Эффективность стереотаксической радиохирургии и лучевой терапии при опухолях височной кости
Введение больных с различными опухолями основания черепа в последние годы эволюционировало от микрохирургической резекции опухоли до метода контроля роста путем радиохирургии или радиотерапии. В особенности это относится к вестибулярным шванномам, т.е. акустическим невриномам и все более применимо к гломусным югулярным опухолям.
Наиболее частый метод для этого вида лечения -— это гамма-нож, хотя применяются и другие методы лучевой терапии. Использование гамма-ножа предпочтительнее, так как при большинстве новообразований основания черепа необходим единственный сеанс облучения, что, несомненно, лучше и для пациента, и для врача. Эта глава сфокусирована главным образом на методах лечения опухолей основания черепа при помощи хирургии гамма-ножом.
Использование гамма-ножа в хирургии, подобно микрохирургии, имеет показания и противопоказания, которые следует заранее обсудить с пациентом. Несомненно, для пациента предпочтительнее амбулаторная процедура, чем микрохирургическое вмешательство, которое потребует более длительного восстановительного послеоперационного периода.
Кроме того, по результатам использования гамма-ножа можно говорить о наличии хорошего контроля за ростом опухоли и о низком проценте поражения черепно-мозговых нервов. Использование гамма-ножа является подходящим методом для определенной группы пациентов, которых можно объединить по возрасту, анамнезу заболевания, характеристикам опухоли и объективным данным. Учитывая вышесказанное, в настоящий период многие невроотологи настаивают на включении в состав медицинского оборудования гамма-ножа для стереотаксической радиохирургии вестибулярных шванном и гломусных опухолей.
Несмотря на то что, стереотаксическая радиохирургия в большинстве случаев назначается невроотологами при выявлении вестибулярной шванномы, к ее помощи можно прибегнуть и при других патологических процессах. Далее будут обсуждаться несколько заболеваний, при которых невроотолог может проводить первичное хирургическое лечение.
При лечении параганглиом, наиболее специфичных гломусных югулярных опухолей, все чаще выполняют радиотерапию, а не хирургическую резекцию опухоли. Гломусная опухоль блуждающего нерва и хемодектома расположены слишком низко для имеющихся на сегодняшний день гамма-ножей. Поэтому эти опухоли в отличие от гломусных югулярных опухолей чаще всего резецируются хирургически. Использование гамма-ножа направлено на снижение частоты встречаемости парезов черепно-мозговых нервов, которые часто сопровождают резекцию гломусных опухолей.
Анализ рецидивов 42 пациентов с первичной или рецидивирующей/персистирующей гломусной югулярной опухолью, после применения гамма-ножа показал отличные результаты. Приблизительно у одной трети пациентов опухоль сократилась в размерах, а у остальных не увеличивалась в дальнейшем. В одном случае была обнаружена опухоль диаметром 3,9 см, эта опухоль в течение 99 месяцев после облучения в пределах 12 Гр увеличивалась в размерах, что привело к необходимости повторного лечения. Выживание без прогрессирования (опухоли) составило 100% за семь лет и 75% за 10 лет.
У шести пациентов наблюдались осложнения, связанные с лечением. У 5 пациентов из 26 с исходно нормальным слухом в течение первого года лечения было отмечено субъективное снижение слуха. Объективные показатели слуха не исследовались. У одного пациента имелась лицевая парестезия, у одного — паралич голосовых складок (на фоне повторного лечения), у одного — головокружение и нарушение равновесия, у одного — мигрень, возникшая на фоне лечения и потребовавшая назначения препаратов.
Радиохирургия гамма-ножом.
Схема модели 4С гамма-ножа с автоматической системой позиционирования.
Вставка: Gamma Knife модель 4С.
Был проведен мета-анализ лечения и исходов лечения гломусной югулярной опухоли при стереотаксической радиохирургии и хирургической резекции. При лечении гамма-ножом, Киберножом или линейным ускорителем (LINAC) объем неврологического дефицита остался без изменений у 58,2%, улучшился у 39% и стойко ухудшался у 2,8%. Неврологический дефицит включал следующие жалобы: потерю слуха, головокружение, дисфагию, изменения голоса, дисфункцию плеча и головную боль. В целом наблюдалось 8,5% случаев черепно-мозговых осложнений, при этом 75% из них являлись транзиторными.
Постоянный дефицит наблюдался у трех пациентов из 141, у всех трех он сопровождался двигательной дисфункцией лицевого нерва, но ни у одного не достигал IV степени по шкале Хауса-Бракмана (House-Brackmann). Контроль за опухолью достигнут приблизительно у 98% пациентов в течение 39 месяцев.
Приблизительно в 92% случаев традиционным хирургическим методом лечения гломусной югулярной опухоли является тотальная резекция, при этом в некоторых случаях требуется повторное оперативное вмешательство. Рецидивы за 82 месяца составили в среднем 3,3%. Смертность при традиционном хирургическом лечении составила 1,3%, а при радиотерапии 0%. Дефицит черепно-мозговых нервов по данным литературы сильно варьирует, но в среднем лицевой нерв поражается от 4,4 до 11% случаев; языкоглоточный нерв — от 26 до 42%; блуждающий нерв — от 13 до 28%; спинальный добавочный нерв — от 25 до 26% и подъязычный нерв — от 5 до 21%.
