Гортань развивается из двух эмбриональных зачатков: надскладочное пространство - из щечно-глоточной почки, голосовые связки и подскладочное пространство - из трахеобронхиальной почки. Эта особенность имеет клиническое значение в постнатальном периоде. Нервы глоточных дуг являются ветвями блуждающих нервов.
В течение жизни гортань постепенно опускается от уровня С2, который она имеет при рождении, до уровня C4-6 (в зависимости от пола) у взрослых.
Каркас гортани образован щитовидным, перстневидным и черпаловидными гиалиновыми хрящами, надгортанником, который является фиброзным хрящом, а также фиброэластическими добавочными хрящами - рожковидными (санториниевы хрящи) и клиновидными (врисберговы хрящи), не играющими функциональной роли.
Обызвествление и оссификация щитовидного хряща начинается в период полового созревания. Оссификация перстневидного и черпаловидных хрящей происходит несколько позднее. У мужчин кальцификация хрящей гортани наступает раньше, чем у женщин. На рентгенограммах часто бывает трудно отличить обызвествленные хрящи от инородного тела костной плотности. Связывание хрящей в каркас и стабилизация мягких тканей гортани осуществляется внутренними и наружными связками и мембранами гортани.
Для клинических целей полость гортани делят на три отдела:
• надскладочное пространство;
• складочный отдел;
• подскладочное пространство.
Голосовые складки имеют хрящевую и мембранозную часть. Перепончатая часть включает голосовые мышцы, собственную пластинку слизистой оболочки и эпителий. Длина перепончатой части голосовой складки у новорожденных равна 0,3 см, у женщин - 1,0-1,4 см и у мужчин - 1,5-2,0 см. Голосовая щель представляет собой щелевидное пространство между свободными краями голосовых складок. Складочный отдел гортани схематически изображен на рисунке ниже и охарактеризован в таблице.
P.S. Рак гортани развивается исключительно из перепончатой части голосовой складки, в то время как интубационные и контактные гранулемы, связанные с интубацией трахеи и значительной нагрузкой на голосовые складки соответственно, образуются в основном в хрящевой части гортани.
Отделы и структуры гортани:
1 - черпалонадгортанная складка, образующая границу между гортанью и гортаноглоткой;
2 - грушевидный карман, относящийся к гортаноглотке; 3 - голосовая складка;
4 - передняя спайка; 5 - щитовидный хрящ;
6 - перстневидный хрящ; 7 - щитовидная железа;
8 - трахея.
Сверху гортань ограничена свободным краем надгортанника, черпалонадгортанной складкой и межчерпаловидной вырезкой, внизу - нижним краем перстневидного хряща, обозначающим границу между гортанью и трахеей.
Щитовидный хрящ образует сустав с перстневидным хрящом. В этом суставе возможны качательные и скользящие движения небольшой амплитуды. Мышцы, связки и мембраны, связывающие хрящи гортани, обеспечивают возможность движений между различными частями гортани, играющих важную роль для ее функции.
Наружные (гортанно-скелетные) связки и соединительнотканные мембраны фиксируют гортань к окружающим анатомическим образованиям. К наиболее важным мембранам относятся:
• щитоподъязычная мембрана: поддерживает прободающие ее верхнюю гортанную артерию и вену и внутреннюю ветвь верхнего гортанного нерва. Последняя обеспечивает чувствительную иннервацию отдела гортани, расположенного над голосовыми складками;
• перстнещитовидная мембрана: является местом, где воздушный поток проходит особенно близко от кожи; через перстнещитовидную мембрану выполняют ларинготомию;
• перстнетрахеальная мембрана соединяет перстневидный хрящ с трахеей.
Внутренние (собственные) связки и соединительнотканные мембраны, например эластический конус и щитонадгортанная связка, соединяют друг с другом хрящевые части гортани.
Внутренние мышцы и единственная наружная мышца, действуя как синергисты и антагонисты, обеспечивают функцию гортани и возможность ее контроля. Они открывают и закрывают голосовую щель и напрягают голосовые складки. Этим взаимодействием можно объяснить различное положение голосовых складок при параличе возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва.
P.S. Лишь одна мышца открывает голосовую щель - задняя перстнечерпаловидная. Мышцы, закрывающие голосовую щель, явно преобладают: соотношение силы этих двух групп мышц составляет 1:3. Из них лишь одна мышца является непарной - межчерпаловидная с ее косой и поперечной порциями, остальные мышцы парные.
а Разрез через перепончатую часть голосовой складки: увеличенное объемное изображение рисунка, приведенного на вставке внизу справа.
1 - многослойный плоский эпителий;
2а - поверхностный слой собственной пластинки слизистой оболочки; 2б - промежуточный слой собственной пластинки; 2в - глубокий слой собственной пластинки, который вместе с промежуточным слоем (2б и в) образует голосовую связку;
3 - голосовая связка, охватывающая голосовую мышцу; 3а - верхняя дугообразная линия; 36 - нижняя дугообразная линия;
4а - медиальная часть щиточерпаловидной мышцы, т.е. голосовой мышцы; 4б - Латеральная часть щиточерпаловидной мышцы;
5 - эпителий, выстилающий желудочек гортани (морганиев желудочек), состоит из цилиндрического ресничного эпителия и островков плоского эпителия;
6 - подскладочное пространство, выстланное цилиндрическим ресничным эпителием; 7 - слизистая железа.
