а) Эпидемиология рака ротоглотки. Рак ротоглотки составляет 12% всех злокачественных новообразований головы и шеи, более чем в 90% случаев он представлен плоскоклеточным раком. Общая заболеваемость раком ротоглотки в последнее время начинает снижаться, поскольку снижаются показатели потребления табака и алкоголя.
Впрочем, между 1973 и 2004 годами отмечался рост заболеваемости, особенно у белых мужчин моложе 60 лет. В этот же временной период резко возрасла (почти троекратно) частота встречаемости рака ротоглотки, связанного с ВПЧ, с 16,3% в 1984 и 1989 годах до 72,7% между 2000 и 2004 годами. Рак ротоглотки всегда был связан с употреблением алкоголя и табака, но в последнее время клиницисты стали все чаще встречаться с раком ротоглотки у некурящих и непьющих лиц, положительных на ВПЧ.
Поскольку ротоглотка состоит в первую очередь из слизистой оболочки, неудивительно, что наиболее частой формой злокачественных новообразований этой области является плоскоклеточный рак. Впрочем, благодаря наличию лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера второй по частоте встречаемости опухолью ротоглотки является лимфома. Чаще всего лимфомы возникают на небных миндалинах или корне языка.
Кроме слизистой и лимфоидной тканей в ротоглотке также имеются малые слюнные железы, которые также могут подвергаться злокачественной трансформации с развитием рака слюнных желез. Перед тем, как стать причиной каких-либо жалоб, новообразования ротоглотки могут увеличиваться до значительных размеров. Поэтому диагностируется рак ротоглотки чаще всего в уже распространенных формах, а поражение лимфоузлов встречается в 50% случаев. Метастазы в лимфоузлах часто возникают последовательно, сначала они появляются в узлах II уровня, а затем спускаются к уровням III и IV.
Поскольку многие структуры ротоглотки расположены вдоль средней линии, в планировании лечения необходимо учитывать возможность двустороннего поражения лимфоузлов.
Заболеваемость раком полости рта и глотки во всех возрастных периодах в разные временные промежутки.
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
Заболеваемость раком полости рта и глотки в зависимости от возраста по всем этническим группам.
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
Числа в скобках обозначают заболеваемость во всех возрастных группах на 100000 человек.
б) Диагностика. Для оценки инвазии в окружающие ткани и наличия метастазов в лимфоузлы всем пациентам с плоскоклеточным раком ротоглотки должна выполняться компьютерная томография. Пациентам с опухолью нижних отделов ротоглотки и гортаноглотки для оценки распространенности процесса также требуется проведение ларингоскопии и эзофагоскопии.
в) Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак ротоглотки необходимо с инфекционными заболеваниями, лейкоплакией и эритроплакией, эозинофильной гранулемой, пиогенной гранулемой, гигантоклеточной опухолью, папилломой, веррукозной ксантомой.
г) Стадирование рака ротоглотки. Стадирование рака ротоглотки осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку.
Опухоль Т1 имеет размер не более 2 см. Опухоль Т2 имеет размер от 2 до 4 см. Опухоли больше 4 см или опухоли, распространяющиеся до наружной поверхности языка, классифицируются как Т3. При размере первичного очага Т4а опухоль прорастает в гортань, наружные мышцы языка, твердое небо, нижнюю челюсть, крыло-видные мышцы. Опухоль Т4b проникает в латеральные крыловидные мышцы, крыловидные отростки, боковые отделы носоглотки, основание черепа или окружает сонную артерию.
Степень поражения лимфоузлов N1 означает одностороннее поражение лимфоузла размером 3 см и менее. N2a — единичный ипсилатеральный лимфоузел больше 3 см, но меньше 6 см. N2b — несколько ипсилатеральных лимфоузлов, каждый не больше 6 см. N2c — поражены лимфоузлы противоположной стороны, либо лимфоузлы с обеих сторон, каждый не больше 6 см. N3 — наличие лимфоузла более 6 см.
Рак in situ соответствует стадии заболевания 0.
Стадия I — опухоль Т1 без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов.
Стадия II — первичный размер очага Т2, лимфоузлы N0.
Стадия III — первичная опухоль Т3 без метастазов в лимфоузлы, либо опухоль Т1-Т3 с поражением лимфоузлов N1.
Стадия IVA — опухоль Т4а и N0-N2, либо Т1-Т3 с N2.
Стадия IVB — Т4b с любым поражением лимфоузлов, либо N3 при любом размере первичной опухоли.
Стадия IVC — наличие отдаленных метастазов.
