МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Возможности хирургии гамма-ножом вестибулярной шванномы

Первый гамма-нож (Elekta Instrument АВ, Stockholm, Sweden) был установлен в Стокгольме в 1968 году и вплоть до 1987 года оставался единственным, пока новая модель гамма-ножа (model U) не была установлена и в США в Университете Питтсбурга. В настоящее время наиболее часто используемая установка в США это модель В (1996) гамма-ножа. Модель С была представлена на три года позже и ее главное преимущество основывается на автоматической системе позиционирования (АПС).

Модель С отличается от модели В, но обе модели содержат 201 радиоактивный изотоп кобальта 60 (60Со) и проводящие каналы лучей. Ввиду физических ограничений действия этих систем облучение может быть направлено только на внутричерепные поражения, либо поражения вдоль основания черепа. В 2008 году был представлен полностью реконструированный аппарат гамма-ножа, названный Perfexion. Он использует источник в 192 60Со, имеет единый шлем-коллиматор с возможностью изменения диаметра и может воздействовать на поражения в пределах головы и шеи до уровня ключиц.

Основной принцип хирургии гамма-ножом заключается в обеспечении сфокусированного облучения опухоли и снижения облучения окружающих тканей до минимальных значений. Для генерирования гамма-облучения используется полукруглое поле, названное шлемом-коллиматором. В центре шлема, лучи пересекаются и обеспечивается максимальное облучение, но при расхождении лучей вдоль каждого участка облучения тканей экспозиция довольно-таки низкая. Когда шлем установлен, определяются точки излучения от 201 источника кобальта-60.

Имеется экранированная камера для излучателей 60Со, а также защитные двери из нержавеющей стали, которые защищают помещение от источников 60Со. Кушетка с регулируемым матрасом плавно передвигается внутри установки гамма-ножа одновременно со шлемом-коллиматором и пациентом. На рисунке ниже схематически изображены компоненты модели 4С гамма-ножа и внешний вид установки в целом.

Когда процесс запущен, кушетка автоматически перемещается вместе с пациентом и шлемом. Когда она достигает нужной позиции, шлем-коллиматор и соответствующие коллиматоры формируют канал облучения, позволяющий достичь цели. После каждой дозы облучения кушетка автоматически устанавливается в правильном направлении для позиционирования следующей дозы. Имеется четыре шлема, которые отличаются размером коллиматора (часть установки, задающая форму лучам) — 4, 8, 14 и 18 мм. Комбинация четырех коллиматоров различных размеров и изменение положения пациента в трехмерном пространстве, устанавливаемое стереотаксической рамой, эффективны для избирательной доставки дозы облучения к радиохирургическим целям любых размеров.

Гамма нож
Радиохирургия гамма-ножом.
Схема модели 4С гамма-ножа с автоматической системой позиционирования.
Вставка: Gamma Knife модель 4С.

а) Рамочный метод хирургии гамма-ножом. Стереотаксическая рама используется для координации локализации опухоли в пределах шлема коллиматора. Избирательное точное месторасположение является необходимым условием адекватного лечения. Существует два основных принципа установки рамы при хирургии гамма-ножом. Первый — цель облучения должна быть настолько близко к центру рамы насколько это возможно. Это предотвращает возможные столкновения рамы с поверхностями шлема-коллима тора, особенно при выравнивании опухоли распространяющейся в латеральном направлении по центру рамы. Второй — рама должна быть устойчивой. Это предотвратит вероятность расхождения данных между предлучевым исследованием, планом лечения и доставкой сфокусированного облучения.

Все вышеперечисленное следует учитывать во время установки рамы. При вестибулярной шванноме или гломусной опухоли во время установки рама должна быть смещена к поверхности опухоли. При опухолях основания черепа раму следует позиционировать ниже, чем при лечении других внутричерепных поражений. Передне-заднее выравнивание следует рассчитать и настраивать вариацией длины винтов, которые используются для закрепления рамы. Для обеспечения стабильности следует избегать фиксации в костных лоскутах, краниопластичных материалах, углублениях от бора или дефектах черепа.

Метод анестезии, используемый при установке рамы, зависит от пациента и хирурга. В нашем случае использовалась седация либо с Versed (мидазолам) и Sublimaze (фентанил), либо контролируемая анестезия с пропофолом после инъекции анестетика в место установки винта. На рисунке 39-2-А представлен стандартный набор инструментов для установки рамы. Возможность варьирования длиной шипов позволяет хирургу подобрать идеальную позицию для облучения опухоли. Месторасположение рамы должно начинаться с точной ориентации на заданную цель в пределах головы. В идеале заданная цель расположена у опорной точки и центрирована в пределах рамы, таким образом, удается избежать столкновений со шлемом-коллиматором и обеспечить точное достижение стереотаксической цели.

