Эпидемиология рака гортани и причины, механизмы его развития
Внедрение новых методов лечения злокачественных новообразований гортани часто шло в соответствии с принципом «все новое — это хорошо забытое старое». Когда-то основным методом лечения рака гортани был хирургический. Затем, с развитием «органосохраняющих» протоколов химиолучевой терапии и внедрением лучевой терапии с модулируемой интенсивностью (ЛТМИ), в парадигме лечения рака гортани произошел значительный сдвиг.
Но поскольку результаты химиолучевой терапии не всегда оказываются удовлетворительными, а функциональные исходы такого лечения также не всегда благоприятны, за последние десять лет «маятник качнулся в другую сторону», и теперь хирургическое лечение используется как при ранних, так и при поздних формах рака гортани.
В последние годы были как разработаны новые методы хирургического лечения (трансоральная эндоскопическая хирургия), так и усовершенствованы старые, зарекомендовавшие себя методики. Поэтому современный хирург должен использоваться все имеющиеся в его арсенале методы лечения, как хирургические, так и нехирургические. Именно при лечении злокачественных новообразований гортани правильный выбор хирургом метода лечения имеет важнейшее значение.
а) Эпидемиология рака гортани. По сравнению с другими опухолями, например, раком молочной железы или легкого, рак гортани встречается достаточно редко. Он составляет менее 1% всех злокачественных новообразований. Но среди опухолей головы и шеи он встречается гораздо чаще, составляя около 25%. Согласно предварительным оценкам Американского онкологического общества, в 2012 году в CUTА предполагалось 12360 новых случаев с 3650 смертельными исходами.
Согласно данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results — Наблюдения, эпидемиология и исходы раковых заболеваний), пятилетняя выживаемость зависит от наличия регионарных и отдаленных метастазов. В течение 1996-2004 годов общая выживаемость для опухолей всех Т-стадий составляла 62,5%: 80,9% на ранних стадиях заболевания, 50,2% у пациентов с регионарными метастазами и 23,4% у пациентов с отдаленными метастазами.
Динамика заболеваемости раком гортани в зависимости от расы.
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
б) Терминология. Для понимания алгоритмов лечения и диагностики рака гортани следует разобраться в терминологии этой области. Рассматривая гортань как функциональную единицу, хирург в первую очередь должен определить местоположение первичной опухоли, указав надскладочный, складочный или подскладочный отдел. Как и при других злокачественных поражениях головы и шеи, при распространении рака за пределы первичного очага стадия заболевания изменяется. Метастазы считаются регионарными, если они поражают лимфоузлы центральной и боковых поверхностей шеи.
При распространении метастазов за пределы головы и шеи они считаются отдаленными. Любое распространение опухоли за пределы гортани называется экстраорганным.
Методы хирургического лечения делятся на несколько групп. Удаление опухоли при помощи лазерной техники под контролем эндоскопа носит название трансоральной лазерной хирургии. Методы, в основе которых лежит использование робототехники, носят общее название трансоральной роботизированной хирургии (transoral robotic surgery, TORS). Под органосохраняющей хирургией гортани подразумевается частичное удаление гортани.
Протоколы лучевой и химиолучевой терапии, не подразумевающие хирургического удаления опухоли, называют органосохраняющими. Адъювантная химиолучевая терапия назначается после проведенной операции. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед операцией.
в) Анатомия. Понимание патогенеза рака гортани невозможно без знания ее анатомии. В гортани выделяют три отдела: надскладочный, складочный и подскладочный. Отделы гортани отличаются и по развитию в эмбриональном периоде, и по путям лимфотгока. В складочном отделе гортани (голосовой щели) выделяют истинные голосовые складки, переднюю комиссуру и заднюю комиссуру. Наскладочный отдел расположен выше голосовых складок, здесь расположены ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки и надгортанник. Подскладочный отдел начинается на 10 мм ниже свободного края голосовых складок и продолжается до нижнего края перстневидного хряща.
Сама гортань состоит из костного и хрящевого скелета, фиброэластических волокон, слизистого и подслизистого слоев. Скелет гортани образован щитовидным хрящом, перстневидным хрящом, надгортанником, подъязычной костью и черпаловидными хрящами.
