наблюдения и микрохирургической резекции. Риски и преимущества каждого метода следует доступно описать пациенту и сравнить их с хирургией гамма-ножом. Многие пациенты порой обладают ложной информацией из интернета или от других врачей, имеющих ограничен ные сведения о лечении гамма-ножом.

Обычно неправильные представления включают в себя ожидания, что после лечения опухоль будет удалена полностью и слух улучшится, либо представления о том, что воздействие на черепно-мозговые нервы будет незначительным. Именно поэтому имеется необходимость в подробной беседе с пациентом.

Чрезвычайно важным для пациентов, рассматривающих хирургию гамма-ножом, является статистический показатель малигнизации вестибулярной шванномы (восемь случаев за 2002 год). Четверо из этих пациентов первоначально лечились радиохирургическим методом. Конечно, существует вероятность, что причиной всех четырех случаев малигнизации явилось облучение, но более правдоподобно выглядит версия изначальной ошибки при диагностике и лечении злокачественных опухолей как доброкачественных.

Отдаленное развитие индуцированных облучением новообразований было описано Pollock et al. в 1998 году. Ими были проанализированы данные 20000 пациентов, подвергшихся радиохирургии, и обнаружено, что число вновь регистрируемых случаев развития новообразований (доброкачественных или злокачественных) не увеличивалось. Ретроспективное когортное исследование по сравнению базы данных пациентов города Шеффилд в Англии, подвергшихся радиохирургии, с национальной заболеваемостью и регистрацией раковых заболеваний выявило единственный случай астроцитомы среди данной группы больных.

Также подробно изучался риск развития индуцированных радиохирургией новообразований у пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа (НФ2) и болезнью Гиппеля-Линдау. Среди 118 больных НФ2 и среди 19 больных болезнью Гиппеля-Линдау, были выявлены только два случая внутричерепной малигнизации. Оба эти пациента страдали НФ2. Было предположено, что у одного из этих пациентов малигнизация произошла до радиохирургии; у другого же глиобластома была диагностирована спустя три года после радиохирургии. Глиомы могут встречаться у 4% пациентов с НФ2, и только единичные случаи могут не представлять высокого риска. Очевидно что поздний риск малигнизации после облучения должен учитываться в отношении альтернатив лечения и продолжительности жизни больных.

Но несмотря на все вышесказанное, очень важно обсудить с пациентом возможность злокачественной трансформации опухоли. Опухоли, предположительно малигнизировавшиеся в связи с облучением, были выявлены у десятка из тысяч больных, проходивших лечение гамма-ножом. Lustig et al. описали развитие плоскоклеточного рака после облучения вестибулярной шванномы. Hanabusa et al. также описали случай малигнизации вестибулярной шванномы, которая наблюдалась после хирургии гамма-ножом. В этом случае вестибулярную шванному подтвердили гистологически после ретросигмоидной резекции.

Четыре года спустя после резекции был обнаружен рецидив опухоли, и пациент впоследствии был подвергнут хирургии гамма-ножом. Однако спустя шесть месяцев опухоль продолжила свой рост, и пациенту была выполнена хирургическая резекция опухоли комбинированным ретросигмоидным-транслабиринтным доступом. При гистологическом исследовании были обнаружены патологические центры митоза и подтверждена малигнизация.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Стереотаксическая радиохирургия и лучевая терапия.":
  1. Эффективность стереотаксической радиохирургии и лучевой терапии при опухолях височной кости
  2. Отбор пациентов для операции гамма-ножом при вестибулярной шванноме
  3. Возможности хирургии гамма-ножом вестибулярной шванномы
  4. Результаты лечения гамма-ножом вестибулярной шванномы и прогноз
  5. Операция киберножом при вестибулярной шванноме
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.