Стереотаксическая рама собирается и предварительно крепится при помощи поддерживающих наружный слуховой канал шипов, фиксирующего голову ремня или специальных стереотаксических координатных рам при использовании которых для установки рамы полезнее МРТ, а не КТ или ангиография. Допускается асимметричная установка рамы, что не снижает точности изображения. Для облегчения центрирования опухоли раму можно перемещать из стороны в сторону или сдвигать, настолько насколько это возможно. Рама стабилизируется ассистентом и хирургом, при этом важно сохранить направление облучения в мишень опухоли. При локализации опухолей у основания черепа в задней черепной ямке низкая позиция крепления поможет избежать столкновений со шлемом коллиматора. В критических положениях проблем можно избежать с помощью криволинейных планок в передней части.

Как только с определением позиции закончено, все винты должны быть зафиксированы. Чтобы не нарушить положения рамы и обеспечить надежную фиксацию, хирург и ассистент закручивают винты, расположенные по диагонали. При ассиметричном расположении рамы в первую очередь фиксируются длинные винты именно на то расстояние, которое необходимо для воздействия на мишень. Выступ винтов должно быть минимальным, что позволит избежать столкновения со шлемом. Приблизительно 8-10 мм бывает вполне допустимым, но мы предпочитаем ограничиваться расстоянием от 4 до 6 мм. Если же выступание винтов будет больше, необходимо сменить их на более короткие, так как существует вероятность столкновения со шлемом коллиматора во время лечения.

Затем, как только выработан план лечения, все измерения шлема и место расположения мишени вносятся в систему компьютера для идентификации любых возможных отклонений. Эти данные требуются операционной системе Leksell Gamma Plan для топографической оценки рамы и черепа. Измерения включают длину четырех винтов и длину выступающих винтов. Кроме этого, измеряется объем головы с помощью пластикового пузыря, имитирующего положение рамы и шлема. На этом крепление рамы завершается и начинается процесс подготовки самого пациента.

Стереотаксическая рама
(А) Установка стереотаксической рамы. На переднем плане винты, используемые для фиксации до начала визуализации, разметки, планирования и радиохирургии гамма-ножом.
(Б) Марлевая салфетка и установка магнитно-резонансного томографа (МРТ) поддерживаются на голове при местной анестезии.
(В) Когда рама и установка МРТ прикреплены к черепу винтами, ассистент удерживает конструкцию.
Обратите внимание, что винты затягиваются в противоположных направлениях.

в) Рентгенорадиологические исследования. Для планирования лечения необходима визуализация опухоли с учетом положения координатной рамы. МР-локалайзеры клипируются к раме, и при этом должна быть уверенность, что точность изображения сохраняется. МР-локалайзер имеет на каждой стороне канал z-образной формы, заполненный медным купоросом, для создания меток расположения каждого аксиального среза. Перед каждым действием проверяются заполнение каналов раствором и отсутствие пузырьков воздуха. Пациент с установленной рамой и локалайзером, с фиксатором головы укладывается на стол МРТ. При вестибулярых шванномах и гломусных опухолях мы обычно предпочитаем использовать 3DSPGR (градиент-восстановленное) исследование в режиме Т1 с двойным внутривенным контрастированием. До того, как пациент уложен, изображения сканируются и пересматриваются, а затем для точности подтверждается расстояние между отметками.

Многие центры предпочитают при планировании лечения ориентироваться именно на МРТ. Мы предпочитаем также использовать и неконтрастную КТ височной кости для выстраивания мишени. Наличие искажений на МРТ и корреляция с помощью КТ-сканов при планировании помогают уменьшить облучение таких важных структур как улитка и лицевой нерв. КТ-локалайзер фиксируется к раме, пациент укладывается на стол, а затем выполняются аксиальные срезы височной кости и основания черепа. Томограммы загружаются в систему гамма-ножа. При каждом лучевом исследовании воссоздаются аксиальные, коронарные и сагиттальные срезы.

в) Система планирования облучения хирургии гамма-ножом. Leksell Gamma Plan представляет собой специальное программное обеспечение для планирования лечения гамма-ножом Лекселла (Leksell Gamma Knife). Планируемая доза в хирургии гамма-ножом подразумевает точное распределение изодоз на патологической мишени. Распределение изодозы выстраивается путем подсчета отдельных доз или изоцентров. Система программного обеспечения Leksell Gamma Plan разработана таким образом, чтобы помочь выполнить данную процедуру без особых сложностей настолько, насколько это возможно, и в целом она достаточна проста при использовании.