Другие осложнения включали в себя истечение спинномозговой жидкости (СМЖ) — 8,3%, аспирацию — 5,5% и нагноение послеоперационной раны — 5,5%. Дефицит черепно-мозговых нервов наблюдался чаще всего у больных, подвергшихся традиционному хирургическому лечению, однако в большей части сообщений отмечается относительная непродолжительность. При обсуждении и определении плана лечения гломусных югулярных опухолей крайне важно учесть возраст пациента, состояние организма в целом и размеры опухоли.
Менингиомы — это вторые по частоте встречаемости доброкачественные образования мостомозжечкового угла и чаще всего они проявляются схожим неврологическим дефицитом, как при вестибулярных шванномах. При контроле за пациентами с опухолями любой внутричерепной локализации результаты тотальной резекции показали 15-летнюю выживаемость без прогрессирования приблизительно у 68-75% пациентов. Однако опыт с частично резецированными или неоперабельными опухолями показал, что облучение может дать отличный контроль за ростом опухоли в большинстве случаев.
Все чаще использование стереотаксической радиохирургии рассматривается как первостепенный метод лечения для предотвращения или уменьшения частоты хирургического или неврологического дефицита.
Elia et al. опубликовали результаты лечения менингиом при помощи стереотаксической радиохирургии с 2001 года. Более чем у 1500 пациентов пятилетняя прогрессивная выживаемость составила 93,4%. Частота осложнений составила 2,5-13 (травмы сосудов и нервов). Многие из осложнений связаны с локализацией опухоли вокруг перекреста зрительных нервов и сонных артерий, которые подверглись облучению < 20 Гр. Недавно Kreil et al. опубликовали данные о серии лечения 200 менингиом основания черепа при помощи хирургии гамма-ножом.
Из 21 пациента с поражениями мостомозжечкового угла и 20 пациентов с предоперационной потерей слуха (без оценки степени) слух улучшился у одного пациента и у 20 остался стабильным; ухудшения не наблюдалось. Шум в ушах остался без изменений у семи пациентов. У 25 пациентов с менингиомами основания черепа заболевание начиналось с головокружения; уменьшение выраженности головокружения наблюдалось у 8 пациентов, при этом усиление симптоматики — ни у одного. Учитывая низкую встречаемость осложнений и возможность контроля за ростом опухоли, стереотаксическую радиохирургию следует серьезно рассматривать при лечении опухолей, расположенных вокруг неврологических структур и при лечении пациентов, которым противопоказана традиционная хирургия.
Помимо опухолей невроотологи часто консультируют по поводу болевого лицевого синдрома, который чаще всего связан с невралгией тройничного нерва. Функциональная стереотаксическая радиохирургия с использованием гамма-ножа применяется и при лечении невралгии тройничного нерва. При описании серии лечения менингиом Kriel отметил, что у 25 пациентов перед операцией наблюдалась невралгия тройничного нерва и у 16 из них затем последовало улучшение. Наблюдалось два случая индуцированной невралгии тройничного нерва, но они были транзиторными. Такие результаты показывают, что облучение тройничного нерва может индуцировать функциональные изменения.
Gorgulho и DeSalles также оценили результаты хирургического и стереотаксического лечения при невралгии тройничного нерва. Длительное улучшение было отмечено при микроваскулярной декомпрессии — от 70 до 75%, радиочастотной ризотомии — от 58 до 77%, баллонной компрессии — 32%, глицероловой ризотомии — от 17 до 50% и при стереотаксической радиохирургии — от 45 до 57%. Немедленное улучшение наблюдалось более чем у 90% пациентов, которые были подвергнуты стереотаксической радиохирургии. Наиболее высокая частота рецидивов наблюдалась при глицероловой ризотомии, при всех остальных методиках частота рецидивов была намного ниже. Таким образом наиболее целесообразной представляется стереотаксическая радиохирургия, так как этот метод отличается наименьшей инвазивностью.
Были предприняты многочисленные попытки создать протокол лечения невралгии тройничного нерва. В обзоре Gorgulho и DeSalles говорится о нескольких случаях лечения гамма-ножом при невралгии тройничного нерва, повлиявших на исход заболевания. В качестве предпочтительной мишени для дозированной доставки излучения при купировании боли является зона входа корешка тройничного нерва, а не весь нерв в целом. Минимальная доза ограничивается 70 Гр, а максимальная 90 Гр. Случаи постлучевого онемения при данном дозировании составили 3-55%, а стойкое онемение 4-12%. Облучение протяженного участка тройничного нерва не облегчает болевой синдром и увеличивает возможность возникновения постлучевого онемения.
В свою очередь, высокая доза облучения нерва не купирует болевой синдром и усиливает онемение. В целом осложнения при стереотаксической радиохирургии по поводу невралгии тройничного нерва встречаются значительно реже, чем при всех других методиках. При других доброкачественных процессах потенциальные длительные эффекты облучения должны рассматриваться у более молодых пациентов.
