Ретракционный карман барабанной перепонки и его лечение
Ретракция барабанной перепонки является частой находкой, как у детей, так и у взрослых. В результате отрицательного давления в среднем ухе (ателектаз) возникает ретракция или ретракционные карманы, которые варьируют по тяжести от неглубоких непрогрессирующих и самоочищающихся, до глубоких сросшихся, сложных отведений в аттик и сосцевидный отросток.
Даже мелкие ретракции в задневерхнем пространстве натянутой части могут вызвать прогрессирующую потерю слуха из-за эрозии цепочки слуховых косточек. Более глубокая ретракция аттика может оставаться бессимптомной в течении многих лет, накапливая остатки кератина, расширяясь за счет эрозии кости, и в конечном итоге с развитием в обширную холестеатому. Для определения стадии втягивания барабанной перепонки клинически полезной является шкала Sade.
Стадия I — ретракции простые неглубокие и несливающиеся.
Стадия II — ретракция наковальни и/или стремечка с эрозией или без нее.
Стадия III — карманы втягиваются к мысу без адгезии.
Стадия IV — ретракции припаяны к мысу.
Первопричиной ателектаза является дисфункция слуховой трубы, в результате чего снижается нормальная вентиляция среднего уха и развивается отрицательное давление в среднем ухе, как следствие слизистая среднего уха поглощает азот из воздуха. Внутренние структуры задневерхней порции натянутой части и расслабленной части делают эти области барабанной перепонки более склонными к втягиванию.
Задневерхняя натянутая часть имеет более тонкий и менее плотный слой коллагена и обильное кровоснабжение. Расслабленная часть действительно толще, чем натянутая часть, но имеет более тонкие, менее организованные коллагеновые волокна, свободно расположенные в собственной базальной мембране. Воспаление и инфекции повреждают имеющееся коллагеновое основание, делая барабанную перепонку слабой и более восприимчивой к увеличению постоянного отрицательного давления и возможному втягиванию.
Ателектатическая барабанная перепонка характеризуется гиперкератозом, отеком и воспалением собственной пластинки, а также потерей коллагена.
Дилемма на момент постановки диагноза — дифференцировать стабильное заболевание от прогрессирующего. Проблематичные карманы будут манифестировать рецидивирующей отореей, тугоухостью и холестеатомой. Иногда имеет место выраженный «след» — линия кератина, простирающаяся из кармана вдоль задней стенки наружного слухового прохода (НСП). Эта линия миграции кератина может представлять холестеатому в кармане.
К другим тревожным признакам относятся глубокие карманы с отсутствием возможности оценки медиальной протяженности, кондуктивная тугоухость, рецидивирующая оторея, полипозная ткань, корки или ушная сера, содержащиеся в кармане, который трудно очистить. Лечение включает наблюдение, медикаментозную терапию и хирургические вмешательства. Оценить стабильность заболевания можно регулярно выполняя микроскопию. Неглубокие карманы должны быть очищены от остатков и ушной серы.
Капли уксусной кислоты, минеральное масло или другие очищающие и смазывающие вещества могут уменьшить объем содержимого в карманах. Функция слуховой трубы поддерживается контролем за сопутствующими факторами, такими как аллергия, аденоидные заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс, кроме этого необходима поддержка самостоятельного наполнения воздухом слуховых труб. Прогрессирующие или опасные карманы можно часто лечить, поставив тимпаностомическую трубку.
Некоторые поддерживают простое иссечение поврежденной барабанной перепонки, которое можно затем вылечить так же, как простую перфорацию с толстым коллагеном и рубцом, с меньшей распространенностью ретракции, также с или без установки трубки.
Ostrowski и Bojrab описали новую технику ограничения мирингопластики с использованием лазера, направленную на излишнюю и ослабленную ателектазированную барабанную перепонку. Другие хирургические варианты для прогрессирующих или осложненных заболеваний включают тимпанопластику и тимпанопластику, сочетающуюся с мастоидэктомией. Послеоперационный рецидив при любом из этих методов является нередким.