В настоящее время при вестибулярных шванномах обычно рекомендуют назначение 12-14 Гр на край очага, при этом изодоза составляет 50% (отношение предписанной дозы к значению дозы в центре очага-мишени в процентном выражении). В случае лечения гамма-ножом доза обычно назначается к 50% изодозе. Это обеспечит минимально предписанную дозу на периферии опухоли, внутри опухоли доза будет выше предписанной и быстрое уменьшение облучения в перифокальной зоне Мы также получаем трехмерные изображения улитки, оборотов улитки, стержня улитки и внутреннего слухового канала для того, чтобы оценить дозы облучения, передаваемые данным структурам.

Система планирования облучения, рассчитанная при помощи Leksell Gamma Plan, включает дозы облучения для составления конформной изодозы. По определению, она включает мишень, но сохраняет при этом окружающие здоровые ткани. На рисунке ниже это показано на примере вестибулярной шванномы. Цель хорошо позиционирована на экране и увеличена для лучшей видимости. Когда открыто меню с дозами облучения («shots»), можно выбрать размеры коллиматоров. Выбор размера коллиматора основан на форме опухоли и интервалах в границах изодозы 50%. Дозы облучения устанавливаются последовательно таким образом, чтобы максимально эффективно воздействовать на мишень. Изменение позиции и установка добавочных доз, а также их регулирование позволяет быстро установить конформную дозу.

Планируемая доза облучения контролируется Leksell Gamma Plan с помощью трехмерных изображений и специальных измерительных приборов, так называемых гистограм «доза-объем». Поскольку степень конформности выходит за рамки данной статьи, можно указать на отличный обзор по данной теме. Leksell Gamma Plan определяет точку стереотаксического пространства, в которой сосредоточена максимальная доза облучения. Leksell Gamma Plan также рассчитывает время экспонирования отдельных доз. После того, как бригада гамма-ножа (хирург, радиоонколог и радиотерапевт) создали план облучения, данные со стереотаксическими координатами и длительностью облучения распечатываются и используются в течение всего периода лечения.

При обработке дозы облучения проводится окончательная корректировка детальной позиции и плотности. Для одной и той же мишени Leksell Gamma Plan создает несколько планов облучения. Это позволяет хирургу и онкологу применять различные стратегии, а затем сравнивать, выбирая лучший вариант. При планировании, скажем, при невралгии тройничного нерва, могут применяться как несколько, так и одна, либо две дозы, в то время как при лечении большой вестибулярной шванномы в пределах мостомозжечкового угла или заполняющий внутренний слуховой канал используется более 10 доз. Планирование с автоматическим гамма-ножом Лекселла С (Leksell Gamma Knife С) в пределах 20 доз и выше может легко быть осуществлено, так как эта модель не требует ручного ввода координат между каждой дозой. Благодаря этому обеспечивается улучшенное позиционирование и селективность хирургии гамма-ножом, а также снижается риск осложнений.

Планирование лечения гамма-ножом
Планирование лечения гамма ножом включает в себя построение трехмерной модели опухоли.
После утверждения плана лечения следует распределение доз облучения и сопоставление по линии изодозы.

Для распределения дозы без воздействия на близлежащие важные структуры, один или больше из 201 лучей коллиматора могут быть выведены в пределах защитного кожуха. Имеется возможность устанавливать сферические пространства различных диаметров и располагать их, избегая критически важных структур: вещества головного мозга, черепно-мозговых нервов или улитки. Как только кожух установлен, программное обеспечение Leksell Gamma Plan закрывает все источники, которые подают облучение через данную область. В результате образуется модифицированная доза облучения по нижней границе изодозы, которая воздействует только на мишень. Каналы облучения, которые должны быть закрыты, могут быть поглощены при помощи системы заглушек. Эти системы обладают способностью поглощать все дозы облучения, поэтому оператору необходимо лишь закрыть шлем при процедуре.

При окончании планирования периферическая доза устанавливается согласно оптимальной дозе для данного пациента. Ориентировка, размер и локализация мишени учитываются при расчете так же, как и клинический опыт. Периферическая доза облучения обычно устанавливается к 50% изодозы. Это ровно половина максимальной дозы, направленной в центр мишени. Среди 50% изодозы градиент облучения обычно непомерно высок, таким образом, обеспечивается адекватная доза облучения в пределах мишени, при этом уровень дозы снаружи от мишени спадает настолько, что облучение не воздействует на окружающие здоровые ткани. При необходимости Leksell Gamma Plan может показать значение абсолютной дозы облучения. Он указывает на точку в стереотаксическом пространстве, в которой будет сконцентрирована максимальная доза облучения.

