МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

а) Эпидемиология рака носоглотки. Рак носоглотки представлен плоскоклеточным раком, развивающимся из эпителия носоглотки. Это редкая форма рака, которая в большинстве стран встречается с частотой 1:100000. Но в некоторых этнических группах частота его встречаемости гораздо выше (этнические китайцы из южных провинций Китая, коренные жители Аляски, уроженцы Юго-Восточной Азии). Заболеваемость в южных регионах Китая, по некоторым данным, достигает 30 на 100000. Считается, что такая высокая заболеваемость обусловлена большим содержанием нитрозаминов в соленой рыбе, которую употребляет местное население.

Считается, что определенную роль в канцерогенезе рака носоглотки играет вирус Эпштейна-Барр, поскольку геном вируса часто определяется при анализе опухолевых клеток. Практически все пациенты с раком носоглотки инфицированы ВЭБ, а вирусную РНК можно обнаружить практически во всех опухолевых клетках. Тем не менее, причинно-следственная связь между действием вируса и развитием опухоли до сих пор не доказана. Серологическое исследование ВЭБ предлагается использовать как метод скрининга на рак носоглотки в эндемичных районах.

Генетические факторы также играют определенную роль, что подтверждается шестикратно повышенным риском развития заболевания у ближайших родственников пациентов с раком носоглотки по сравнению с контрольной группой. Также заболеваемость остается высокой среди китайцев, иммигрировавших в США, но несколько снижается среди этнических китайцев, родившихся в США. Казалось бы среди последних отсутствие канцерогенных факторов должно снизить заболеваемость до средних показателей среди населения США. Тем не менее, она остается выше. На настоящий момент связь с раком носоглотки была обнаружена лишь для HLA-BW46 и HLA-B17.

Заболеваемость раком носоглотки
Заболеваемость раком носоглотки в зависимости от возраста в разных этнических группах.
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
Числа в скобках обозначают заболеваемость во всех возрастных группах на 100000 человек.

б) Классификация рака носоглотки. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала классификацию рака носоглотки, основанную на гистопатологических данных. Форма I является второй по частоте встречаемости в США и соответствует спорадическому раку носоглотки. Для данной формы характерна плоскоклеточная дифференцировка тканей, аналогичная той, которая встречается при всех остальных плоскоклеточных новообразованиях головы и шеи. I форма не связана с ВЭБ и чаще встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и табаком. Из-за низкой радиочувствительности опухолевых тканей прогноз неблагоприятный. Форма II наименее распространенная. Вместе с формой III они представляют неороговевающий, или эндемический, рак носоглотки. Форма III встречается чаще всех. В нее входят несколько гистопатологически схожих форм рака носоглотки (лимфоэпителиома, анапластический вариант, прозрачноклеточный вариант). II и III формы связаны с ВЭБ и чувствительны к лучевой терапии.

Классификация ВОЗ для рака носоглотки:
Тип I. Ороговевающий плоскоклеточный рак
Тип II. Неороговевающий плоскоклеточный рак
Тип III. Недифференцированный рак

в) Симптомы и клиника рака носоглотки. Практически все пациенты с раком носоглотки к моменту постановки диагноза уже имеют какие-либо симптомы. В 1% случаев заболевание случайно обнаруживается при проведении лучевых методов диагностики. Чаще всего больные жалуются на появление припухлости на шее, далее следуют жалобы на заложенность уха и затруднение носового дыхания. Обычно увеличиваются лимфоузлы II или V уровней, в 20% случаев с двух сторон. Наличие невропатии черепных нервов свидетельствует о поражении основания черепа. Чаще всего поражаются ЧН III—VI, поскольку они расположены близко к основанию черепа и кавернозным синусам.

г) Диагностика рака носоглотки. Всем пациентам с раком носоглотки выполняются КТ и МРТ. КТ позволяет выявить разрушение костей черепа, а в некоторых случаях метастазы в лимфоузлы. МРТ обеспечивает лучшую визуализацию мягких тканей, в том числе нервных структур, связанных с носоглоткой.

д) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и инфекционными заболеваниями, лимфомой, кистой Торнвальдта. Киста Торнвальдта представляет собой кисту, расположенную вдоль средней линии носоглотки, в некоторых случаях она может имитировать рак носоглотки.

Современная система определения стадий развития карциномы носоглотки, предложенная UICC (1997 г.)

е) Стадирование. Рекомендации по стадированию рака носоглотки были опубликованы Американским объединенным комитетом по раку в 2010 году. Стадирование как первичной опухоли, так и поражения лимфоузлов совершенно иное, чем для остальной части глотки. Окологлоточное пространство представляет собой потенциальное пространство в виде перевернутой пирамиды с нижней частью у основания черепа и верхушкой у подъязычной кости. С медиальной стороны оно ограничено констрикторами глотки, с латеральной ветвью нижней челюсти и глубокой долей околоушной слюнной железы. Распространение опухоли в окологлоточное пространство является одним из признаков распространенности заболевания.

Опухоль стадии Т1 ограничена носоглоткой, либо распространяется в ротоглотку и полость носа без поражения окологлоточного пространства. Опухоль стадии Т2 распространяется в окологлоточное пространство. Если поражены структуры передней части основания черепа или околоносовых пазух, опухоли присваивается стадия Т3. Опухоли стадии Т4 распространяются в полость черепа, поражают черепные нервы, гортаноглотку или глазницу, могут распространяться в подвисочную ямку и жевательное пространство.

Степени поражения лимфоузлов N1 соответствует метастазирование в шейные лимфоузлы над надключичной ямкой одной стороны и/или поражение заглоточных лимфоузлов с двух сторон; размер узла не более 6 см. N2 — двустороннее поражение лимфоузлов выше надключичной ямки, каждый узел не более 6 см. N3a — наличие узла более 6 см; N3b — метастазы в лимфоузлах надключичной ямки. Рак in situ соответствует стадии 0, Т1 без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов — стадии I. Стадия II-T1 cNl или Т2 с N0/N1. Стадия III — сочетание первичной опухоли Т1/Т2 с поражением лимфоузлов N2. При поражении лимфоузлов стадий N0-N2 заболеванию присваивается стадия IVA, первичная опухоль любого размера и N3 — IVB; наличие любых отдаленных метастазов — IVC.

ж) Лечение рака носоглотки. На ранних стадиях используется только лучевая терапия, при более распространенных опухолях — химиолучевая терапия. Обычно в этих случаях применяется наружная дистанционная лучевая терапия в дозировке 60-70 Гр на носоглотку и обе стороны шеи. Улучшения качества дозиметрии и уменьшения поражения окружающих тканей можно добиться путем тщательной предварительной оценки результатов КТ и МРТ. Крайне важно минимизировать повреждение гипофиза, органов зрения и слуха, расположенных рядом черепных нервов.

Хирургическое лечение проводится при неэффективности лучевой терапии, либо при рецидиве опухоли. Поскольку доступ к носоглотке очень ограничен, оперировать в этой области крайне сложно. Противопоказаниями к оперативному лечению является повреждение основания черепа, вовлеченность внутренней сонной артерии, внутричерепное распространение опухоли. Доступ может быть либо открытым, либо эндоскопическим. Эндоскопический доступ используется редко, в основном при рецидиве опухоли, когда размер очага небольшой.

Существует несколько вариантов открытого доступа. При опухолях, ограниченных носоглоткой, или распространяющихся в крылонебную ямку, может использоваться латеральная ринотомия с медиальной резекцией верхней челюсти. И хотя данный доступ отличает малое число осложнений, по сравнению с другими доступами обзор нужной анатомической области достаточно ограничен. При доступе с поворотом верхней челюсти («maxillary swing») выполняется разрез по Weber-Ferguson, после чего наружная стенка верхнечелюстной пазухи с покрывающими ее кожей и мягкими тканями отводится в сторону. При использовании такого доступа облегчается проведение хирургических манипуляций в области крылонебной ямки, недостатком же является необходимость выполнения более широкого наружного разреза (латеральная ринотомия).

Другим показанием к оперативному лечению является персистирование поражения лимфоузлов шеи. В данном случае предпочтительна радикальная шейная лимфодиссекция, поскольку метастазы чаще всего локализуются в лимфоузлах верхней яремной цепи и добавочного нерва. К тому же, метастазы лимфоузлов при раке носоглотки более склоны к экстракапсулярному распространению, чем при других формах плоскоклеточного рака. Поскольку ткани шеи были подвергнуты облучению, возрастает риск разрыва сонных артерий. Поэтому необходимо тщательно планировать выполнение всех разрезов и при необходимости использовать лоскуты на ножке (например, лоскут большой грудной мышцы) для укрытия сонной артерии.

з) Исходы рака носоглотки. Возможность местного и регионарного подавления роста опухоли зависит от стадии заболевания, но обычно эффект достигается в 70-80% случаев при использовании комбинированной терапии. Пятилетняя выживаемость составляет также 70-80% в зависимости от стадии. К сожалению, риск рецидива рака носоглотки сохраняется и по прошествии пяти лет, а 10-летняя выживаемость составляет 10-40%. Подобная низкая долгосрочная выживаемость отчасти объясняется высоким риском появления отдаленных метастазов. При раке носоглотки отдаленные метастазы возникают в 25-30% случаев, это максимальный показатель среди всех опухолей головы и шеи. Об этом всегда следует помнить в случаях предшествовавшего лечения по поводу рака носоглотки.

Осложнения лечения. К побочным эффектам лучевой терапии относятся мукозит, ксеростомия, синусит, экссудативный средний отит, нейросенсорная тугоухость, тризм, дисфункция гипофиза, нарушение функции черепных нервов.

и) Ключевые моменты:
• В некоторых этнических группах рак носоглотки встречается с относительно высокой частотой. К ним относятся этнические китайцы, проживающие в юго-восточных провинциях Китая, коренные жители Аляски, уроженцы Юго-Восточной Азии.
• При обследовании пациента с раком носоглотки обязательно выполнение и КТ, и МРТ.
• Отдаленные метастазы развиваются у 25-30% пациентов с раком носоглотки. Это самый высокий показатель среди всех форм рака головы и шеи.

Лучевая терапия при раке носоглотки
Типичные схемы облучения при радикальной лучевой терапии карциномы носоглотки:
(а) Первый сеанс облучения (40 Гр суммарно в течение 4 недель),
(б) Второй сеанс облучения (60 Гр суммарно в течение 6 недель).

- Также рекомендуем "Рак ротоглотки - причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Болезни глотки и гортани":
  1. Вирусы как причина боли в горле - вирусного фарингита
  2. Грибы как причина боли в горле - грибковый фарингит
  3. Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение
  4. Рак ротоглотки - причины, диагностика, лечение
  5. Рак гортаноглотки - причины, диагностика, лечение
  6. Рак пищевода - причины, диагностика, лечение
  7. Эпидемиология рака гортани и причины, механизмы его развития
  8. Течение рака гортани и его осложнения
  9. Методы обследования при раке гортани - диагностика
  10. Методы консервативного лечения рака гортани - без операции
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.