б Увеличенное схематическое изображение собственной пластинки. Цифровые обозначения соответствуют таковым на рисунке а.
Направление тяги мышц гортани:
1 - перстнещитовидная мышца (передняя мышца - m. anticus); 2 - медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца);
3 - латеральная часть щиточерпаловидной мышцы; 4 - латеральная перстнечерпаловидная мышца (латеральная мышца);
5 - межчерпаловидная, или поперечная, мышца; 6 - задняя перстнечерпаловидная мышца (задняя мышца - m. posticus).
а) Иннервация гортани. Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.
Верхний гортанный нерв делится на чувствительную внутреннюю ветвь, которая иннервирует внутреннюю поверхность гортани включая складочный отдел, и двигательную наружную ветвь, иннервирующую наружную перстнещитовидную мышцу.
Возвратный гортанный нерв обеспечивает двигательную иннервацию остальных внутренних мышц на ипсилатеральной стороне и межчерпаловидную мышцу. Кроме того, этот нерв обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовой щели.
Левый возвратный гортанный нерв проходит под дугой аорты и, огибая ее, достигает гортани, располагаясь в борозде между трахеей и пищеводом. Правый возвратный гортанный нерв огибает подключичную артерию и направляется вверх между трахеей и пищеводом.
Оба возвратных гортанных нерва проникают в гортань на уровне нижнего рога щитовидного хряща. Хирургам важно знать анатомические взаимоотношения между этими нервами, нижней щитовидной артерией и щитовидной железой.
При выявлении клинической картины паралича возвратного гортанного нерва причину поражения его следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении. Причиной паралича возвратного гортанного нерва могут быть метастазы, злокачественная лимфома, злокачественный зоб, рак пищевода, туберкулез лимфатических узлов, аневризма аорты и сонной артерии, легочная гипертензия.
б) Кровоснабжение гортани. Голосовая щель делит гортань на две зоны кровоснабжения.
Кровоснабжение надскладочного пространства осуществляется верхней гортанной артерией, отходящей от наружной сонной артерии, в то время как подскладочное пространство снабжается кровью из нижней гортанной артерии, которая является ветвью щитошейного ствола, отходящего от подключичной артерии.
Отток венозной крови из верхней части гортани происходит по верхней щитовидной вене во внутреннюю яремную вену, из нижней - по нижней щитовидной вене в плечеголовную вену.
в) Отток лимфы от гортани. Знание путей оттока лимфы из гортани имеет очень важное значение.
В свободном крае голосовой складки лимфатических капилляров нет. Верхняя поверхность голосовой складки и желудочек гортани дренируются через несколько лимфатических сосудов, проходящих параллельно свободному краю голосовой складки.
С другой стороны, надскладочное пространство гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов. Плотная и отчасти многослойная сеть лимфатических капилляров имеется в желудочковой складке и стенке желудочков гортани. Лимфатические пути оттока надскладочного пространства сходятся в передней части черпалонадгортанной складки и, уменьшаясь в количестве, идут вместе с сосудисто-нервными пучками гортани.
В срединной области стенки гортани имеются подслизистые и преднадгортанные горизонтальные анастомозы, обусловливающие возможность двустороннего и перекрестного метастазирования рака.
Между свободным краем голосовых складок и верхним краем перстневидного хряща - краниальной границей подскладочного пространства - расположена нижняя поверхность голосовой складки. В ней имеются лимфатические капилляры. Задняя спайка имеет важное значение как место, в котором связываются лимфатические капилляры, дренирующие лимфу из различных участков гортани.
Капиллярная сеть подскладочного пространства не столь плотная, как надскладочного. Наличие паратрахеальных и претрахеальных лимфатических узлов обусловливает возможность двустороннего и контралатерального метастазирования. Важное клиническое значение имеет также отток лимфы в перитрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы.
Лимфатический барьер гортани, включающий надскладочные и подскладочные лимфатические узлы.
Первым эшелоном надскладочных лимфатических узлов являются непостоянный предгортанный лимфатический и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
Первым эшелоном подскладочных лимфатических узлов являются пре- и паратрахеальные и нижние глубокие яремные лимфатические узлы.
1 - лимфатический барьер гортани; 2 - внутренняя яремная вена.
г) Слизистая оболочка. Слизистая оболочка гортани приспособлена к особенностям расположения в месте пересечения ЖКТ и дыхательных путей. Гортанная поверхность надгортанника, складки преддверия, само преддверие гортани и голосовые складки выстланы многослойным частично ороговеваю-щим эпителием. В остальной части слизистой оболочки эпителий ресничный цилиндрический.
Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из трех слоев. Глубокий и промежуточный слои образуют голосовую связку; наружный слой, известный как пространство Райнке, представляет собой замкнутое щелевидное пространство под эпителием голосовой складки, в котором нет ни желез, ни лимфатических капилляров. Клиническое значение пространства Райнке состоит в том, что оно способствует развитию отека слизистой оболочки.