Важно воспользоваться данной функцией при лечении вестибулярной шванномы и убедиться, что максимальная доза облучения позиционирована вдали от лицевого нерва и улитки. Кроме этого, отображение максимальной дозы облучения помогает установить актуальный уровень облучения окружающих структур.

Как только планирование дозы облучения завершено, Leksell Gamma Plan проверяет пересечение пучков коллиматора шлема и подбирает размер коллиматора. Бригада должна с высокой точностью задать X, Y и Z координаты и быть уверена, что облучение направлено на правильную сторону. Все данные фиксируются в истории болезни, включая планирование дозы облучения, мишени, гистограммы «доза-объем», снимки и изображения. Как только подготовка закончена, протокол лечения передается гамма-ножу Лекселла (Leksell Gamma Knife). Это осуществляется посредством специального прямого соединения. Leksell Gamma Plan принимает только соответствующий и проконтролированный план облучения. Лечение пациента может быть начато, как только данные переданы и верифицированы.

При работе модели С оператор не должен входить в помещение во время процесса. При работе модели В бригада должна заходить в помещение после каждой дозы и вручную настраивать X, Y и Z координаты, а при необходимости и угол гамма, т.е. угол наклона головы. И при работе модели В, и при работе модели С бригада должна сменять вручную шлем-коллиматор, если это требуется по плану лечения. Детализированный протокол лечения просматривается и распечатывается.

Радиохирургия гамма-ножом
Радиохирургия гамма-ножом.
Функции выбора абсолютного значения дозы (Absolute Dose Level) и изодозы (Display Isodose) позволяют определить значение максимальной дозы облучения,
не затрагивающей рядом лежащие критические структуры, такие как лицевой нерв.
Данный пример показывает облучение 14 Гр к 50% изодозы. Видно, что максимальная доза (28 Гр) направлена в центр опухоли (самый маленький круг).
Большой круг соотвествует 20% линии изодозы, где облучение составляет 6 Гр.

г) Лечение вестибулярной шванномы гамма-ножом. Лечение можно выполнять автоматически, используя при этом автоматическую позиционную систему, либо вручную по осям координат. При работе модели В ручная настройка X, Y и Z координат, так же как и изменение угла наклона головы при необходимости, выполняются бригадой специалистов. Y и Z координаты устанавливаются при помощи Y, Z указателей на металлической дуге, прикрепленных к координатам рамы, тогда как X координата и угол гамма устанавливаются по осям. Долгом каждого члена бригады является визуальная проверка и балансировка каждой координаты. Y-координату необходимо верифицировать перед установкой Z-координаты, так как последняя будет заслонять шкалу оси Y.

На короткой стороне первоначально предпочтительнее установить Х-координату на оси, так как это предоставит больше пространства для манипуляций с пациентом и рамой в пределах шлема-коллиматора. Эти координаты вручную изменяются после каждой дозы облучения при работе с моделью В гамма-ножа.

При работе автоматической позиционной системы (АПС) лечение контролируется с пульта оператора. Как только лечение начато, установленный цикл завершается автоматически. До репозиции кушетка немного выдвигается для того, чтобы вывести фокус облучения. С этой точки АПС передвигает голову пациента к следующей заданной позиции. Один цикл включает все дозы для соответствующего размера шлема. Дополнительные циклы устанавливаются после ручной настройки коллиматора шлема.

Как только все циклы выполнены, рама удаляется. Места передней фиксации покрывается мазью с антибиотиком и накладывается лейкопластырная повязка. Места задней фиксации также обрабатываются антибактериальной мазью. Часто с целью контроля кровотечения накладывается давящая повязка, при необходимости на места задней фиксации накладываются скобы. Обычно после снятия рамы пациенты испытывают транзиторную головную боль, возможна тошнота или рвота. Перед установкой рамы при помощи декадрона и ондансетрона мы обычно выполняем премедикацию. В течение нескольких часов после процедуры пациент находится под наблюдением, а затем отпускается домой с назначением обезболивающих средств и соответствующими рекомендациями.

- Также рекомендуем "Результаты лечения гамма-ножом вестибулярной шванномы и прогноз"

Оглавление темы "Стереотаксическая радиохирургия и лучевая терапия.":
  1. Эффективность стереотаксической радиохирургии и лучевой терапии при опухолях височной кости
  2. Отбор пациентов для операции гамма-ножом при вестибулярной шванноме
  3. Возможности хирургии гамма-ножом вестибулярной шванномы
  4. Результаты лечения гамма-ножом вестибулярной шванномы и прогноз
  5. Операция киберножом при вестибулярной шванноме
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: