Этапы и техника пластики перфорации перегородки носа
Для закрытия перфорации перегородки используется доступная слизистая полости носа, соответственно, чем больше перфорация, тем меньше объем доступной слизистой и тем меньше шанс на успешное устранение дефекта. При перфорации перегородки отсутствует как слизистая оболочка, так и хрящ, что ведет к коркообразованию и кровотечению из краев перфорации; обычно требуется иссечение 2-3 мм ткани по бокам от дефекта для обнажения здоровой ткани.
Перфорации размером 5 мм и меньше обычно могут быть закрыты из интраназального доступа, более крупные перфорации требуют открытого ринопластического доступа. Вне зависимости от размера перфорации, во время операции проводится отслойка слизистых лоскутов с двух сторон, перемещение или поворот лоскутов с наложением швов; между листками слизистой укладывается трансплантат из хряща или мягкой ткани (височная фасция или ацеллюлярная дерма), который служит основой для последующего заживления.
Для защиты слизистых лоскутов в полость носа устанавливаются силиконовые силинты на срок от двух до шести недель. При перфорациях размером меньше 5 мм сначала широко отслаивается слизистая, затем выполняются расслабляющие надрезы: с одной стороны выше перфорации и параллельно спинке носа; с другой стороны кзади от перфорации и перпендикулярно спинке носа. Затем края перфорации сшиваются: с первой стороны горизонтальным швом, со второй — вертикальным.
Расслабляющие швы заживают самостоятельно вторичным натяжением, т.к. на их уровне хрящ и слизистая противоположной стороны интактны. Данная техника успешна более чем в 85% случаев.
Объем операции существенно выше при перфорациях размерами от 5 мм до 25 мм. Широкие, расположенные кзади лоскуты слизистой оболочки отсепаровывают от перегородки, дна полости носа и латеральной стенки полости носа с обеих сторон. Выполняют расслабляющие разрезы вдоль латеральной стенки носа под нижними носовыми раковинами.
Затем лоскуты перемещают к перегородке и закрывают ими перфорацию. Оголенную кость передней носовой ости иногда приходится закрывать кожными трансплантатами. После перемещения лоскутов между ними устанавливается трансплантат, и лоскуты сшиваются непрерывным кетгутовым швом. Сплинты устанавливаются и подшиваются с обеих сторон перегородки, их следует держать около шести недель. Используя данную технику в 80% случаев возможно добиться закрытия перфорации размерами 25 мм и более.
Особую проблему представляют перфорации в каудальном отделе, где не всегда возможно развернуть лоскут для закрытия дефекта. В таких случаях может использоваться слизистый щечный лоскут, который отсепаровывается с переходной складки верхней губы, его ножка обычно располагается на средней линии. Лоскут проводится в полость носа через временную фистулу в переходной складке и используется для закрытия перфорации. Через две недели можно отсечь ножку лоскута и закрыть фистулу, но часто происходит спонтанная ампутация ножки и самостоятельное закрытие фистулы.
Наиболее частым неблагоприятным исходом операции является неполное закрытие перфорации. Как правило, чем больше размер перфорации, тем меньше шансов на успех. Небольшие перфорации закрываются в 85-90% случаев, в то время как большие и средние лишь около 75-80%. Следует помнить о сохранении каудального и, особенно, дорсального отделов перегородки, повреждение которых может привести к опущению кончика носа и развитию седловидной деформации. Кровотечение из оголенных поверхностей нижних носовых раковин редко бывает серьезным и почти всегда проходит самостоятельно.
Ключевые моменты:
• Заложенность носа — это чувство нехватки воздуха при носовом дыхании. Оно не обязательно соответствует данным осмотра.
• Затруднение носового дыхания усугубляется при турбулентном характере потока воздуха в полости носа.
• Даже небольшое уменьшение диаметра полости носа может вести к выраженному затруднению носового дыхания.
• При отсутствии противопоказаний перед хирургическим лечением всегда следует проводить медикаментозную терапию.
• Затруднение носового дыхания может вести к хроническому ротовому дыханию, храпу и сухости во рту, в то же время, оно не является причиной обструктивного апноэ во сне.
• Успешность операций по закрытию перфорации перегородки носа зависит от ее размеров. Небольшие перфорации закрываются в 85-90% случаев, в то время как большие и средние лишь в 75-80%.
• Классическая подслизистая резекция по Киллиану подразумевает максимальное удаление хряща перегородки носа с интактными полосками в каудальном и дорсальном отделах. Принципы септопластики основаны на максимальном сохранении четырехугольного хряща и использовании его способности изгибаться при нанесении надрезов.
