Травматическая перфорация барабанной перепонки и ее лечение
Острая перфорация барабанной перепонки, как правило, возникает в результате эпизодов острого среднего отита или травмы. Большая часть инфекционных перфораций заживает как только разрешаются раздражающие условия. Травматическая перфорация барабанной перепонки может возникать в результате тупой или проникающей травмы, а также резкого изменения атмосферного давления (баротравмы).
Травма головы в результате удара ладонью, часто встречающаяся при нападениях или несчастных случаях при занятиях водными видами спорта, создает столб сжатого воздуха в наружного слухового прохода (НСП) с давлением приводящим к разрыву барабанной перепонки. Взрывная травма оказывает аналогичное стрессовое воздействие на барабанную перепонку. Проникающие травмы чаще всего наносятся самостоятельно, по причине переусердствования при удалении ушной серы.
Барометрическая травма обычно возникает после резкого снижения самолета, погружения на большую глубину или во время гипербарической кислородной терапии. Баротравма приводит, как правило, не к перфорации, а к кровоизлиянию из сосудов барабанной перепонки. Термические травмы барабанной перепонки обычно наблюдающиеся у сварщиков или после удара молнией, составляют небольшой процент перфораций. Однако из-за некротизированных тканей, перфорация вызванная ожогом, часто приводит к незаживлению.
Большинство исследований показывает, что свыше 90% травматических перфораций заживают спонтанно в течение трех месяцев после травмы. В основе впечатляющей восстановительной способности барабанной перепонки лежит миграция эпителиальных клеток на барабанной перепонке и в НСП, обеспечивающих удаление слущенных клеток и остаточных фрагментов кератина. Litton и Alberti применили тушь, чтобы пометить эпителиальные элементы барабанной перепонки и наблюдать за миграцией клеток в области углубления барабанной перепонки в центростремительном направлении.
После острой травмы, тромбоциты собираются, чтобы вызвать вазоконстрикцию и образовать тромбы. Следующая за этим воспалительная реакция привлекает нейтрофилы, макрофаги и биологически активные цитокины. Формируется основание из проте-огликанов и гликозаминогликанов, которое позволяет распространяться плоскоклеточному эпителиальному слою барабанной перепонки через перфорацию и образовать опору, на которой может расти слизистая оболочка, а позже волокнистые слои барабанной перепонки. Плоскоклеточные элементы, ответственные за преодоление перфорации, идут из противоположного направления, и должны преодолеть весь дефект. Поэтому не удивительно, что более крупные перфорации характеризуются задержкой заживления и высокой частотой хронизации.
Пациенты, которые перенесли травматическую перфорацию барабанной перепонки, часто жалуются на незначительное снижение слуха и появление заложенности ушей. Головокружение является редкостью и может быть симптомом перилимфатического свища. Аудиометрия часто выявляет кондуктивную тугоухость различной степени тяжести. Ritvic et al. предполагают, что кондуктивная тугоухость в связи с перфорацией часто напрямую зависит от размера перфорации, обратно пропорциональной площади среднего уха, и не связана с локализацией.
Лечение травматической перфорации колеблется от соблюдения мер по сохранению сухого уха до ранней мирингопластики. Любой подход приводит к закрытию перфорации в примерно в 90% случаев. Те, кто придерживается выжидательной тактики при травматических перфорациях барабанной перепонки, ссылаются на высокую вероятность спонтанного излечения, в то время как сторонники раннего вмешательства сообщают о быстром разрешении гиперакузиса и скорейшем возвращении пациентов к привычному образу жизни. Мирингопластика может быть выполнена как основная амбулаторная процедура под местной анестезией.
После инъекции в наружный проход 1% лидокаина края барабанной перепонки выворачиваются и выравниваются крючком. Затем над перфорацией размещается кусочек влажной сигаретной бумаги или Gelfilm. Заплатка помогает предотвратить инверсию краев барабанной перепонки и способствует быстрому заживлению. Использование ототопических препаратов в условиях неосложненной травматической перфорации барабанной перепонки не рекомендуется. Существует теоретический риск ототоксичности. Кроме того, увлажнение среды в результате применение препарата ухудшает пролиферацию фибробластов и, следовательно, может препятствовать заживлению перфорации.