д) Лечение рака ротоглотки. 1. Лечение рака небных миндалин и латеральной стенки глотки. Небные миндалины и небные дужки являются наиболее частой локализацией рака носоглотки. Злокачественные новообразования данной области к моменту обнаружения способны достигать больших размеров. Чаще всего пациентов беспокоит дисфагия, одинофагия, оталгия, тризм, наличие припухлости на шее. Часто встречается распространение опухоли в окружающие структуры (корень языка, мягкое небо, ретромолярный треугольник, крыловидные мышцы).
На момент постановки диагноза метастазы в лимфоузлах имеются у 76% пациентов с раком небных миндалин и 45% пациентов с раком небных дужек. Метастазы в лимфоузлах противоположной стороны встречаются в 5-11% случаев.
На ранних стадиях проводится либо хирургическое, либо лучевое лечение. Уровень местно-регионарного контроля опухолевого роста и частота осложнений одинаковы для обоих методов. Из-за схожих показателей подавления опухолевого роста при ранних стадиях предпочтение отдается лучевой терапии.
При распространенном раке небных миндалин могут использоваться несколько видов лечения, целесообразно привлечение соответствующих специалистов. Хирургическое лечение является разумным выбором, но оно всегда должно дополняться лучевой или химиолучевой терапией в послеоперационном периоде. При распространенных опухолях небных миндалин может использоваться функциональная органосохраняющая терапия (химиолучевая терапия). Согласно результатам нескольких исследований, уровень подавления опухолевого роста и общая выживаемость при проведении химиотерапии на поздних стадиях идентичны гем,что достигаются хирургическим лечением с последующей лучевой терапией.
Но, к сожалению, на данный момент нет рандомизированных исследований, в которых бы сравнивались две данные схемы лечения. Поэтому зачастую сначала проводится химиолучевая терапия, а хирургическое лечение используется либо как «терапия отчаяния», либо при неэффективности химиолучевой терапии.
Помимо лечения первичного опухолевого очага, практически всем пациентам с раком небных миндалин требуется лечение по поводу метастатического поражения шейных лимфоузлов. Метастазы в лимфоузлах встречаются в 20% случаев, поэтому профилактическое лечение показано даже при отсутствии клинических признаков метастазов. Может использоваться как хирургическое, так и лучевое лечение. Поскольку эффективность их схожа, чаще всего используется тот же метод, который применялся при лечении первичного очага.
При плоскоклеточном раке небных миндалин может использоваться трансоральный доступ, но в большинстве случаев его возможности ограничены небольшими по размеру новообразованиями, не выходящими за пределы небных дужек. Внедрение внутриротовой роботизированной хирургии может расширить диапазон показаний для трансорального доступа, но с учетом успешного использования лучевой терапии роль роботизированной хирургии может быть достаточно узкой. Другим вариантом доступа при раке небных миндалин является передняя мандибулотомия с поворотом нижней челюсти. Данный доступ используется при раке ротоглотки без поражения костных тканей.
При прорастании опухоли в костную ткань выполняется сегментарная резекция нижней челюсти с удалением опухоли и пораженной кости единым блоком. Удаление таких больших объемов тканей сопряжено со значительным риском развития осложнений, а для реконструкции дефекта в большинстве случаев требуется реконструкция мышечно-кожно-костным лоскутом.
Пятилетняя выживаемость пациентов с ранним плоскоклеточным раком небных миндалин составляет 80%, а контроля местно-регионарного опухолевого роста удается достичь в 90% случаев. Однако при распространенных формах показатели резко падают. Пятилетняя выживаемость при раке III—IV стадий составляет 20-50%.
2. Лечение рака мягкого неба. Плоскоклеточный рак мягкого неба встречается редко, он составляет менее 2% всех злокачественных опухолей головы и шеи. Поскольку опухоль чаще всего расположена на ротовой поверхности мягкого неба, она легко доступна осмотру и обнаруживается чаще, чем опухоли других анатомических областей ротоглотки. У пациентов с плоскоклеточным раком мягкого неба в 13% случаев обнаруживается вторая первичная опухоль, а в 26% метахронная опухоль. Регионарные метастазы встречаются в 20% случаев при любой стадии первичной опухоли, двустороннее поражение лимфоузлов наблюдается в 15% случаев. Шанс развития регионарных метастазов возрастает при толщине первичной опухоли 3 мм и более.
В лечении используется либо лучевая, либо химиолучевая терапия. Небольшие образования могут быть удалены внутриротовым доступом, но удалять крупные опухоли не рекомендуется, т. к. в послеоперационном периоде часто развивается небно-глоточная недостаточность. Помимо лечения по поводу первичной опухоли всем пациентам с плоскоклеточным раком мягкого неба должна выполняться либо шейная лимфодиссекция с двух сторон, либо двустороннее облучение лимфоузлов шеи.
Подавления местно-регионарного опухолевого роста можно добиться в 75% случаев на всех стадиях заболевания, вплоть до третьей. Пятилетняя выживаемость превышает 65%. При заболевании IV стадии оба показателя падают до 40%.
3. Лечение рака корня языка. Корень языка расположен между валлекулами сзади и желобовидными сосочками спереди. Плоскоклеточный рак корня языка встречается реже, чем рак его ротовой части, но имеет более агрессивное течение. Из-за наличия в корне языка лимфоидной ткани в данной области также могут возникать лимфомы. Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боль при глотании и боль в ухе. Диагноз поставить затруднительно, поскольку данная анатомическая область плохо поддается осмотру. Плоскоклеточный рак корня языка может распространяться как в другие отделы ротоглотки, так и в гортань. К моменту постановки диагноза метастазы в шейных лимфоузлах имеются у 60% пациентов.
Поскольку корень языка расположен вдоль средней линии, двустороннее поражение лимфоузлов встречается в 20% случаев.
Чаще всего прибегают к лучевой или химиолучевой терапии. Хирургическое лечение используется либо при поверхностно расположенных опухолях, либо при неэффективности лучевой терапии в качестве терапии отчаяния. Лучевая терапия и хирургическое лечение имеют схожие показатели эффективности, но проведение хирургических манипуляций в данной области затруднено, сопровождается высоким числом осложнений и остаточных функциональных нарушений. Также необходимо воздействие на лимфоузлы шеи с обеих сторон. Если лучевая терапия использовалась для лечения первичной опухоли, к ней же прибегают и для воздействия на лимфоузлы шеи.
Если принято решение о проведении хирургического вмешательства, выполняется гемиглоссэктомия. Доступы аналогичны таковым при раке небных миндалин. Для получения доступа к корню языка используется мандибулотомия с поворотом нижней челюсти. Также для удаления опухолей корня языка может использоваться надподъязычная фаринготомия. Оба подхода имеют определенный риск развития остаточных функциональных осложнений. Если для контроля опухолевого роста необходима тотальная или практически тотальная глоссэктомия, для предотвращения хронической аспирации может потребоваться ларингэктомия.
Недавно для резекции опухолей на ранней стадии у соответственно отобранных пациентов было предложено использовать внутриротовой доступ. Операция выполняется либо при помощи эндоскопа и лазера, либо с использованием робототехники. И внутриротовая эндоскопическая хирургия, и внутриротовая роботизированная хирургия позволяют достигнуть высоких уровней контроля местно-регионарного опухолевого роста (более 85% для рака корня языка).
На ранних стадиях пятилетняя выживаемость составляет 85%, при агрессивных распространенных опухолях — менее 50%.
4. Лечение рака стенки глотки. Опухоли данной локализации встречаются редко, но отличаются агрессивным ростом с ранним распространением в предпозвоночное пространство и гортаноглотку. Метастатическая активность на ранних стадиях низкая, поэтому вмешательство на лимфоузлах требуется не всегда. Поскольку опухоли на стенках глотки в большинстве случаев пересекают среднюю линию, то метастазы обычно появляются с обеих сторон. Соответственно, лечение необходимо проводить также с двух сторон. Лимфотток в основном осуществляется в заглоточные и окологлоточные лимфоузлы, иногда в лимфоузлы уровней II—IV.
Лечение либо хирургическое, либо лучевое. После хирургической резекции опухоли обычно проводится лучевая или химиолучевая терапия. Поскольку рядом с задней стенкой глотки находится позвоночник, проведение лучевой терапии требует особой точности и тщательной подготовки. Лечение местастазов лимфоузлов включает и воздействие на заглоточные лимфоузлы, что требует проведения лучевой терапии либо в виде первичного лечения, либо в качестве дополнения после диссекции шеи.
При повреждениях стенки глотки обычно приходится иметь дело с далеко зашедшими случаями, поэтому уровень выживаемости невысок. В одном исследовании приводится менее чем 40% показатель пятилетней выживаемости в соответствии со стадией заболевания.
5. Осложнения лечения рака ротоглотки. К осложнениям лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака ротоглотки относят мукозит, ксеростомию, синусит, остеораднекроз, дисфагию, отек гортани, разрыв сонной артерии. Осложнения хирургического лечения зависят от конкретной локализации опухоли, но наиболее часто встречаются инфицирование операционной раны, нарушения смыкания челюстей, проблемы с глотанием и речью.
е) Ключевые моменты:
• Рак ротоглотки часто пересекает среднюю линию и часто метастазирует в шейные лимфоузлы. Поэтому при любом размере первичного очага необходимо воздействовать на лимфоузлы с обеих сторон шеи.