Для точного определения стадии заболевания необходимо учитывать возможность распространения в пространства, образованные хрящами, связками и мембранами гортани: преднадгортанниковое, расположенное у голосовой щели и подсвязочное (ниже голосовой щели). Особое значение имеет так называемый эластический конус, который начинается от перстневидного хряща, крепится сзади к черпаловидным хрящам и затем сужается, формируя голосовые складки. Спереди эластический конус крепится к перстневидному хрящу на уровне связки передней комиссуры (связка Broyle).
Поскольку в данной области надхрящница с внутренней стороны отсутствует (в норме щитовидный хрящ покрыт надхрящницей и снаружи, и изнутри), опухоли передней комиссуры часто распространяются именно отсюда. Передней комиссурой называется участок гортани, где голосовые складки соприкасаются друг с другом, данная область достаточно часто поражается уже на ранних стадиях рака гортани. К другим связкам и мембранам, отграничивающим пространства гортани, относятся щитоподъязычная мембрана, четырехугольная мембрана, подъязычно-надгортанная связка.
Внутренние мышцы гортани контролируют движения голосовых складок. Возвратный гортанный нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Перстнещитовидная мышца натягивает и удлиняет голосовые складки. Иннервируется наружной ветвью верхнего гортанного нерва. Другой внутренней мышцей гортани, заслуживающей особого внимания, является задняя перстнечерпаловидная мышца, единственная мышца-абдуктор голосовых складок. Все остальные мышцы гортани в той или иной степени сближают голосовые складки.
Анатомическое строение гортани:
(а) Вид сверху, (б) Вид в прямой проекции, (в) Вид в среднесагиттальной проекции.
(1) Истинная голосовая связка; (2) Ложная голосовая связка;
(3) Щитовидный хрящ; (4) Желудочек гортани;
(5) Перстневидный хрящ; (6) Черпаловидный хрящ; (7) Надгортанник;
(8) Нижний отдел гортани; (9) Корень языка
г) Течение рака гортани. Причины. Этиология плоскоклеточного рака гортани чаще всего многофакторная. Как и при других опухолях головы и шеи, табакокурение и употребление алкоголя резко увеличивают риск развития плоскоклеточного рака гортани, который является самой распространенной гистологической формой рака. Также к факторам риска относятся контакт с асбестом, азотистым ипритом, древесной пылью, воздействие ионизирующего излучения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
За последние десять лет значительно расширились представления о том, какую роль играет вирус папилломы человека в патогенезе плоскоклеточного рака головы и шеи. Подобно другим опухолям головы и шеи, связанный с ВПЧ рак гортани имеет характерные биологические особенности. При его лечении могут использоваться менее агрессивные органосохраняющие схемы лечения, особенно, когда речь идет о химиотерапии. Окончательное решение вопроса о роли «ослабляющих» методов при связанных с ВПЧ заболеваниях будет получено по завершении соответствующих исследований. Интересно, что также связанный с ВПЧ папилломатоз гортани может малигнизироваться почти в 10% у взрослых пациентов с хронической формой.
Патоморфология и патогенез. Несмотря на то, что описано множество морфологических форма рака гортани, преобладает среди них плоскоклеточный рак. Несколько слов о плоскоклеточном раке в целом. При раке in situ клеточная дисплазия распространяется на всю толщу слизистой оболочки, но не распространяется на базальную мембрану. Микро-инвазивный рак прорастает базальную мембрану и доходит до поверхностного слоя собственной пластинки респираторного эпителия.
Наиболее распространенная форма — инвазивный плоскоклеточный рак — составляет 1% всех раковых опухолей и 95% всех видов рака гортани. Он также прорастает базальную мембрану и распространяется за собственную пластинку (в случае гортани — в голосовую мышцу).
Компьютерная томография. Внегортанное распространение опухоли у пациента с плоскоклеточным раком складочного отдела гортани Т4 стадии.
Обратите внимание на деструкцию внешней пластинки щитовидного хряща.
